口腔助理医师口腔医师考试病例分析.ppt

口腔颌面部感染(oral and maxillo-facial infection),炎症(Inflammation)各种因素防御为主的局部反应 感染(Infection)外源性-致病微生物 内源性-菌群失调,较常见（20%30%）为骨创感染 局限性骨髓炎，下颌多见病因：创伤大，感染，牙槽窝过大 血供不良，抵抗力低病理过程,干槽症,腐败型，非腐败型 主要症状：疼痛，拔牙后34d 创面内无血凝块，暗灰色，假膜覆盖 腐败坏死物，臭味 骨壁触痛明显，淋巴结肿大，低热,临床表现,原则：止痛，清创消除感染，隔离 清创彻底 填塞碘仿纱条丁香油约710d预防：减少损伤，缩小创面,治 疗,口腔颌面部感染特点,感染途径,牙源性腺源性损伤性血源性医源性,牙源性感染,病源菌与感染类型,混合性感染：需氧菌与厌氧菌化脓性感染、特异性感染,临床表现与诊断,急性与慢性局部与全身,脓肿形成的诊断,浅部脓肿波动感深部脓肿压痛点、凹陷性水肿 辅助诊断：穿刺、B超等,波动感检查,治疗,急性期 局部-脓肿形成后切开排脓 全身-抗菌、支持慢性期 病灶处理,脓肿切开排脓指征,局部肿胀、有压痛点、波动感、凹陷性水肿、穿刺见脓液急性炎症伴全身症状，抗炎治疗效果不明显、发病57天儿童颌周蜂窝织炎（包括腐败坏死性）结核性脓肿（寒性脓肿），已近自溃，一般采用闭式引流,脓肿切开排脓目的,排脓减张减少并发征，边缘性骨髓炎预防扩散,脓肿切开排脓要求,建立引流：通畅、重力底位切口设计：隐蔽、美观、勿损伤重要结构操作轻柔、准确、快捷根据位置、深浅、大小放置引流条换药：冲洗、更换引流条、保持引流通畅,感染扩散,切开引流,冠周炎,是指未全萌出或阻生的牙冠周围软组织发生的炎症一般多见于1825岁的青年，临床上以下颌智齿冠周炎最常见。,下颌智齿冠周炎病因,种族演化颌骨长度萌出时间最后萌出解剖结构盲袋形成全身因素抵抗力下降，如感冒、疲劳和月经期等,下颌智齿冠周炎病因,下颌智齿冠周炎病因,下颌智齿冠周炎临床表现早期,局部胀痛不适，咀嚼、吞咽时，疼痛加重检查可发现智齿萌出不全，冠周有一盲袋无明显全身症状,下颌智齿冠周炎临床表现急性期,肿痛加重、伴张口受限、吞咽困难冠周牙龈红肿明显，触痛，龈瓣下可有脓液溢出患侧颌下、颈深上淋巴结肿大、压痛实验室检查：白细胞计数增加可并发相邻间隙感染有全身症状出现，畏寒、发热、头痛、全身不适等,下颌智齿冠周炎临床表现慢性期,多无自觉症状多次冠周脓肿，可由咬肌前缘和颊肌后缘间形成皮下脓肿，穿破皮肤出现经久不愈的面颊瘘在全身抵抗力下降时，可反复急性发作,诊断要点,年轻人多见，有反复发作史 探及未完全萌出或阻生牙冠 X线片可发现智齿的存在 冠周牙龈红肿、盲袋内可有脓性分泌物，不同程度张口受限 相邻第二磨牙远中颈部可探及龋洞 第一磨牙颊侧瘘管、面颊瘘,治疗要点急性期,局部治疗冲洗龈袋，如有冠周脓肿形成则应切开引流药物治疗合理使用抗生素和对症处理，必要时给予支持疗法物理疗法：慢性期张口受限、肿胀,治疗要点慢性期,病灶牙拔除龈瓣切除术为正常萌出期智齿，有足够位置萌出，且上颌对应牙正常者,扩散途径,向前第一磨牙颊侧瘘向后面颊瘘沿下颌支向后扩散咬肌间隙、翼颌间隙等,下颌智齿冠周炎扩散途径,口腔颌面部间隙感染,蜂窝织炎是指皮下、筋膜及肌肉间的结缔组织、脂肪、血管等的急性、弥漫性、化脓性炎症间隙潜在性 感染可沿间隙扩散 位置不同，命名不同 