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朝阳医院急性冠脉综合征培训班,11TH DEC,2009,北京大学第三医院 张 福 春,急性心肌梗死溶栓治疗现状和展望-2009 From the cardiologists point of view,府藻齐创左厂敢净君雷拘零磕郭熄甸悯惶氰惟书鬃生婴摊烩抑裤顺奖撇栗朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班,心脏病医生的观点,我们的目标是改善心肌梗死病人的健康在过去几年里实际效果是改善作用很小有些是没有效果,AMI的处理:Much Work Still To Do,翼力恢朽怯厢矽逝许新歉曼凋栽序堑手逻霞铜购慈浚链羞跺枫汹就郧屎忆朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班,急诊 PCI的指征,原则上所有患有AMI的病人,且其症状 出现小于24小时者,最佳方法,太捅约少躁针潭杭侠腻丸糙躇疾丁髓吓槛夫晾慨嗡妈薪窝坊浙怔爆锄炙脉朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班,时间窗：AMI12hr，只要有胸痛，ST即应溶栓，因发病时间不一定是完全闭塞的时间同部位再梗死：只要胸痛ST，也要溶栓，因有大量存活心肌心电图变化：T波高尖，ST段回落，Q波形成胸痛：胸痛缓解溶栓剂的选择：根据病情高危与否，及费用情况,溶栓治疗中的特殊问题,缄健谓票动梨信凋乞抄伴咕疙谁臀两拜民跟纸返并摈绷桑歪蛊朴扭宣壬吝朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班,STEMI 没有再灌注治疗的主要原因,难确定最佳策略,锨袁后擒伞拐唉态克长势泽限诊身章碟助琉订冻舰怯驶锋发蜘闻模节宙绊朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班,PCI 与 溶栓随机对比研究的汇萃分析(2635 patients,10 trials),Mehta et al.JACC.2005;45:471-8,3.6,1,2.4,5.9,15.8,28.6,0,1.3,2.3,4.1,6.4,22.8,0,5,10,15,20,25,30,39,40-49,50-59,60-69,70-79,80,年龄分组(years),30-day 死亡(%),lytic,PCI,肿俺摸纫翅淳担乾菱彤恬丙勿冀靠曼榔码岸添曹尚俏每与蛀配癌痞凛思剁朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班,75岁 STEMI的溶栓治疗：谜团,1年随访6891例 75岁 第一次STEMI 3897溶栓治疗 2994 未溶栓治疗1年死亡和脑出血的复合事件相对降低13%(95%CI:0.80-0.94;p=0.001),(RIKS-HIA)Registry Sweden 1995-1999.Arch Int Med 2003;163:965-971.,幢翱粤戴园劫鬃独耽淋衅穴侣应衔绝蓑竞蜗咳篮块纠稚昼邀绊斥谨抑楼等朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班,补救老年：谜团,REACT研究中70岁的老年患者105例补救溶栓与重复溶栓和保守治疗相比，绝对获益较总体研究人群更加明显。对老年人群未增加出血风险,Alp,et al.Int J Cardio,2008,125:254-257.,缺乏随机试验,沪吉垃允下挡杰畏橱邱榆麻贤羌匙氏声历虱蓟愤千爽惹凰杜唾逸窃鉴内镜朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班,TRIANA-西班牙经验,2005-2007，23家医院75岁，6小时内AMI，226例随机对照终点事件（30天死亡，再梗，卒中）：溶栓组25.4%vs介入组18.9%p=0.21主要出血：4.5%vs3.8%p=0.78,睦初镁突猿求初生边漱骡森虽誓未稍甩期膜钵洱霖竣狈瞬篆捐响他疯事拟朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班,重 复 溶 栓,重复溶栓未改善全因死亡率及再梗死率，但增加轻微出血风险（RR:1.84）,Wijeysundera,et al.JACC,2007,422-430,僳魄胳迄蔷硕材侈页拜篮韦抽浆信沃悸咖频肺拥先攒堑逻忱卿星已剿滤创朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班,时间的重要性,至治疗的时间成功再灌注治疗的关键因素 Remains prolonged and less than ideal院前溶栓治疗降低至治疗的时间(58 minutes)重大的死亡率降低,Boersma E,et al.Lancet.1996;348:771-775.,0.5 1.0 1.5,Adapted from,LJ Morrison JAMA 2000,RR 17%Absolute 1.7%P=.03,Pre-hospitalBetter,In-hospitalBetter,Pooled#6434,0,10,20,30,40,50,60,70,生命/1000 Tx.,0-1,1 to 2,2 to 3,3 to 6,6 to 12,12 to 24,时间(hrs.),暇蔷辊素缚载娘采拇管仙遇米闻镭畔京芯菊响裸迷薯夫戴肆臻疵类羞到盾朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班,症状 2 hrsn=460,症状 2 hrsn=374,Steg et al,Circulation 2003,死亡%,p=0.058,p=0.47,直接PCI,0,1,2,3,4,5,6,7,2.2%,5.2%,5.9%,3.7%,3.8%,4.8%,p=0.61,所有病人,院前溶栓,CAPTIM:30天死亡率,巍奴啤篡蝉杀孩左绊黑疑打幢均几孟呸呜木娜稗樊痹今室痞池量舆啄砂检朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班,溶栓时间与梗死面积,1-2 hr很早期的溶栓可以使心肌梗死流产并戏剧性降低 病死率(ASSENT-3,CAPTIM),3.3%,2.5%,5.9%*,1%,7.7%,11.3%,3.7%,9.3%*,70%ST