PDCA分析案例模板.docx

护理部应用PDCA降低给药错误发生率一、立项背景“查对制度”是保证医疗安全，防止差错事故的一项核心制度。为了提高医疗技术工作 质量，确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，所以工作人员必须严格执行本岗位查对 制度并落实，在三级甲等医院评审标准中更是一项核心条款。2016年第二季度我院各临床科室共计发生护理安全（不良）事件203例，给药类不良 事件53例，占比26%，用药错误发生率高说明我院在核心制度的落实和监管存在问题，护 理安全存在风险，应引起高度的重视。如何提高查对制度的落实？如何降低给药错误的发生 率？围绕这些问题，护理部启动“降低给药错误发生率”的质量改进项目。二、计划阶段（一）现状调查1. 我院2016年第二季度全院各临床科室共上报给药类不良事件53例，其中遗漏差错 10例，占18.9%；身份识别错误9例，占17.0%；液体渗漏9例，占17.0%；配制差错7例， 占15.1%；未遵医嘱用药6例，占11.3%；给药剂量差错4例，占7.5%；给药速率差错2例， 占3.8%；处方差错2例，占3.8%；给药途径差错2例，占3.8%；抄写差错1例，占1.9%。 具体分析见下图：指 标 名称2016年4月2016年5月2016年6月2016年第二季度给药错误例数住院 总床 日数给药 错误 发生 率（%）给药错误例数住院 总床 日数给药 错误 发生 率（%）给药错误例住院 总床 日数给药错误发生 率（%）给药错误例住院总床日数给 药 错 误 发生 率（% ）给 药 错 误 发 生 率18565630.31816527540.30319501600.378531594770.332给药错误时间分布25 给药错误科室分布科室给药错误例数普外科5呼吸科5儿科门诊4肾病内科3消化科B2皮肤科2神经内科A2妇科2产科B2心内科C2疼痛科2肿瘤科血液A2肿瘤科血液B2神经内科C1神经内科B1神经内科NCU1神经外科1产科A1心内科A1心内科B1心胸外科1ICU1手术室1儿科A1儿科B1儿科ICU1消化科A1内分泌科1眼科1综合内科1胃镜室1结论：由上图可以看出，给药错误发生的时间大多是在白天治疗集中时或中夜间护理人 员较少时；给药错误发生率高的科室为普通外科、呼吸科、儿科门诊。2. 根据各科给药错误发生的时间、科室进行分析，查找导致发生给药错误的环节。具 体见下图：12108642配制差错液体渗漏身份识别错误遗漏差错抄写差错途径差错处方差错速率差错剂量差错未遵医嘱用药错误类型3. 根据查检表，绘制出柏拉图，找出主要问题，见下图:图表标题例数-1累计百分比100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%4.针对主要问题进行原因分析，见下图机信息系统支撑不到-无 PDA识别系统药物识别不醒目佩戴腕带依_从性差-病人多，工作量大外界干扰环人督导不到位护士制度流程士长知识缺乏执行不规范 / Z风险意识不强 惯性思维医生医护沟通不到位5.要因确定f法料总结：由此图可以看出：制度流程执行不到位，培训带教未落实、信息系统不完善为主要 因素。（二）目标值设定给药错误发生率下降至0.2%（三）计划1. 制度 全院统一规范住院患者与门诊患者身份识别的两种方式和方法。 制定识别患者身份查检表。 全院统一规范各病区药品标签。2. 培训 各科室加强培训与考核，提高医护人员对患者身份识别重要性的认识，使其掌握患者身份 识别的正确方法。 护理部组织对全院护士进行核心制度及法律法规的培训，强化安全意思。3. 质量管理 护理部组织各片区召开不良事件分析讨论会，加强对重点科室的督导，要求高发科室：普 外科、呼吸科、儿科门诊在科内进行给药错误不良事件的持续改进。 加强重点环节、重点科室的督导。 护理部每月抽查整改情况并作分析。三、实施阶段1. 进行全院护士进行法律、法规及核心制度的培训，提高安全意识。2. 制度查检表对，全院各病区进行识别患者身份落实情况的专项督导。图片3. 全院统一规范各病区药品标签，对药品实施基数管理，确保制度的落实。图片4. 依托信息化，优化给药流程。口服药人工配药）智能化摆药机配药5. 依托信息化，优化环节控制。在HIS系统对未核处理的医嘱进行提醒，避免遗漏。图片6. 加强对重点科室的督导，护理部组织各片区召开护理不良事件讨论会，提高护士长的关注 度；要求普外科、呼吸科、儿科门诊完成给要错误的案例。四、效果检查及成效分析指2016年7月2016年8月2016年9月2016年第三季度标 名 称给药错误例数住院总床日数给药 错误 发生 率（%）给药错误例数住院总床日数给药 错误 发生 率（%）给药错误例住院总床日数给药 错误 发生 率（%）给药错误例住院总床日数给药 错误 发生 率（%）发生率18849360.32710515600.19312516450.232401881410.2131.我院2016年第三季度全院各临床科室共上报给药类不良事件40例，具体分布科室及给 药错误发生率见下图：给药错误发生率指 标 名称2016年7月2016年8月2016年9月2016年第三季度给药错误例数住院总床日数给药 错误 发生 率（%）给药错误例数住院总床日数给药 错误 发生 率（%）给药错误例住院总床日数给药 错误 发生 率（%）给药错误例住院总床日数给药 错误 发生 率（%）发生率18849360.32710515600.19312516450.232401881410.213给药错误科室分布科室给药神经内科A4整形外科4产科B3心内科A2眼科2疼痛科2肿瘤科血液B2神经内科B2普外科1肛肠科1神经外科1急诊科1消化科B1神经内科C1儿科ICU1耳鼻喉科1心内科C1心内科B1儿科B1儿科门诊1儿科A1儿科C1内分泌科1综合内科1妇科1神整产心眼疼肿神普肛神急消神儿耳心心儿儿儿儿内综妇经形科内科痛瘤经外肠经诊化经科鼻内内科科科科分合科内外B科科科内科科外科科内I喉科科B门AC泌内科科A血科科B科C科CB诊科科A液BBCU2.检查前后对比见下图:二季度与三季度给药错误例数对比60二季度与三季度给药错误率对比五、效果评价与改进从前期数据对比可以看出目前我院采取的减低给药错误发生率的措施是有效的。通过一系 列的整改措施，我院给药错误发生率正逐步下降，本季度高发科室的给药错误不良事件也逐 步下降，但在第四季度中又有部分科室给药错误不良事件有上升趋势，离预期目标值还有一 定差距。为了巩固改进效果，促进质量的持续改进，今后护理部将继续运用以上措施，持续 追踪，以达到三级评审要求。护理部下一步将加强与院领导、信息科的沟通与协调，加强护理信息化的建设，通过应用 PDA掌上电脑系统、条码扫描等信息化措施，为保障患者的安全，建立完善的管理系统。