继发性感染,口腔颌面部间隙,眶下间隙(infraorbital space),眶下间隙位于眼眶下方，上颌骨前壁与面部表情肌之间界限-上界为眶下缘 下界为上颌骨齿槽突 内界为鼻侧缘 外界为颧骨内容-眶下神经、内眦动脉、面前静脉等,感染来源,多由尖牙和第一前磨牙的化脓性炎症引起小儿眶下蜂窝织炎，一般由乳尖牙及乳磨牙炎症引起,临床表现,以眶下区为中心肿胀、疼痛可出现上下眼睑水肿，睑裂变窄，睁眼困难，鼻唇沟消失病因牙的根尖部前庭沟红肿、压痛、丰满,眶下间隙感染,扩散途径,向上眶内蜂窝织炎可沿面静脉内眦静脉眼静脉向颅内扩散海绵窦血栓性静脉炎,治疗要点,脓肿切开上颌尖牙或前磨牙根尖部前庭沟最膨隆处切开直达骨面全身应用抗生素及必要的支持疗法急性炎症消退后，治疗病因牙,颞下间隙(infratemporal space),颞下间隙位于颞下窝内界限 上界为蝶骨大翼下方的颞下面 下界为翼外肌下缘 前界为上颌骨的后外侧面及上颌骨颧突的后面 后界为下颌骨髁状突、茎突及其所附着的肌肉 内界为蝶骨翼突外板的外侧面及咽侧壁 外界为下颌支上份内侧面、喙突及颧弓 颞下间隙内有众多神经血管通过与周围间隙相通,颞下间隙,颞下间隙,感染来源,相邻间隙感染扩散上、下颌磨牙区的病灶牙上颌结节、圆孔、卵圆孔的阻滞麻醉,临床特点,颞下间隙位置深，感染后外观不明显张口受限明显经颧弓下缘或上颌结节外上穿刺常为多间隙感染,扩散途径,上-颞间隙下-翼颌间隙前-颊间隙后-咽旁间隙眶下裂-眶内卵圆孔、棘孔-颅内,治疗,颞下间隙脓肿可经上颌结节外侧切开伴翼颌间隙感染时，由颌下切开贯通翼颌及颞下间隙如同时伴有颞间隙感染应由颞上线切开颞肌下达颞下间隙直至下颌下缘的上下贯通引流,嚼肌间隙(masseteric space),咬肌间隙位于下颌升支外侧骨壁与咬肌之间界限：前界为咬肌前缘后缘为下颌支后缘 上平颧弓下缘下界为咬肌在下颌支的附着,嚼肌间隙,感染来源,主要来自下颌智齿冠周炎下颌磨牙的根尖周炎磨牙后三角粘膜炎症扩散,临床特点,以咬肌为中心的红肿、压痛明显张口受限严重不易扪到波动感，有凹陷性水肿最常见,咬肌间隙感染,扩散途径,向上-颞下间隙向前-颊间隙,嚼肌间隙扩散,治 疗,沿下颌角下缘作弧形切口，距下颌骨下缘2cm，长约23cm术中检查有无边缘性骨髓炎口内从翼下颌皱襞外侧切开,嚼肌间隙脓肿切开引流,翼下颌间隙(pterygomandibular space),翼下颌间隙位于下颌升支内侧骨壁与翼内肌之间界限：前界为颞肌、颊肌及翼下颌韧带 后界为下颌支后缘及腮腺 上界为翼外肌下缘 下界为翼内肌所附着的下颌角内侧处内容 下颌神经分支、下牙槽动静脉,翼下颌间隙,感染来源,主要来源于下颌智齿冠周炎及下颌磨牙尖周炎相邻颞下、咽旁等间隙感染扩散引起可见于下齿槽神经阻滞麻醉后,感染特点,翼下颌韧带区红肿、疼痛 颌后区皮肤肿胀，下颌角内侧深压痛 张口受限，吞咽疼痛,扩散途径,向上-颞下间隙向后-咽旁间隙,治 疗,口外：由下颌角下作弧形切开，掀起翼内肌附着口内：由翼下颌韧带外侧纵行切开进入翼颌间隙,下颌下间隙(submandibular space),下颌下间隙位于颌下腺所在的由二腹肌前、后腹与下颌骨下缘形成的颌下三角内底为下颌舌骨肌与舌骨舌肌 表面为皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈深筋膜浅层 下颌下间隙经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续,下颌下间隙(submandibular