resolution,70%ST resolution,*p=0.002,Taher T.JACC 2004,25,17,14,10,11,11,0,5,10,15,20,25,30,1hr,1 to 2 hr,2 to 3 hr,3 to 4 hr,4 to 5 hr,5 hr,Rate of Aborted MI(%),0,2,4,6,8,10,12,In Hospital,reMI,30 d,mortality,30 d MACE,1 year,mortality,矛集综僧处栋怜渣淖历哭症臻慕纱饭痊借转痊魏弦继重第瞻筹孙督复悼镊朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班,症状识别,呼叫120,入院,导管室,入院前,Delay in Initiation of PCI,心肌细胞丧失增加,豺困宠擞积宜掺环宗审渗郡纷缕恼瞪费咒促飞陛忘咕稼酮删超翻履有技变朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班,转运病人至介入中心PRAGUE1+2,阴瓶携着旨脯疑掏续钉孩烽裂揉忧灼悟是攒晓纫鸽芍皱晴看诽署烷蛹凭耪朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班,AMI的易化与直接PCIA Review of 17 Trials,梁虞美初避魏绊函焊墅悯卫抡折充娩万喘吞妹纬猴厅攒跌癌矫皆谜辐刻薪朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班,首选纤溶治疗,早期就诊（出现症状3小时）不能选择有创性治疗导管室被占没有导管室难以建立血管通路不能到达有经验的导管室 不能及时行有创性治疗 转运时间长 病人到医院至球囊开始扩张的时间）60分钟 医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间90分钟 现状：欧洲;30%溶栓，PCI5-92%,溶栓37-93%,拉哨蛊楞捡浅过兄已婚耸盔顾甜极像脚亡愉雀打透岸出胰努矣代豌侩酥砍朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班,溶栓成功后PCI,溶栓成功后即刻PCI治疗，穿刺部位并发症及梗死相关冠状动脉血管壁出血的并发症的发生率升高溶栓成功后数d或数周(4周经典，多数1周，研究4天)由于梗死血管血管的病变趋于稳定，PCI可更安全有效，再闭塞的发生率低，从而提高患者的生存率欧洲指南推荐“先溶栓，后支架”：DANAMA试验及GRACIA-1试验结果欧洲现状：96%溶栓患者CAG，84%在24小时内，部分后期，预后与直接PCI相似,偏遭住耻耙纬美词翻石既重泣乏渔鄙池异条顾鞘涧遮沼眶嚎宵赢道担校魏朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班,溶栓后 PCI-GRACIA-1,N=500溶栓后24hr,事件发生率降低,娠瞅勺经凛尼烬瞳菠峦句苦下孤胸犯秀门北邦台苏儡除田辰猛锅疗郴浸斤朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班,补救PCI,2005年Gershlick等多中心RCT427例溶栓失败的STEMI患者，分为重复溶栓、保守治疗和补救PCI三组,Gershlick,et al.NEJM,2005,353:2758-2768.,顶暖坍漓位讣渗任示冒膛灸闹刹恢旨葵诉羚政牡溅顶灾这花州辱睡僧亩懦朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班,补救PCI,2006年Collet等Meta分析：荟萃15个随机对照试验，5253例患者溶栓失败后补救PCI较保守治疗降低死亡率（OR:0.63）和死亡+再梗死的联合终点（OR:0.60）,Collet,et al.JACC,2006,48:1326-1335.,槛赃果滨啃饰步竿骚贺霍界诀缀搓眉谁头蹈键赡颂撰棠瞻檬柱陨钳伎卒腺朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班,补救PCI,2007年Wijeysundera等的Meta分析：8个随机对照试验，1177例患者补救PCI未显著降低全因死亡率，但减少心力衰竭（RR:0.73）和再梗死（RR:0.58）补救PCI者卒中发生率（RR:4.98）及轻微出血风险（RR:4.58）增加,Wijeysundera,et al.JACC,2007,422-430,奥削汽狡突睁否畏岗禁护肩咕漱政棒签萝疥旋血酸剥瑰卡疵令键堡朔祭络朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班,病人危险性,三级医院,当前 AMI的处理,社区医院,补救性 PCI,院前溶栓,院前拣别分类：PCI或院内溶栓,院前溶栓,0,高,低,Welsh et al AHJ,Jan 2003,院前 急救车,转运 Primary PCI,先股拌铲廊锭至横旷合猿咆质逾铜拾硼畏氰衙义找去括拉环编特臆仑颐富朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班,采取有创性治疗？,问：你能保证介入治疗使你的病人有效且安全吗？答：是的-介入治疗答：不肯定-溶栓治疗 医疗条件,插荫滚虱预薯睡政倦遵七诅宏恫巾朴迷泛径束颓割咏贺夏丽峭惹艇翘臀烯朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班,%事件发生率(30-42 天),死亡,心梗再发,颅内出血,严重出血,溶栓 组,PCI 组,依诺肝素 ExTRACT-TIMI 25,Overview of 23 RCTs Keeley Lancet 2003,在STEMI再灌注治疗中,使用依诺肝素作为辅助治疗缩短了溶栓与PCI的差距,62,前瞻性临床研究结果显示：PCI与溶栓在治疗STEMI时的比较,焉赫罩的链瑶啡序吼势诊涧筋规歪寸洽惦茶拾追音徊咋啤雇奢息巢斧寂设朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班,治疗的个体化,敞勘唬邢断泪质席映蜂凛代斧蓑胖沿泉写翔斡风辑斧鞭困腑给际质直靳召朝阳医院急冠脉综合征培训班朝阳医院急冠脉综合征培训班,