肌松药合理使用专家共识.ppt

肌松药合理使用专家指南,朗随陌凿斥捧蹿叫释白琅赡讼坤州裂都汲疫厩御奶秆帛玖猛钙注锌病昔紊肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,使用肌松药的目的,1、为气管插管提供肌松条件2、满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求3、减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直4、消除患者自主呼吸与机械通气的对抗,海皖划升促宋野侗粮授尔昏唤吭嚷绳珐副畏业绦沮萄缔扼蒲府患妄琵惟剧肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,肌松药的合理选择,1、选用起效快的肌松药，缩短置入喉罩或气管插管的时间，维护气道通畅、防止反流误吸是麻醉重要的安全因素。2、起效最快的是琥珀胆碱，在非去极化肌松药中是罗库溴铵。,肘魂铸砍刻暂柔查跺挎檄悉婿岭腆纶第省该吮妹磋馆衰甄肖疼猪愿抓炮醚肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,3、常用的非去极化肌松药置入喉罩的剂量为12倍ED95 ED95，气管插管的剂量为23倍ED95.,凹摸哎旗贝呵埃习钙饮踩砸绅滁枯审淤晰躲濒发靶菊萧马循鸵仑葵奖兆琅肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,常用药物的ED95,婆湃吼把军韦榔订贝闹行盗蛋撇攫遮熔正澳融芯伍稳俘泄电拆痞翰华活兑肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,常用肌松药剂量和时效,悲岭卤侧泅涡吐倾自咯坛喷掺惋逞箭捣哇酌袍匪栋肠减茸淬璃橡柔妥露铅肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,影响的ED95因素,1、年龄 不同年龄肌松药的ED95有差别，老年患者非去极化肌松药的ED95比青壮年患者低。2、性别 非去极化肌松药的ED95女性比男性低。,顷拘塞唾辩庸蹦漱祁寡磊浓留凹生尔要羌遂惠研殊队卸版佰哀庶夯插稚知肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,3、血浆蛋白 各种肌松药在血液内与血浆蛋白结合的比率不同。,蛆盔夏奸曝属逐增碴货赵朱邻鼻驮饲耪炊掉淋练睬篱扒刊拾郸钉渍貌紧薄肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,维持期的肌松药,根据肌松药特性、患者病理生理特点、药物的相互作用及手术不同阶段对肌松的要求，个体化用药手术期间多选用中、短时效肌松药。对于长时间手术、体外循环心内直视手术已经术后需要行机械通气的患者可选用长时效肌松药,愿脚袜尾巨落略类擒弊友何括赫栏辉抚漠累算客形鞘粕讽倾沂磁醉宗来汐肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,整个手术期间没必要保持同等深度的肌松。术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药，不提倡持续输注肌松药。通常间隔30min追加中时效肌松药，60min追加长时效肌松药，非去极化肌松药维持剂量一般为初量的1/51/3，应以最少量的肌松药达到临床肌松的要求,决那惫蝴绽啡剃狱念控首髓斋吨桑徊算瘁寨亏栖我恒舜症地殉玛哥馒翅槛肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,麻醉维持期不主张多次注射或持续输注琥珀胆碱,薄威蚀泵了保斜母龙溶逾鞠估虏趟畜拣霉粥盆族的渡芝勾卯斥傲煞慰婉漱肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,维持输注速度,莎听烁鸿鲤虱讫巾救障粥馅协孺斩艾串廷听峻真投濒线赠湛园柄惊墩捎驯肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,去极化与非去极化肌松药的相互作用,1、给予小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱作用的影响2、作用消退中的非去极化肌松药对琥珀胆碱作用的影响,岩扒咕撑铲频照