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第十九章 抗心律失常药 Antiarrhythmic Drugs,心律失常（arrhythmias）即心动节律和频率异常。缓慢型 窦性心动过缓、传导阻滞 快速型 心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室性心动过速、心室颤动,第一节 心律失常的电生理学基础,一、正常心肌细胞电生理特性按照电生理特性，心肌细胞可分为两类：工作细胞 自律细胞,兴奋性（excitability）,自律性（automaticity）,传导性（conductivity）,正常心肌细胞膜电位,0相 Na+迅速内流，膜电位由-90mV升至+30mV。决定传导速度。1相 K+外流，膜电位降至0mV左右。2相 Ca2+内流，同时少量Na+内流、K+外流，膜电 位维持在0mV左右，又称平台期。3相 K+外流，膜电位下降至静息电位。4相 非自律细胞膜电位维持在静息水平，称静息期。自律细胞可发生自动除极。Na+及 Ca2+内流。,心室肌动作电位,mV,+20,0,-20,-40,-60,-80,-100,普肯耶纤维动作电位,mV,+50,0,-50,-100,窦房结动作用电位,0,-20,-40,-60,-80,0,膜反应性,4,膜内电位(mV),有效不应期（ERP）动作电位时程（APD）,二、心律失常发生的机制,（一）冲动形成障碍 1正常自律机制改变 2异常自律机制形成,（二）触发活动（triggered activity）,1.早后除极(early after-depolarization,EAD)2.迟后除极(delayed after-depolarization,DAD),早后除极与触发活动A 早后除极的膜电位变化B 早后除极引起第二个动作电位 C 早后除极引起一连串触发动作电位,迟后除极与触发活动A 迟后除极的膜电位变化(指示)B 迟后除极引起的触发活动（指示）,（三）冲动传导障碍-折返激动,1.单纯传导障碍 2.折返激动（reentrant excitation）,正常冲动传导,单向阻滞和折返,早后除极、迟后除极及折返激动的形成机制,(四)心律失常发生的分子机制,Q-T间期延长综合征（long QT syndrome，LQTS）是目前第一个被肯定由基因缺陷引起的心肌复极异常的疾病，表现为心电图Q-T间期延长并发生恶性心律失常性晕厥及猝死。现已鉴定出LQTS的3个突变基因：第3号染色体上的SCN5A基因，编码心肌钠通道；第7号染色体上的HERG基因，编码Ikr通道；第11号染色体上的KVLQT1基因，编码Iks通道。由于以上基因突变造成通道功能异常，心肌复极化减慢导致Q-T间期延长。,第二节,抗心律失常药物基本电生理 作用及分类,一、抗心律失常药的基本 电生理作用,降低自律性减少后除极及触发活动 改变膜反应性，影响传导性，终止或取消折返激动改变不应期和动作电位时程,二、抗心律失常药物的分类,类 钠通道阻滞药 a类 b类 c类类 受体阻断药类 延长动作电位时程药类 钙通道阻滞药,第三节 临床常用抗心律失常药,一、类 钠通道阻滞药,（一）a类药 适度阻滞Na+通道，抑制心肌细胞膜K+、Ca2+通透性。,奎尼丁（quinidine）,【体内过程】生物利用度为70%80%血浆蛋白结合率约80%消除t1/2为57h 主要经过肝脏P450氧化代谢，其羟化代谢物三羟奎尼丁仍有药理活性。其代谢物及原形经肾排泄。,药理作用,奎尼丁与心肌细胞膜钠通道蛋白结合并阻滞Na+内流。抑制心肌细胞膜K+、Ca2+通透性。该药还具有阻断M受体和阻断外周血管受体作用。,Quinidine 对心室肌细胞APD和ERP的影响,1.降低自律性,2.