淋巴瘤教学(第八版).ppt

淋巴瘤（Lymphoma）,病 案,患者 男性，11岁；于2002年4月发现左耳后无痛性包块，呈 进行性增大。当地医院诊断“淋巴结炎”，予以抗炎治 疗后无缩小。8月就诊前15天出现反复高热、面颈肿胀。查体：左颈部、锁骨上可触及多个蚕豆 大小淋巴结，质硬、活动度 差、无明显压痛、光滑。睑结膜充 血。左面颈、上肢、上胸部肿胀，浅表静 脉扩张、充盈。,问 题,患者可能的疾病有哪些？淋巴瘤的发病机制和病理改变？该病的临床特点？如何明确诊断和处理？,淋巴瘤,纲要,定义病因及发病机制病理分型 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗 预后,中央电视台著名播音员罗京，因淋巴瘤医治无效，于2009年6月5日7时05分，不幸与世长辞。,李钰 曾在情深深雨蒙蒙里扮演“方瑜”的青年演员，于2009年3月14日22时因淋巴瘤于北京协和医院病逝，终年33岁。,台湾歌手阿桑因淋巴瘤医治无效，于2013年11月在台湾新店慈济医院去世，享年34岁。,定义：,起源于淋巴结或淋巴组织的 免疫系统恶性肿瘤。组织学：淋巴细胞和/或淋巴组织的 肿瘤性增生。最具特征的临床表现为 无痛性进行性淋巴结肿大，常有发热、盗汗、消瘦等 全身症状，晚期有恶病质。,淋巴结和淋巴组织遍布全身且与单核-巨噬细胞系统、血液系统相互沟通，所以淋巴瘤可发生于身体任何部位。,最容易累及的部位：淋巴结、扁桃体、脾脏、骨髓。,组织病理学分类:霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma,HL）非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma,NHL）发病率:我国 男性1.39/10万，女性0.84/10万 NHL占90%美国 男性3.6/10万，女性2.6/10万 NHL占75%死亡率:我国1.5/10万，占恶性肿瘤11-13位 美国2.5/10万，占恶性肿瘤7位,病因和发病机制,1、病毒感染：EB病毒Burkitt淋巴瘤人类T淋巴细胞病毒I型（HTLV-I）成人T细胞白血病/淋巴瘤人类T淋巴细胞病毒II型（HTLV-II）T细胞皮肤淋巴瘤（蕈样肉芽肿病）2、细菌感染：幽门螺杆菌-胃MALT淋巴瘤3、免疫因素 遗传性免疫缺陷患者、肾移植后长期应用免疫抑制剂患者、干燥综合征患者中淋巴瘤的发病率显著高于正常人群。4、职业与环境因素,5、遗传因素淋巴瘤常见类型染色体易位及融合基因 染色体易位 累及基因 功能 Burkitt淋巴瘤 t(8;14)(q24;q32)MYC/IgH基因 转录因子 t(2;8)(p12;q24)MYC/IgL基因 转录因子 t(8;22)(q24;q11)MYC/IgL基因 滤泡型淋巴瘤 t(14;18)(q32;q21)Bcl-2/IgH 凋亡抑制套细胞淋巴瘤 t(11;14)(q13;q32)CCND1/IgH G1-S弥漫大B淋巴瘤 t(3;14)Blc-6 凋亡抑制T细胞淋巴瘤 t(8;14)(q24;q11)MYC/TCR 转录因子 注：染色体易位导致癌基因异常表达，抑癌基因失活，调控紊乱，细胞增殖失控，分化受阻，凋亡抑制。,病理分型,按病理和临床特点可将恶性淋巴瘤分为两大类：霍奇金淋巴瘤（HL）10%非霍奇金淋巴瘤（NHL）90%二者虽均发生于淋巴组织，但它们之间在流行病学、病理特点和临床表现方面有明显的不同点。,病理特点：淋巴结正常结构破坏镜影（Reed-sternberg,R-S）细胞多样化的反应性细胞成分（淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、嗜酸粒等）毛细血管增生纤维化,霍奇金氏病（HL）,HL病理分型（Rye国际会议分类法，1965年）,非霍奇金淋巴瘤（NHL）,病理特点：鱼肉样，淋巴结正常结构破坏，瘤组织细胞成份单一、排列紧密,非霍奇金淋巴瘤（NHL）,病理特点：分型：,（1）1966年 Rappaport 结节型、弥漫型（2）1982年 美国NCI Working Formulation(IWF)低、中、高度恶性和杂类（3）1985年成都工作会议分类 低、中、高度恶性、杂类（4）1994年淋巴组织肿瘤欧美修改分类（REAL）（5）2001年 WHO造血与淋巴组织肿瘤分型 B细胞淋巴瘤 85%T/NK细胞淋巴瘤 15%（6）2008年WHO关于淋系肿瘤的分类,NHL国际工作分类（IWF，1982）,*分 类 病人%中位生存期(年)低度恶性 A.