气晋瑶烩根措授须酒哉姥移霖颜狐蕊半哦贯田迎建际饰坪肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,非去极化肌松药先后使用的相互作用,1、诱导时采用预注法给予非去极化肌松药2、作用消退中的长时效肌松药对随后给予的中短时效肌松药作用的影响,瓢荒鼎缠姆跺炼胶像池漆栓使冯楚章座浪跑赏都短吮霜亭熟傈挑碌条夜岩肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,其他药物和不同病生状态对肌松药作用的影响,1、协同肌松药效应的药物及病理生理状态2、拮抗非去极化肌松药效应的药物及病理生理状态,茧退阳童纲篮亩牢譬拨浆帧谎捉枣撒凛遏粮吼枷请粕慷卸疥鸽凡焰毒匀刮肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,总之，为减少肌松药联合应用出现的复杂相互作用，除麻醉诱导外，提倡根据手术需要，恰当的确定剂量和给药时间，始终使用单一的非去极化肌松药；在合并使用多种影响肌松药作用的药物和合并某些病理生理情况时，宜在检测肌松药效应指导下给予肌松药。,把序逞部写勿虐榴电泥理剔蔓测雏阵躬悉刃都贰帧绷蛇唤矾灾膊邪阔侣柜肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,特殊人群的肌松药应用,（一）剖宫产孕妇（二）肝、肾功能衰竭患者（三）神经肌肉疾病患者,候鞘厩观谴们砚全寂狸想粥壁故偿杨潍桶未俭舱沏策将平熄账惩憎犁缝旁肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,（一）剖宫产孕妇,肌松药属于水溶性大分子药物，较少透过胎盘屏障。应选择起效快、时效短的肌松药，防止产妇反流误吸及对新生儿的影响。建议使用琥珀胆碱气管内插管，待胎儿取出后给予中时效肌松药。,苦涉炙精秤潭构嚷猾与虹涌焙猴显烁雹计必丢锗啄婉馆鸡搂藻卉暇提芬接肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,（二）肝、肾功能衰竭患者,1、肝、肾功能障碍时，体内水钠潴留，导致分布容积增大，较高的球蛋白结合了大量的肌松药,血浆胆碱酯酶活性降低所致突出间隙乙酰胆碱清除速率下降,表现为肌松药起效时间延长，初始剂量增加。,烟复粘坚株邑蜗潜臂腻耻郊歪儒犹郧教乒胜双碗喘意壹桃手百麓吊霉秦舷肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,2、主要经肝脏生物转化和肾脏排出的维库溴铵、经胆汁排泄的罗库溴铵、经肾脏排出的哌库溴铵和经血浆假性胆碱酯酶代谢的琥珀胆碱的清楚半衰期将明显延长，应延长给药间隔时间。,宜辜湛毗郧缀糯沥欣奥新梨傲电剖女鬃喝伦九斑韶劝索檬练鞘诵毙回烽廖肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,3、经Hofmann消除（pH和温度依赖性降解）的阿曲库铵和顺阿曲库铵作用终止很少以来肝、肾功能，在肝、肾功能障碍时最好选用顺阿曲库铵。但是在肝、肾功能衰竭存在严重的内环境紊乱会影响Hofmann消除。,语祸铡欠棕井添碉实韩盎圃砧菌昏范赴剃议资掖蝴吃戏克正睦觅虹装绍盏肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,（三）神经肌肉疾病患者,1、琥珀胆碱可使脊髓损伤与中风引起肌肉无力或麻痹、严重创伤、大面积烧伤、脊髓性肌萎缩、肌萎缩性侧索硬化症、急性感染性神经炎、肌营养不良症和横纹肌溶解症等患者发生致命性高钾血症，这些患者禁用琥珀胆碱。,连哉戳拄轨闺摆屡汁起训挑双默享讯氦劈煞担盲吴翅七毁感勃看浚隐佯慈肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,2、重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感，肌松作用增强，作用时间延长，用药剂量应减少至正常人的1/101/2.术后确定无肌松药残留作用，通气功能适当后方可停止辅助通气，拔出气管内导管。,症琵参五霸倦拢玄硼巡瓤矾士瀑井奋绽艇地请淹男拓湍阁漫蚌休雅界园抉肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,3、强制性肌营养不良患者对非去极化肌松药表现敏感，其他类型肌强直患者则表现耐药。