减慢传导,3.延长不应期,【临床应用】,广谱抗心律失常药 房颤 房扑 室上性和室性心动过速 频发室上性和室性期前收缩,【不良反应】,胃肠道反应“金鸡纳反应”房室及室内传导阻滞 室性心动过速或室颤 奎尼丁晕厥 低血压,心率减慢（60次/分）,收缩压下降（90mmHg）,Q-T间期延长（30%）,停药指征,【药物相互作用】,使双香豆素、华法林抗凝血作用增强 肝药酶诱导剂苯巴比妥能加速奎尼丁在肝中的代谢 西咪替丁、钙通道阻滞药减慢奎尼丁在肝脏的代谢 奎尼丁降低地高辛肾清除率,普鲁卡因胺（procainamide）,用于室性心动过速，作用快，静脉注射或滴注用于抢救危急病例。可引起低血压。长期应用，少数患者出现红斑狼疮综合征。,(二)b类药,轻度阻Na+内流，减慢传导，降低自律性,缩短APD，相对延长ERP,利多卡因（lidocaine）,【药理作用与机制】对激活和失活状态的钠通道都有阻滞作用，当通道恢复至静息状态时，阻滞作用迅速解除。心房肌细胞动作电位时程短，钠通道处于失活状态的时间短，因此利多卡因对房性心律失常的疗效差。对除极化组织的钠通道（处于失活状态）阻滞作用强，因此对于缺血或强心苷中毒所致的除极化型心律失常有较强抑制作用。能减小动作电位4相去极化斜率，降低自律性。,【体内过程】,肝脏首过消除70%宜静脉滴注给药 血浆蛋白结合率为70%表观分布容积为1 L/kg 消除t1/2为2h,【临床应用】,利多卡因首选用于室性心律失常，如急性心肌梗死或强心苷中毒所致室性心动过速或室颤。亦可用于心肌梗死急性期，以预防心室纤颤的发生。,【不良反应与注意事项】,中枢神经系统 头昏、嗜睡或激动不安、感觉异常。心血管系统 心率减慢、房室传导阻滞和低血压。禁忌：、度房室传导阻滞 西咪替丁和普萘洛尔可增加利多卡因的血药浓度。,主要用于治疗室性心律失常，特别对强心苷中毒引起的室性心律失常有效。,苯妥英钠（phenytoin sodium）,(三)c类药,明显阻滞Na+通道，减慢传导,普罗帕酮（propafenone）,【体内过程】肝脏首过消除血浆蛋白结合率95%97%,【药理作用与机制】,普罗帕酮通过明显抑制Na+内流而发挥作用。1.抑制0期及舒张期Na+内流作用强于奎尼丁，减慢心房、心室和浦肯野纤维传导。2.降低普肯耶纤维自律性。3.延长APD和ERP，但对复极过程影响弱于奎尼丁。4.大剂量还有轻度的受体阻断作用和钙通道阻滞作用。,【临床应用】,室上性和室性期前收缩室上性和室性心动过速伴发心动过速和心房颤动的预激综合征限于治疗危及生命的心律失常,【不良反应】,房室传导阻滞，充血性心衰，直立性低血压，心律失常。肝肾功能不全时应减量。心电图QRS延长超过20%以上或Q-T间期明显延长者，宜减量或停药。,二、类 肾上腺素受体阻断药,肾上腺素受体阻断药（-Adrenegic Receptor Antagonists）能阻断肾上腺素能神经对心肌的受体效应，同时具有阻滞钠通道和缩短复极过程的作用。表现为减慢4相舒张期除极速率而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传导。,普萘洛尔（propranolol）,醋丁洛尔（acebutolol）,阿替洛尔（atenolo）,美托洛尔（metoprolo）,常用药物,艾司洛尔（esmolol）,普萘洛尔（propranolol）,【药理作用与机制】抗心律失常作用机制：竞争性阻断受体，能有效抑制肾上腺素能受体激活所介导的心脏生理反应（如心率加快、心肌收缩力增强，房室传导速度加快等）。抑制Na+内流，具有膜稳定作用。普萘洛尔主要用于室上性心律失常。,1受体阻断药 美托洛尔（metoprolol）,作用特点：选择性阻断 1 受体，抑制窦房结、房室结的自律性和传导性。