小淋巴细胞型 3.6 5.8 B.滤泡型，小裂细胞为主型 22.5 7.2 C.滤泡性，大小细胞混合 7.7 5.1中度恶性 D.滤泡型，大细胞为主型 3.8 3.0 E.弥漫型，小裂细胞型 6.9 3.4 F.弥漫型，大小细胞混合型 6.7 2.7 G.弥漫型，大细胞 19.7 1.5高度恶性 H.大细胞，免疫母细胞 7.9 1.3 I.淋巴母细胞 4.2 2.0 J.小无裂细胞(Burkitt)5.0 0.7杂类 毛细胞型、皮肤T细胞型、组织细胞型、髓外浆细胞瘤、其他,非霍奇金淋巴瘤（NHL）,病理特点：分型：,（1）1966年 Rappaport 结节型、弥漫型（2）1982年 美国NCI Working Formulation(IWF)低、中、高度恶性和杂类（3）1985年成都工作会议分类 低、中、高度恶性、杂类（4）1994年淋巴组织肿瘤欧美修改分类（REAL）（5）2001年 WHO造血与淋巴组织肿瘤分型 B细胞淋巴瘤 85%T/NK细胞淋巴瘤 15%（6）2008年WHO关于淋系肿瘤的分类,一、边缘区淋巴瘤(marginal zone lymphoma,MZL)MALT 6%二、滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma,FL）22%三、套细胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma,MCL)6%四、弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma,DLBCL)31%五、Burkitt淋巴瘤(Burkitt lymphoma)六、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（agio-immunoblastic T cell lymphoma,AITCL）七、间变性大细胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma,ALCL）八、周围性T细胞淋巴瘤(peripheral T-cell lymphoma,PTCL)6%九、蕈样肉芽肿（mycosis fungoides/Sezary syndrome,MF/SS）,WHO（2001）中较常见的淋巴瘤亚型,非霍奇金淋巴瘤（NHL）,病理特点：鱼肉样，瘤组织成份单一、排列紧密分型：,（1）1966年 Rappaport 结节型、弥漫型（2）1982年 美国NCI Working Formulation(IWF)低、中、高度恶性和杂类（3）1985年成都工作会议分类 低、中、高度恶性、杂类（4）1994年淋巴组织肿瘤欧美修改分类（REAL）（5）2001年 WHO造血与淋巴组织肿瘤分型 B细胞淋巴瘤 85%T/NK细胞淋巴瘤 15%（6）2008年WHO关于淋系肿瘤的分类,WHO（2008）关于淋系肿瘤的分类,WHO淋巴组织肿瘤分类(2008),B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，NOS B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有重现性细胞遗传学异常B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(9;22)(q34;q11.2);BCR-ABL1 B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(v;11q23);MLL 重排 B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(12;21)(p13;q22);TEL-AML1(ETV6-RUNX1)B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有超二倍体 