【教学课件】第八单元脉要精微.ppt

第八单元 脉要精微,脉，切脉，这里泛指诊法。要，要领。精微，精湛微妙。素问 有“脉要精微论”篇名，本单元主要讨论疾病诊法，包括诊病原理、原则及具体方法等内容，其中对脉诊和色诊的阐述尤为详细。,原文801,诊病的时间常以平旦.阴气未动 阳气未散 饮食未进平旦诊病的原理 经脉未盛 络脉调匀 气血未乱,四诊合参,以决死生之分,.切脉动静 而视精明 察五色 观五脏有余不足 六腑强弱 形之盛衰。,原文802,论述脉诊的原理及运用要领。由于脉为气血的藏聚流通之处，所以脉象的变化可反映气血的病变。举例叙述长、短、数、大、上、下、代、细、涩、浑浑革至、绵绵其去等十余种脉象及其主病。,原文提示,一要注意脉动的频率快慢，如“数则烦心”。二要注意脉动的节律齐差，如“代则气衰”。三要注意脉象的体态，如上、下、长、短几种脉象是对脉位的论述，浑浑、绵绵、大脉是论脉势，细脉论脉体的阔狭，涩脉论脉中气血运行的流利程度。,原文803,【提示】详述望色、察目的原理及其注意要点【名词解释】(l)精明五色者，气之华也：姚止庵注：“精明以目言，五色以面言。言目之光彩精明，面之五色各正，乃元气充足，故精华发见于外也。”(2)五色精微象见矣，其寿不久：指五脏之真脏色外露，败象显现，预后不良。见，同“现”。于它 香草续校书 内经素问 注：“微，盖衰微之义。精微者，精衰也。五色精微象见者，五色精衰象见也”。,【校注】,【分析】论述望色、察目的原理及要点。由于颜面五色和目之精光神气皆为脏腑精气的外在表现，因此，望色、察目可以了解脏腑精气的盛衰及其病变。而且由于其容易观察，故为临证所常用。同时本节通过“五欲”、“五不欲”之色的论述，提出望色的要点。大凡色诊，皆。,原文804,【提示】主要阐述了闻声问疾的原理及其应用要点。【名词解释】()五藏者，中之守：言五脏为精神藏舍之处，各司职守。()中盛藏满：中，体内，内脏。盛，邪气壅盛。藏满，内脏之气胀满，即气机壅滞。(3)中气之湿：中土壅滞，水湿不运，湿邪内蕴。中气，指脾胃。,【分析】论述闻声问疾的原理及应用要点。人以五脏为本，五脏藏精舍神，在体内各有职守。病人声音的清浊、语音的高低、语言的正常与否及二便情况，均反映了五脏的功能状况。因此察五脏得守与失，可从闻声及问病入手。如声音重浊，为脾脏失守，中土壅滞，水湿不运。,原文805,【提示】主要阐述了望形体诊病的原理及要领。【名词解释】(l)五藏者，身之强：五脏为身体强健之本。(2)精明：精气神明。一说指目。(3)偻附：指身体弯曲不能直立，需依附于他物而行。(4)振掉：震颤摇摆。(5)得强则生，失强则死：五脏精气旺盛，则身体强健，谓之“得强”，故生。若五脏精气衰败，则身形败坏，谓之“失强”，故死。()振掉：震颤摇摆。,【分析】论述望形体诊病的原理及要领。察五脏得强与失强，可审身体的头、胸、腰、膝、胫(骨)“五府”。如头低垂不举，目陷无光，为五脏精气已衰，神气将失；背曲肩垂，为心肺精气衰败，不能上营肩背；腰痛转侧困难，为肾气将败等。这些描述均是古人临床经验的总结，对今天临床仍有借鉴作用。,原文806,【提示】重点阐述脉象与四时相应的机理及意义【名词解释】()其与天运转大：意为脉象的变化与天体运转的规律相应，有同样广博精深的道理。其，指脉。大，广博精深。()忿：指秋气肃杀劲急之势，应气候之凉。