对儿茶酚胺升高引起的室上性心律失常效果最好，对急性心肌梗死患者，可明显减少室性心动过速及室颤的发生，从而减低病死率。,胺碘酮（amiodarone）,【体内过程】消除t1/2长达数周 血浆蛋白结合率达95%,【药理作用与机制】,1.胺碘酮对多种心肌细胞膜K+通道有抑制作用，明显延长APD和ERP。2.对Na+通道及Ca2+通道亦有抑制作用，降低窦房结和普肯耶纤维的自律性、传导性。3.胺碘酮尚有非竞争性拮抗、肾上腺素能受体作用和扩张血管平滑肌作用，扩张冠状动脉，增加冠脉流量，减少心肌耗氧量。,【临床应用】,治疗心房扑动、心房纤颤和室上性心动过速效果好，合并有预激综合征者效果更佳。适用于对传统药物治疗无效的室上性心律失常。对室性心动过速、室性期前收缩亦有效。,【不良反应】,常见心血管反应如窦性心动过缓、房室传导阻滞及Q-T间期延长，偶见尖端扭转型室性心动过速。有房室传导阻滞及Q-T间期延长者禁用。本药长期应用可见角膜褐色微粒沉着，不影响视力，停药后微粒可逐渐消失。少数患者发生甲状腺功能亢进或减退。个别患者出现间质性肺炎或肺纤维化。长期应用必需监测肺功能、进行肺部X光检查和定期监测血清T3、T4。,四、类 钙通道阻滞药,钙通道阻滞药(Calcium Channel Blockers)通过阻滞L-型钙通道，使钙电流减小。该类药物降低窦房结、房室结细胞的自律性，减慢房室结传导速度，延长房室结细胞膜钙通道复活时间，延长其不应期。,维拉帕米（verapamil）,【体内过程】由于首过消除强，生物利用度仅10%30%，血浆蛋白结合率为90%。静脉注射后510min起效，可持续6h。在肝脏代谢，其代谢物去甲维拉帕米仍有活性。消除t1/2为410h，肝功不良，t1/2可延长至16h。,【药理作用与机制】,维拉帕米阻滞慢Ca2+通道，抑制Ca2+内流 1.降低自律性 窦房结的自律性 心肌组织异常自律性 减少或取消后除极所引发的触发活动,2.减慢传导性 减慢0期上升最大速度而减慢窦房结、房室结传导性。此作用除可终止房室结的折返激动外，尚能防止心房扑动、心房纤颤引起的心室率加快。3.不应期 抑制窦房结、房室结钙通道开放，而使有效不应期延长。,治疗室上性和房室结折返激动引起的心律失常效果好，阵发性室上性心动过速的首选药。,【临床应用】,【不良反应】,静脉给药可引起血压降低、暂时窦性停搏。或度房室传导阻滞、心功能不全、心源性休克病人禁用。该药可提高地高辛的血药浓度。与受体阻断剂或奎尼丁合用，可增加心脏毒性。,大纲要求,掌握抗心律失常药的分类及代表药掌握抗心律失常药的基本作用机制掌握常用抗心律失常药（钠通道阻断药、-肾上腺素受体拮抗药、延长动作电位时程药、钙通道阻断药等）的药理作用及临床应用掌握常用抗心律失常药的主要不良反应及药物相互作用,A型题,1.强心苷中毒所致的室性早搏首选治疗药物是A奎尼丁B苯妥英钠C胺碘酮D普萘洛尔E普罗帕酮,2.急性心肌梗死所致室性心动过速首选治疗药物是A奎尼丁B胺碘酮C利多卡因D普罗帕酮E普萘洛尔,答案,答案,3.折返所致室上性心动过速首选药物是A胺碘酮B奎尼丁C利多卡因D维拉帕米E普萘洛尔,4.情绪紧张所致窦性心动过速首选治疗药物是A普萘洛尔B利多卡因C阿托品D胺碘酮E奎尼丁,答案,答案,5.仅用于室性心动过速的是A利多卡因B地尔硫卓C奎尼丁D胺碘酮E普罗帕酮,6.引起金鸡纳反应的抗心律失常药物是A胺碘酮B阿托品C利多卡因D奎尼丁E氟卡尼,答案,答案,7.适度延长动作电位时程的钠通道阻断药是A普罗帕酮B利多卡因C奎尼丁D苯妥英钠E胺碘酮,8.可用于房颤转律后防治复发的抗心律失常药物是A维拉帕米B奎尼丁C利多卡因D胺碘酮E苯妥英钠,答案,答案,9.奎尼丁最常见的副作用是A腹泻B尖端扭转型室速C房室传导阻滞D头痛、头晕E血压下降,10.