B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有亚二倍体(亚二倍体ALL)B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(5;14)(q31;q32);IL3-IGH B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(1;19)(q23;p13.3);E2A-PBX1;(TCF3-PBX1)T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤,慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 前B细胞白血病 脾边缘区淋巴瘤 毛细胞白血病 脾淋巴瘤/白血病，未分类*脾弥漫红髓的小B细胞淋巴瘤 毛细胞白血病-变异型 淋巴浆细胞淋巴瘤华氏巨球蛋白血症 重链病Alpha重链病Gamma重链病 Mu重链病 浆细胞瘤骨的孤立性浆细胞瘤 髓外浆细胞瘤 粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤(MALT淋巴瘤)结内边缘区淋巴瘤 儿童结内边缘区淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 儿童滤泡性淋巴瘤 原发于皮肤的滤泡中心淋巴瘤,套细胞淋巴瘤 弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)，NOS 富含T/组织细胞的大B细胞淋巴瘤 原发于中枢神经系统的DLBCL 原发于皮肤的DLBCL，腿型 老年性EB病毒阳性的DLBCL 与慢性炎症相关的DLBCL 淋巴样肉芽肿病 原发于纵隔（胸腺）的大B细胞淋巴瘤血管内大B细胞淋巴瘤 ALK阳性的大B细胞淋巴瘤 浆母细胞性淋巴瘤 HHV8相关的大B细胞淋巴瘤 多 中心Castleman 病 原发性渗出性淋巴瘤 伯基特淋巴瘤B细胞淋巴瘤，不能分类型,，具有介于弥漫大B细胞淋巴瘤与伯基特淋巴瘤之间的特征 B细胞淋巴瘤，不能分类型，具有介于弥漫大B细胞淋巴瘤与典型霍奇金病之间的特征,前T细胞白血病 大颗粒T淋巴细胞白血病 NK细胞性慢性淋巴细胞增殖性疾病 侵袭性NK细胞白血病 儿童系统性EB病毒阳性的T细胞淋巴增殖性疾病 类水痘样淋巴瘤 成人T细胞白血病/淋巴瘤 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 肠道病相关性T细胞淋巴瘤 肝脾T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 蕈样真菌病 Szary 综合征原发于皮肤的CD30阳性的T细胞增殖性疾病 淋巴瘤样丘疹病 原发于皮肤的间变性大细胞淋巴瘤原发于皮肤的 T细胞淋巴瘤 原发于皮肤的CD8阳性侵袭性嗜表皮的细胞毒性T细胞淋巴瘤 原发于皮肤的CD4阳性小/中间T细胞淋巴瘤 外周T细胞淋巴瘤，NOS 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 间变性大细胞性淋巴瘤，ALK阳性间变性大细胞性淋巴瘤，ALK阴性,霍奇金淋巴瘤结节淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 典型霍奇金淋巴瘤结节硬化型典型霍奇金淋巴瘤 富含淋巴细胞的典型霍奇金淋巴瘤 混合细胞性典型霍奇金淋巴瘤 淋巴细胞消减型典型霍奇金淋巴瘤 移植后淋巴细胞增殖性疾病(PTLD)早期损伤浆细胞增生 感染性单核细胞增多样PTLD 多形性 PTLD 单一形态的 PTLD(B-及T/NK-细胞型)#典型霍奇金淋巴瘤型PTLD#,前体细胞,侵袭性B细胞,成熟T/NK细胞,HL和PTLD,惰性B细胞,（1）边缘区淋巴瘤：边缘带系指淋巴滤泡及滤泡外套之间的地带，此部位发生的淋巴瘤系B细胞来源，CD5，表达bcl-2。属于“惰性淋巴瘤”。表现为全身性淋巴结肿大。