()怒：指冬气严寒凛冽，北风怒号之势。()四变之动，脉与之上下：春夏秋冬四季气候的变动，脉象也随之发生相应变化。上下，指脉象的波动。,【分析】脉应四时，是“人与天地相参”在脉象上的反映。自然界阴阳二气的消长决定了春、夏、秋、冬四时变化，而自然界阴阳的变化规律，以冬至和夏至为两个转折点，冬至一阳生，夏至一阴生，阴阳消长，四时更迭，从而有春温、夏暑、秋凉、冬寒的气候特征。“四变之动，脉与之上下”，人与天地相参，脉象规矩权衡，相期而至，随四时阴阳的变化规律而呈现出周期性的变化。若脉象与四时阴阳消长变化不能相应而出现错乱，即可通过错乱之脉而诊知发病的脏腑部位，并可根据五行生克规律进一步推测疾病的预后吉凶。因此，察时脉辨病，并进一步施治，必须把握天人如一的规律，因时制宜,原文807,【提示】梦与人的生理、心理、病理密切相关。【名词解释】()短虫：指烧虫()长虫：指蛔虫【分析】梦是体内脏腑经络、气血阴阳盛衰变化的反映，通过询问解析病人所述的不同梦境，可以判断人体脏腑功能之强弱、邪气的盛衰和病变的部位。,原文808,【提示】提出诊脉的基本条件，以及要掌握四时的正常脉象以及运用要领。【名词解释】(l)虚静为保：言诊脉以清虚宁静至为重要。“保”，通“宝”。知内者按而纪之：意为要了解内脏的变化情况，可通过切脉进行诊察，找出端绪。内，指内脏；纪，丝缕的头绪。(7)知外者终而始之：言要了解经脉的变化情况，可据经脉自始至终的循行部位进行诊察。外，指经脉。(8)六者：一说指春、夏、秋、冬、内、外六种脉法。另一说指诊法常以平旦、四诊合参、脉应四时、虚静为保、脉合阴阳、知内知外六种持脉大法。,【分析】主要论述三个方面内容。1.论述诊脉的基本要求，与“诊法常以平旦”前后呼应，强调诊脉时医者、患者及环境要安静，以排除非疾病因素的干扰。2.论述诊脉的方法，指出诊脉要掌握四时的正常脉象特征，并根据季节变化及脉位的深浅，在诊脉时运用指力的大小及深浅度。3.讨论了诊脉以辨病位的问题，指出内脏在脉诊部位上各有所主，因而通过切脉可以确定其病变所在。经脉起至循行有其规律，通过在经脉的起至循行部位进行切按诊察，便可了解病变所在的经脉脏腑部位。,原文809,【提示】本节主要介绍了尺肤诊断方法。【名词解释】（l）尺内两傍：尺内，即尺肤之内，指前臂内侧自腕横纹至肘横纹（尺泽）间的皮肤。两傍，指两臂尺肤部位的尺侧部分。(2)中附上：将尺肤分为三段，近腕部三分之一为上段，近肘部三分之一为下段，中间三分之一为中段。中附上，指尺肤部的中段。,【分析】尺肤诊是古代的一种常用诊法。诊尺肤主要是“审其尺之缓急小大滑涩，肉之坚脆”(论疾诊尺)，以测身之寒热和津液的盈亏，通过分候尺肤各部位更可察知有关脏腑身形的病变。目前，尺肤诊在临床已甚少应用，但对某些病证，特别是湿热病，仍有一定的临床价值，值得进一步发掘和研究。,原文810,【提示】论述“以不病调病人”的诊脉方法。【名词解释】(l)平人：健康无病之人。(2)闰以太息：张志聪注：“太息者，呼吸定息之时，有余不尽而脉又一动，如岁余之有闰也。”闰，余也。(3)常以不病调病人：常法是以健康人的呼吸来衡量病人的脉息。不病，健康的人，此指医生。调，算度、计算、衡量。(4)乍疏乍数日死：乍疏乍数，是阴阳俱衰竭而败乱无主，故为死脉。,【分析】原文所述脉率同现代关于呼吸与脉搏比率为 1:4 一 1:5（脉搏每分钟 65 一 85 次，呼吸每分钟 16 一 20 次）的认识基本一致。