主要用于室性心律失常并有局部麻醉作用的抗心律失常药是A维拉帕米B胺碘酮C普萘洛尔D索他洛尔E利多卡因,答案,答案,11.利多卡因作用明显的心肌组织是A心房肌B心室肌C除极化心肌组织D普肯耶纤维E房室结,12.利多卡因一般不用于治疗A心房纤颤B室性早搏C室性心动过速D强心苷中毒所致心律失常E心室纤颤,答案,答案,13.利多卡因中毒的早期信号是A心率减慢B房室传导阻滞C低血压D眼球震颤E头昏,14.苯妥英钠首选治疗A心梗所致室性心动过速B强心苷中毒所致室性早搏C心室纤颤D阵发性室上速E心动过缓,答案,答案,15.普罗帕酮对钠通道的阻断作用特点是A仅对开放状态有效B仅对失活状态有效C对开放和失活态均有效D轻度阻断E中度阻断,16.突然停药有明显反跳症状的抗心律失常药物是A利多卡因B胺碘酮C普萘洛尔D维拉帕米E奎尼丁,答案,答案,17.心梗时既可减少心律失常发生又能缩小心肌梗死面积的抗心律失常药物是A利多卡因B胺碘酮C地尔硫D普萘洛尔E苯妥英钠,18.长期应用可引起角膜褐色微粒沉着的抗心律失常药物是A利多卡因B胺碘酮C氟卡尼D奎尼丁E苯妥英钠,答案,答案,19.多非利特主要抑制的通道是A钙通道B钠通道C氯通道D快速延迟整流钾通道E瞬时外向钾通道,20.奎尼丁治疗房颤时联用强心苷的目的是A抑制房室传导，减慢心室率B提高奎尼丁的血药浓度C抑制奎尼丁引起的动作电位时程延长D增强奎尼丁的钠通道阻断作用E增加奎尼丁的生物利用度,答案,答案,21.腺苷的主要作用机制是A阻断钠通道B阻断乙酰胆碱敏感性钾通道C阻断钙通道D降低交感神经兴奋性E兴奋迷走神经,22.用于治疗心室纤颤的抗心律失常药物是A毒毛花苷KB奎尼丁C利多卡因D维拉帕米E普萘洛尔,答案,答案,B型题,A奎尼丁B利多卡因C胺碘酮D维拉帕米E普萘洛尔,23.可用于预防房颤复发的药物是24.治疗心梗后心绞痛伴发室性心律失常宜选用25.阵发性室上性心动过速首选治疗药物是26.甲亢所致的窦性心动过缓首选治疗药物是27.可引起角膜褐色颗粒沉着的抗心律失常药物是,答案,答案,A金鸡纳反应B尖端扭转型室速C明显致畸作用D肺纤维化E便秘,28.苯妥英钠可引起29.奎尼丁长时间用药可引起30.抑制Ikr过度可引起31.维拉帕米易引起32.长期应用胺碘酮可引起个别患者出现,答案,答案,X型题,33.属于类的抗心律失常药是A硝苯地平B氟卡尼C奎尼丁D利多卡因E苯妥英钠,34.可用于治疗窦性心动过速的药物是A胺碘酮B维拉帕米C地尔硫D普萘洛尔E利多卡因,答案,答案,35.胺碘酮能治疗的心律失常包括A心房扑动B心房颤动C室性心动过速D室上性心动过速E房室传导阻滞,36.胺碘酮可引起的不良反应包括A低血压B房室传导阻滞C窦性心动过缓D角膜褐色微粒沉着E间质性肺炎,答案,答案,37.胺碘酮能抑制的心肌离子通道包括A钠通道B钙通道C延迟整流钾通道D瞬时外向钾通道E内向整流钾通道,38.属于类的抗心律失常药是A胺碘酮B氟卡尼C索他洛尔D多非利特E腺苷,答案,答案,39.维拉帕米有效的心律失常是A室性早搏B窦性心动过速C心室扑动D房室结折返性心律失常E房室传导阻滞,40.普萘洛尔主要治疗的心律失常是A室上性心律失常B甲亢所致窦性心动过速C心室颤动D心梗所致心律失常E情绪变动所致室性心动过速,答案,答案,简答题,1.简述抗心律失常药的分类并各举一例代表药。2.简述类抗心律失常药物亚类的分类依据。3.简述奎尼丁对心肌细胞离子通道的作用。4.简述奎尼丁对心脏动作电位时程和不应期的作用。5.简述奎尼丁的临床应用和主要不良反应。6.简述利多卡因治疗室性快速型心律失常的药理基础。7.利多卡因为何不宜用于房性心律失常治疗？8.奎尼丁和利多卡因对有效不应期的影响有何不同？9.简述苯妥英钠治疗强心苷中毒所致室性心律失常的药理学基础。10.简述肾上腺素受体拮抗药治疗心律失常的药理学基础。11.简述胺碘酮的药理作用和临床应用。