（2）滤泡性淋巴瘤(FL)：发生于生发中心，B细胞来源,CD19+,CD20+,CD5-,bcl-2+,伴t(14,18)及BCL-2重排,也为“惰性淋巴瘤”，1、2级不易治愈，3级有侵袭性，强烈化疗效果好。,（3）套细胞淋巴瘤（MCL）:系一种小淋巴细胞组成的B细胞肿瘤，常有t(11;14)。临床上，本型发展迅速，中位存活期2-3年，属于侵袭性淋巴瘤。多数患者在确诊时已达晚期，结外病变常累及骨髓及胃肠道。免疫学常表达CD19,CD5,bcl-2等。强烈化疗可改变预后，标准化疗有效但不能治愈。（4）弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL):组织学特征为大B淋巴细胞弥漫浸润，是最常见的侵袭性NHL,免疫学表达CD19,CD20,CD22,CD79,目前的标准治疗方案是R-CHOP，年龄在60岁以上者75%可获得完全缓解，5年无病生存率在50%左右。,（5）皮肤T细胞淋巴瘤：常见者为蕈样肉芽肿病，临床表现为全身红皮病及瘙痒，临床分为红斑期、斑块期及肿瘤期，临床经过缓慢，属惰性淋巴瘤类型。增生的细胞为成熟T细胞，免疫学呈CD2,CD3,CD4,CD5、CD7,CD8。疗效较差。（6）成人T细胞淋巴瘤/白血病：周围性T细胞淋巴瘤的一个特殊类型，已知与HTLV-I病毒感染有关，具有地区流行性，日本南部及加勒比地区多见，我国少见，可通过哺乳、输血及血制品传染。惰性进展者可观察无需治疗，进展者需要联合化疗，预后恶劣，5年生存率仅10%。,临床表现,1、HL多见于青年多以颈部或锁骨上无痛性淋巴结肿大起病（60-80%）向邻近淋巴结发展可有压迫症状：纵隔淋巴结肿大、腹膜后淋巴结肿大、硬膜外肿块肝脾肿大少（10%）。可侵犯各系统或器官（肺、骨髓、胸、腰椎等）全身症状：持续或周期性发热、盗汗、消瘦、皮肤搔痒多见（30-50%），并发带状疱诊5-16%,2、NHL随年龄增长而发病增多大多以无痛性颈部和锁骨上淋巴结肿大为首发表现，但少于HL。结外起病较多：咽淋巴环、胃肠道、骨髓、中枢神经系统、肺门、纵隔、肺、心包及心脏、骨骼、皮肤、肾脏、肝、脾受累多。易侵犯系统或器官，易发生远处扩散全身症状少，晚期发生（24%）,HD与NHL临床表现的不同点 HD NHL1发病年龄：年青人多 50岁以上多2起病部位：颈、锁骨上淋巴结 结外病变3全身症状：多见 少、多为晚期4播散方式：单中心起源 离心、多中心 沿淋巴管向邻近 跳越,实验室检查,1血象：HL：贫血、WBC轻度增高（中性粒、嗜酸粒增高），晚期淋巴细胞减少，全血细胞减少。NHL：淋巴细胞增多，晚期可并发急性淋巴细胞白血病。2.骨髓 HL：找到R-S细胞有诊断价值，该细胞多较大，形态不规则，核呈“镜影”，可多核或单核，核仁大，胞浆嗜双色。NHL：并发白血病或溶血性贫血可有相应改变。,3免疫学 T细胞功能低下;体液免疫异常：单克隆，多克隆Ig4.其它 血沉快，LDH进展。AKP，Ca+累及骨骼。5.遗传学：染色体：基因重排 6.病理学检查 淋巴结活检、印片 免疫表型：CD分化抗原（细胞来源，成熟度）,深部病变 1、X线胸片，骨骼片 2、B超、CT、MRI和PET 3、骨髓活检、涂片 4、胃镜和肠镜检查 5、淋巴管造影、核素显像 6、剖腹检查,PET-CT,诊断和鉴别诊断,对慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大要考虑本病的可能性，诊断靠影像学和病理学检查，确诊靠组织病理学。,诊断：（1）临床表现 NHL多有无痛性淋巴结肿大，病变也常首发于结外，几乎可以侵犯全身任何组织和器官，分别表现为相应的肿块、压迫、浸润或出血等症状。（2）实验室检查 可有一系或全血细胞减少，骨髓侵犯时骨髓涂片可见淋巴瘤细胞。中枢侵犯时可有脑脊液异常。（3）病理组织学 是淋巴瘤的主要诊断依据,可见恶性增生的淋巴细胞形态呈异形性。（4）细胞遗传学或FISH方法检测染色体异常 PCR测定基因重排突变等。