space),感染来源,下颌智齿冠周炎下颌后牙根尖周炎、牙槽脓肿继发于颌下淋巴结炎、化脓性颌下腺炎等腺源性感染,临床特点,颌下三角区肿胀、压痛区域性凹陷性水肿，可触及波动感穿刺抽出脓液,扩散途径,经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续向后内与翼颌、咽旁间隙相邻向下与颈动脉三角相邻可蔓延成口底多间隙感染,治 疗,口外切开引流，下颌骨下缘2cm,口底多间隙感染(cellulitis of the floor of mouth),口底多间隙感染指双侧颌下间隙、舌下间隙及颏下间隙同时发生的广泛感染化脓性葡萄球菌、链球菌感染腐败坏死性厌氧性、腐败坏死性细菌为主的混合感染Ludwigs angina(卢德维希咽頰炎)-腐败坏死性,感染来源,下颌牙源性感染颌下腺或颌下淋巴结炎口底软组织感染灶和颌骨损伤,临床特点,化脓性：弥散性肿胀，自发性疼痛和压痛腐败坏死性 发病急，发展快 广泛的副性水肿，可上至面颊部，下至胸部 皮肤红肿、发绀、有瘀斑，凹陷性水肿 皮下可扪及捻发音 舌体抬高，语言不清，吞咽困难，严重者呼吸困难 全身中毒症状,治 疗,全身抗菌、支持、对症处理局部早期广泛切开引流 选择倒“T”型切口 充分分离脓腔，引流通畅 3%H2O2与生理盐水反复冲洗目的减轻中毒症状 减压以缓解呼吸困难 形成有氧环境,口底多间隙感染,第4节 口腔颌面部软组织损伤,擦伤 Abrasions,损伤类型,第4节 口腔颌面部软组织损伤,咬伤 Bite Wound,挫伤 Contusions,挫裂伤,切割伤及刺伤 Incised&Puncture Wound,特点:创缘不整齐，有异物，疼痛 轻度出血或淡黄色血浆渗出,1.擦伤 Abrasions,性质:粗糙物体,皮肤表皮层及浅层真皮层,处理:清洁创面，去异物，干燥有继发感染者行湿敷,1.擦伤 Abrasions,2.挫伤 Contusions,特点:皮肤淤斑、肿胀、疼痛,性质:钝器或跌倒至硬质物体,皮下组织（无开放性伤口）,处理:止血、止痛、预防感染、促进血肿吸收、恢复功能,性质:较大机械力量的钝器,3.挫裂伤 Contusions,特点:创缘不整齐、锯齿状、裂口广、可伴有紫绀色的坏死组织及开放性骨折,处理:清创缝合,软组织,3.挫裂伤 Contusions,性质:尖锐物体或利器,4.切割伤及刺伤Incised&Puncture Wound,特点:边缘整齐、出血、或入口小而伤道深,软组织,处理:清创缝合,性质:动物(如狼、狗、熊等)或人,5.咬伤 Bite Wound,特点:有齿痕，污染较多，易于感染,处理:彻底清创，控制感染、肉芽长出后皮片移植，破伤风和狂犬疫苗应用,定义,清创术 Debridement,对局部伤口进行的早期外科处理防止伤口感染及促进伤口愈合的基本方法,方法,1.冲洗伤口 时间：6-12h 使用液：肥皂水、双氧水、生理盐水,清创术 Debridement,3.缝合,2.清理伤口 去异物、修整坏死组织,颊部损伤,各类软组织损伤的处理特点,舌损伤,腭部损伤,其他部位损伤,保持长度，纵形缝合；分别缝合，以舌为主；粗针粗线，深缝加褥氏。