12.维拉帕米对心肌电活动有何影响？治疗哪些心律失常疗效好？,选择题答案：,6D,11C,12A,13D,14B,15C,7C,8B,9A,10E,16C,21B,22C,23A,24B,25C,17D,18B,19D,20A,26EC,27C,28C,29A,30B,31E,32D,33BCDE,34ABCD,35ABCD,36ABCDE,37ABCDE,38ACD,39BD,40ABDE,1B,2C,3D,4A,5A,1 类钠通道阻断药：a类如奎尼丁 b类如利多卡因；c类如普罗帕酮 类受体拮抗药如普萘洛尔 类延长动作电位时程药如胺碘酮 类钙通道阻断药如维拉帕米,2类是钠通道阻断药。该类药物不同品种对钠通道的阻断强度不同（阻断强度用复活时间常数表示，该常数越大阻断作用越强）。根据复活时间常数的大小，可将该类药物分为三个亚类：a类，复活时间常数为110s，适度阻断钠通道，降低动作电位0相上升速率，减慢传导，延长动作电位时程，如奎尼丁；b类，复活时间常数10s，明显阻断钠通道，显著降低动作电位0相上升速率和幅度，明显减慢传导，如普罗帕酮。,3奎尼丁适度阻断钠通道，同时可阻断心肌细胞的其他多种通道。低浓度时即可阻断INa、Ikr，较高浓度可阻断Iks、IK 1.Ito及Ica,L。,4奎尼丁阻断激活状态钠通道，可显著抑制异位起搏活动和除极化组织的传导性、兴奋性，并延长除极组织的不应期，其延长动作电位时程作用也使大部分心肌组织的不应期延长。此外奎尼丁能阻断多种钾通道，延长心房、心室和普肯耶细胞的动作电位时程。,5广谱抗心律失常药，适用于心房纤颤、心房扑动、室上性和室性心动过速的转复和预防以及频发室上性和室性期前收缩的治疗。腹泻是该药最常见的副作用，此外还可引起“金鸡纳反应”。其心脏毒性较重，可致房室及室内传导阻滞、Q-T间期延长和尖端扭转型心动过速。该药还具有受体拮抗作用，使血压下降、心肌收缩力减弱；抗胆碱作用，导致窦性节律增加、房室传导加快。,6利多卡因对激活和失活态的钠通道都有阻断作用，缩短或不影响普肯耶纤维和心室肌的动作电位时程。对除极化组织作用强，对于缺血或强心苷中毒所致的除极化型心律失常抑制作用较强。能减小动作电位4相去极斜率，提高兴奋阈值，降低自律性。,7心房细胞动作电位时程较短，钠通道处于失活状态时间短，利多卡因阻断作用弱，因此对房性心律失常疗效差。,8奎尼丁延长动作电位时程和有效不应期，有效不应期延长更为显著。利多卡因缩短动作电位时程和有效不应期，但动作电位的缩短比例大于有效不应期的缩短比例，属于相对延长有效不应期。,9苯妥英钠抑制失活状态钠通道，降低部分除极的浦肯野纤维的4相自动除极速率，主要降低心室的自律性。同时与强心苷竞争钠钾-ATP酶，抑制强心苷中毒所致的迟后除极。该药首选治疗强心苷中毒所致的室性心律失常。,10肾上腺素受体拮抗药通过减慢心率、减少细胞内钙超载、抑制后除极诱发的自律性增高等作用来治疗心律失常。,11胺碘酮抑制心肌INa、ICa(L)、Ik、Ik1.Ito等，降低窦房结、普肯耶纤维的自律性和传导性，明显延长动作电位时程和有效不应期，延长Q-T间期和QRS波。还有非竞争性拮抗、肾上腺素能受体作用和扩张血管平滑肌作用，能扩张冠状动脉，增加冠脉流量，减少心肌耗氧量。属于广谱抗心律失常药，对心房扑动、心房颤动、室上性心动过速和室性心动过速有效。,12维拉帕米抑制L-型钙通道，对心肌电活动影响主要有：降低窦房结自律性，降低缺血时心房、心室和普肯耶纤维的异常自律性，减少或取消后除极所引发的触发活动；减慢房室结传导性，可终止房室结折返，防止心房扑动、心房颤动引起的心室率加快；延长窦房结、房室结的有效不应期。该药治疗室上性和房室结折返引起的心律失常效果好，是阵发性室上性心动过速首选药。,编者：龚冬梅（哈尔滨医科大学）,谢谢！,