,鉴别诊断 1、长期不明原因发热：风湿、结核、败血症、结缔组织病 2、浅表淋巴结肿大：炎症、结核、白血病、鼻咽癌、转移癌 3、深部纵隔、结外病变 肺癌、胃癌、肠癌 4、非淋巴瘤的淋巴增值性疾病：,临床分期和分组,Ann Arbor 临床分期法 1966 期：累及单个淋巴结区或结外 淋巴组织 期：累及横膈同侧两个或多个淋巴结区域或局部结外淋巴组织 期：累及横膈两侧的淋巴结区域或伴有局灶性的结外淋巴组织 期：弥漫累及一个或多个淋巴 结外器官或部位,临床分期和分组,Ann Arbor 临床分期法 1966 期：累及单个淋巴结区或结外 淋巴组织 期：累及横膈同侧两个或多个淋巴结区域或局部结外淋巴组织 期：累及横膈两侧的淋巴结区域或伴有局灶性的结外淋巴组织 期：弥漫累及一个或多个淋巴 结外器官或部位,临床分期和分组,Ann Arbor 临床分期法 1966 期：累及单个淋巴结区或结外 淋巴组织 期：累及横膈同侧两个或多个淋巴结区域或局部结外淋巴组织 期：累及横膈两侧的淋巴结区域或伴有局灶性的结外淋巴组织 期：弥漫累及一个或多个淋巴 结外器官或部位,临床分期和分组,Ann Arbor 临床分期法 1966 期：累及单个淋巴结区或结外 淋巴组织 期：累及横膈同侧两个或多个淋巴结区域或局部结外淋巴组织 期：累及横膈两侧的淋巴结区域或伴有局灶性的结外淋巴组织 期：弥漫累及一个或多个淋巴 结外器官或部位，如骨髓、肺、胸膜、肝脏、骨骼、皮肤。,临床分期和分组,Ann Arbor 临床分期法 1966 期：累及单个淋巴结区或结外淋巴组织 期：累及横膈同侧两个或多个淋巴结区域或局部结外淋巴组织 期：累及横膈两侧的淋巴结区域或伴有局灶性的结外淋巴组织 期：弥漫累及一个或多个淋巴结外器官或部位 分组：A组：无全身症状 B组：反复发热（38以上3天）体重减轻（6个月内下降10%以上）盗汗,治疗,1、霍奇金病治疗方法的选择,2、非霍奇金淋巴瘤治疗方案：,（1）惰性淋巴瘤：发展较慢，化、放疗有效，但不易缓解（2）侵袭性淋巴瘤：不论分期均应以化疗为主，对化疗残留肿块、局部巨大肿块或中枢神经系统累及可行局部放疗作为化疗的补充。标准方案：CHOP方案（环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）R-CHOP方案 R：利妥昔单抗（R可提高B细胞淋巴瘤的疗效）m-BACOB方案、MACOP-B、ESHAP方案,（2）侵袭性淋巴瘤,(3)生物免疫治疗：,干扰素：抗增殖及生长调节作用 复发、难治的低度恶性NHL应用抗幽门螺杆菌：胃黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤单克隆抗体：CD20针对B细胞，有效率50%商品名：美罗华,CD20单抗与人体效应细胞的相互作用,(4)手术：仅用于活检、脾原位淋巴瘤、脾亢,(5)造血干细胞移植：,适应症：55岁重要器官功能无异常难治、易复发的侵袭性淋巴瘤,方式：全淋巴结放疗及大剂量联合化疗后行异基因或自体血干细胞移植,HL是可治愈的肿瘤之一，其预后与组织类型及临床分期密切相关。NHL的预后与病理类型密切相关，临床出现B组症状，肿块最大径10cm，LDH500UL，结外病变部位在2处以上时，均提示预后不良。,预后,预后 国际淋巴瘤预后指数IPI指数,相关因素 预后好 预后不良 年龄 小于60岁 大于60岁 分期 I/II期 III/IV期结外侵犯部位 0、1 大于1体能分级 0、1 2、3、4 LDH 正常 不正常,预后分级 不良因素低危 0,1低中危 2高中危 3高危 4,5,级别 体能状态 0 正常生活 1 有症状，不需卧床，生活自理 2 50%以上时间不需卧床，偶需照顾 3 50%以上时间需卧床，需特殊照顾 4 卧床不起,体能分级标准,NHL的预后（Shipp 1993）,预后 IPI CR率 2年生存%5年生存%低危 0-1 87 84 73低中危 2 67 66 50高中危 3 55 54 43高危 4-5 44 34 26,预后,病因：病毒、幽门螺杆菌、免疫；病理分型：霍奇金淋巴瘤（HL）、非霍奇金淋巴瘤（NHL)；临床表现：HL与NHL的区别、浅部淋巴结、深部 淋巴结、结外病变、全身症状；实验室检查：血象、骨髓象、生化、影像、病理；诊断与鉴别诊断：慢性、进行性、无痛性淋巴结 肿大考虑本病，确定诊断靠影像学和病理；临床分期:4期 2组；治疗：放疗、化疗、骨髓移植、生物治疗、手术 预后：IPI 指数,小结,思考题：霍奇金淋巴瘤与非霍奇金淋巴的区别？,谢 谢!,谢 谢,