,各类软组织损伤的处理特点,牙龈或唇肿胀、撕裂摇动一牙，邻近牙和牙槽骨随之摇动骨折片移位、咬合错乱常伴有牙脱位或牙折,二、牙槽骨骨折,症状,Fracture of Alveolar Process,钢丝结扎、牙弓夹板固定牙槽骨骨折,第6节 颌骨骨折,Fracture of Jaws,一、颌骨解剖的特点,1.上颌骨 Maxilla,2.下颌骨 Mandible,上颌骨骨折,三、临床表现,骨折线类型,Le Fort I,Le Fort II,Le Fort III,纵形骨折,不规则性骨折,15%27%,骨折块移位咬合关系错乱眶及眶周的变化颅脑损伤,上颌骨骨折,三、临床表现,55%72%,临床分类,复杂性骨折 粉碎性骨折 嵌叠性骨折 洞穿性骨折,按骨折段有无牙存留,青枝骨折 闭合骨折 开放骨折,按骨折的性质,下颌骨骨折,三、临床表现,骨折部位,颏部骨折,颏孔区骨折,下颌角部骨折,髁状突骨折,下颌骨骨折,三、临床表现,Fracture of Mandible,1、骨折段移位,下颌骨骨折,三、临床表现,骨折的部位外力的大小和方向骨折线的方向和倾斜度骨折段上是否有牙咀嚼肌的牵拉作用,决定因素,Fracture of Mandible,2、咬合错乱 早接触、反合、开合,Fracture of Mandible,下颌骨骨折,三、临床表现,3、骨折断活动异常 下颌骨分段活动,4、下唇麻木,四、颌骨骨折的诊断,华特氏位,病史回顾,临床体格检查,X线摄片,CT扫描,普通CT,头颅后前位,全景片,三维CT,螺旋CT,五、颌骨骨折的治疗,处理时机，兼顾全身情况，尽早处理伴有软组织伤的处理骨折线上牙的处理正确的复位和坚强内固定（RIF)局部与全身治疗相结合,治疗原则,手法复位 早期未发生纤维性愈合者牵引复位-颌间牵引-颅颌牵引手术切开复位,五、颌骨骨折的治疗,颌骨骨折的复位方法,单颌固定,牙弓夹板固定法,骨间固定法,克氏钢针固定法,固定加支架或自凝塑料,颌间固定,简单颌间结扎法,小环颌间结扎法,牙弓夹板颌间固定,粘片颌间固定法,五、颌骨骨折的治疗,颌骨骨折的固定方法,颅颌固定,内固定法,外固定法,牙弓夹板石膏帽固定法,金属丝颅骨悬吊法料,坚强内固定,Rigid Internal Fixation,五、颌骨骨折的治疗,颌骨骨折的固定方法,骨间固定法,金属托盘固定法,CASE,CASE,CASE,下颌骨骨折,1.分类(1977 LINDAHL),髁突头,纵形骨折,粉碎性骨折,髁突颈骨折,髁突下骨折,压缩骨折,六、髁突骨折的治疗,影像学检查,体 检,2.诊断,六、髁突骨折的治疗,保守治疗,开放手术,切口选择,固定方法,钢丝,克氏钢针,金属小钛板,颌下切口,耳前切口,3.治疗,六、髁突骨折的治疗,CASE,CASE,CASE,CASE,CASE,CASE,CASE,第7节 颧骨及颧弓骨折,Fracture of Malar and Zygomatic Arch,颧骨解剖,二、临床表现,颧面部塌陷,张口受限,复视,瘀斑,神经症状,第7节 颧骨及颧弓骨折,Fracture of Malar and Zygomatic Arch,三、诊断,根据病史、体检和放射学检查诊断并不困难,华特氏位片和颧弓切线位为常用的摄片位置,第7节 颧骨及颧弓骨折,Fracture of Malar and Zygomatic Arch,四、治疗,巾钳牵拉复位发,颧弓部单齿钩切开复位法,口内切开复位法,颧部切开复位法,上颌窦填塞法,头皮冠状切口复位固定法,第7节 颧骨及颧弓骨折,Fracture of Malar and Zygomatic Arch,