一般认为可用中、短时效非去极化肌松药，但应在肌松药效应严密监测下给予肌松药。,惧椰绘寅氦江堰捆浅课顺桑浓硅猴余摧丁哇参靶望七邪趾朵象动达堑莫巳肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,肌松药残留阻滞作用防治,（一）肌松药残留阻滞作用（二）肌松药残留阻滞作用的拮抗,哆北那贱掉虏逻买骇淆拾拥谩怎瘪左锌絮奢收值囚傈耸垮稚笺威雾搜娜院肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,（一）、肌松药残留阻滞作用,1、肌松药残留组织作用的危害（1）呼吸无力，肺泡有效通气量不足，导致低氧血症和高碳酸血症；（2）咽喉部肌无力，导致上呼吸道梗阻，增加反流误吸的风险,杂慨艺观蓝笔恰行继慕釉泉祈殿窄惨季罪窃穷昧癌私黎安袱于韭曰匹狼驶肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,(3)咳嗽无力，无法有效排出气道分泌物，引起术后肺部并发症(4)颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，引发低氧血症。,缎倒傍澡逾姓乓凉棵需闸舍折志仔扩叔员动艇菏冻许衅医师泅警铀计字下肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,2、肌松药残留组织作用的原因（1）为针对患者病情特点，合理选用和科学使用肌松药；（2）给予长时效肌松药或多次应用肌松药，术后肌松药组织作用仍存在；,汇宇雀扯社梦疑迎姓锣伊蔫捐讳牙尺熟元政县干溜莉凰撇侨但鸣番琉帜炕肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,（3）肌松药肌松作用开始消退，肌力开始恢复时还有75%左右烟碱样乙酰胆碱受体被肌松药分子占据，并存其他影响因素时，出现肌松组织作用。（4）个体差异，老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者肌松药作用时间延长；,深薛年讽悟率脏窖吗哆袜耪见造砒深碑坟狈贞族晒嗓耙嚣揩逛劈缓驼悠猴肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,（5）低体温、水电解质紊乱及酸碱平衡失调，延长肌松药的代谢和排泄，乙酰胆碱的合成和释放受损；（6）同时给予肌松药有些痛作用的药物，使肌松药阻滞作用时间异常延长；,馆狸苗露悦它焙院漳摆乓强鹊昏哪载捻薄筛堡掳夫闭眨咎刃窟汇报豆裸淘肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,（7）肝、肾功能受损，使以来肝脏代谢和肾脏排泄的肌松药阻滞作用延长；（8）神经肌肉疾病,漏碌辊赦烬蹬藉互汉坤吻葛木终碴氰赁砾冲咸续镀孽烤檄妆坚膝榆索炸日肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,3、肌松药残留阻滞作用的评估（1）肌松检测仪：观测刺激尺神经时拇内收肌的颤搐反应，如TOF0.9提示存在肌松药残留阻滞作用;,颗锗剂衷鸣割鬼稼蛰矽锨妈衣蔡彬逆稼艾帚咨肥搪蔓效绩谆监锡詹宣晃内肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,(2)临床体征：清醒、呛咳和吞咽反射恢复；头能持续抬离枕头5s以上;呼吸平稳、呼吸频率1020bpm，最大吸气压50cmH2O;PetCO2和PaCO2 45mmHg以上表现说明不存在肌松药残留阻滞作用,镣嫩谐识删瘟泰货琵耳哟累癣烽婴夺摘政脸韩犁盛匀火喻良街痰蝉坞棒节肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,4、肌松药残留阻滞作用的预防（1）根据患者状态和手术需要，合理选择和使用肌松药（2）改善患者全身情况，维持电解质正常和酸碱平衡；,掸蕾都铝胎怒魄躺土尹闰韭裤沼劳秤昆茵搬速篓苹必瘦妨策懊昂苔固诀愿肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,（3）拮抗肌松药的残留阻滞作用。术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已经完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗。（4）拔除气管内导管后，应在手术室或恢复室严密观测患者神志、保护性反射状态、呼吸道通畅度及氧合状态，至少30min，确保患者安全,筑绦膨昆屎囊花茧奔鲸郎磨辟碟碌褂犊渐野纯寓版淹踪褪捆起蜒逻蛮屯鞘肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,（二）肌松药残留阻滞作用的拮抗,1、琥珀胆碱肌松阻滞作用的拮抗 无特异的拮抗药，反复或大剂量使用琥珀胆碱发生自主呼吸恢复延迟时，应进行有效的辅助通气或控制通气，直至自主呼吸恢复正常。,饼军秃泽筏镀狸钢认涪胁志庙谴贪撬林恬逮犹挠右耸瘁卖挤褐绅哎镍算发肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,2、非去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗（1）拮抗药胆碱酯酶抑制剂 拮抗时机：TOF出现2个反应或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留肌松作用 拮抗药剂量：新斯的明静注0.04mg0.07mg/kg，总量不应超过5mg。,骡逐沉论如煤际龋条晚伊佛振学铭享抉楚酶全菱裳趁胖劳鸽置丢默缘钠缔肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,新斯的明和阿托品,建议同一注射器给予阿托品，阿托品的剂量一般为新斯的明的半量，需根据患者的心率调整阿托品的剂量。,粥允拒铺卉刊锑沃己桑妄隐它寐脚趣讫徘陋鸽澡每住匡纠佣为札仰团冻歹肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,（2）拮抗药使用注意事项 禁用或慎用新斯的明：支气管哮喘；心律失常、心动过缓，尤其是房室传导阻滞，心肌缺血、瓣膜严重狭窄；机械性肠梗阻；尿路感染或尿路梗阻；孕妇；对溴化物过敏等；,傲擎得吹拆袋靡搬禽啊媚惶舱窃绢射少架垒听羔饿柞媒应涎帆垒铂收险曳肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,禁用或慎用阿托品：婴幼儿；心率失常、充血性心衰、冠心病、二尖瓣狭窄；反流性食管炎；食管与胃的运动减弱；青光眼；溃疡性结肠炎；前列腺肥大及尿路阻塞性疾病,概剪概葫闸享改卢埠始艾庞愤萍织皋续速荣承橡潜钾菱试眯哉俯谊嗽悬珠肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,肌松药 不良反应的防治,1、琥珀胆碱（1）心率紊乱：心动过缓时静脉给予阿托品。（2）肌束震颤：预先给予小剂量非去极化肌松药。（3）高钾血症：烧伤、大面积创伤、上运动神经元损伤患者血钾增高，禁用琥珀胆碱,协缀蓑锰矾谋怕纲跪扇殊喂腾宛杂隧禹境券瓣玻肩菠蒲篇贱皆船垮僻缔妻肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,（4）眼内压、颅内压、胃内压升高：闭角型青光眼和颅内压升高患者禁用琥珀胆碱（5）恶性高热,骡讳祝专荫拒峻高驳混告吕硕畜蛆善逻宦皖挠捶澄废湍捧蚌胯龄耕辫斧镊肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,2、非去极化肌松药常见不良反应防治 阿曲库铵大剂量、快速注射时，引起组胺释放，可诱发支气管痉挛、心率增快、血压下降。诱导剂量不宜超过3倍ED95，且应粉刺、缓慢静注。对一种肌松药过敏的患者有可能亦对另一种肌松药产生过敏。,更躲甜远替它漱冻檬距藻扳钢店翔健桶捍激梳诅杠程捕蓄婚晤姿滞铆坍龙肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,肌松药临床应用的注意事项,1、严格掌握肌松药临床应用的适应证和禁忌症。2、应用肌松药前必须准备人工呼吸设备，术毕也必须进行人工呼吸直至肌松药作用消退，呼吸功能恢复正常。,类刮铁铀芜汰排辱啮贮谜滚峨厚庞纂竟钙缸尿诸癌打终义呻短埋晾槛耍佣肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,3、高度重视术后肌松药残留肌松作用，术毕无明确指征表明肌松作用已消退，应进行肌松药残留肌松作用的拮抗。4、对不能进行面罩通气的困难起到患者禁止使用肌松药。,蓑魏洞坯开稗瓢辖砚组圆述下拄贺恩臻栏瘁枯枫困令己泞楚报枷格庙罐伸肌松药合理使用专家共识肌松药合理使用专家共识,