这种以脉搏与呼吸比率来判断平脉、病脉、死脉的诊脉方法较易掌握，是诊脉的基本要求，一直为后世遵循，沿用至今。脉理精深微妙，不易掌握，故前贤为使习医者切脉辨病能人门执要，提出诊脉大纲。历代诊脉大纲有多种，或浮、沉、迟、数，或迟、数、大、小，或缓、急、大、小、滑、涩，或浮、沉、迟、数、细、大、短、长，均不离迟、数。它不仅可辨寒热病因，还是辨脏腑病位和阴阳病性之大纲，同时还在于它极易掌握，如陈念祖 医学实在易 八纲脉论 说：“迟、数二脉，以息辨之，又显而易见也。”,原文811,【提示】详细叙述了四时五脏的平脉、病脉、死脉。【名词解释】(l)胃者，平人之常气：胃气是健康人的正常脉气。藏真散于肝：春时肝木用事，故五脏之真气，皆散于肝。(2)代：弱极之脉。,【分析】辨别四时五脏的平脉、病脉、死脉，其要点在于审察胃气的盛衰有无，即脉以胃气为本。脉象反映气血盛衰变化而根源于脏腑，脏腑则依赖于胃气，故 素问 玉机真藏论 所说：“五藏者，皆察气于胃，胃者五藏之本也。”就脉象形成机理而言，脏真之气必依赖胃气才能行于经脉之中，如果胃气败绝，则脏真失于胃气的承载涵养，脏真就会暴露而名真藏脉，故 素问 玉机真藏论 说：“藏气者，不能自致于手太阴，必因于胃气，乃至于手太阴也。”“故病甚者，胃气不能与之俱至于手太阴，故真藏之气独见，独见者，病胜藏，故曰死。”对于有胃气的脉象，张介宾则称之为“自有一种雍容和缓之状者”。因而，凡脉来不浮不沉、不大不小、不疾不徐，应手柔和有力，来去节律规整分明，蕴含生机之象，便是有胃气之脉。,原文812,【提示】主要论述虚里诊法。【名词解释】(l)虚里：位于左乳下，心尖搏动处，为足阳明胃经又一络脉，其脉从胃贯穿隔膜联络于肺。(2)其动应衣，脉宗气也：衣，针灸甲乙经 作“手”，可从。脉，动词，诊察的意思。张志聪注：“宗气者，胃府水谷之所资生，积于胸中，为脏腑经脉之宗，故日宗气。虚里乃胃府宗气之所出，此脉以候宗气也。”,【分析】本节简要介绍虚里的诊断方法，指出虚里为胃之大络，它从胃脉支出，贯扁络肺，会聚胃气与清气，在左乳下形成搏动区，是诊察宗气盛衰存亡之处。关于虚里诊病情况，本节仅作示例说明，如其搏动如喘而急，并时有歇止，多系胸中心肺病变；搏动粗实有力，横格于指下，则是腹内积聚的征象；若搏动断绝不续，必宗气衰败，预后不良；倘若搏动剧烈，甚至震动应衣服，乃宗气衰而不藏外泄之兆，预后亦差。,原文813,【提示】论述脉证、脉时的阴阳逆从及其病症雨后。【名词解释】(l)脉从阴阳，病易已；脉逆阴阳，病难已：张介宾注：“阴病得阴脉，阳病得阳脉谓之从，从者易已；脉病相反者为逆，逆者难已。”(2)脉得四时之顺，日病无他：病无他，即虽有病而无其他危险。张介宾注：“春得弦，夏得钩，秋得毛，冬得石，谓之顺四时，虽日有病，无他虞也。”(3)不间藏：即传其所克之脏。,【分析】简要论述脉证、脉时的阴阳逆从及其病证预后。脉证阴阳相从，正气尚未衰竭，故易已；若脉证阴阳相反，则是邪盛正衰退，故难已。脉象与四时阴阳变化相应，正气不衰，尚能自我调节，保持人与自然的统一，病轻易愈，相反则邪盛正衰而难愈。同时论述不间脏这一疾病传变方式。,原文814,【提示】举例阐明尺肤、切脉合参诊病。【名词解释】(1)尺涩脉滑，谓之多汗：脉滑则阳热有余，尺肤涩则阴液不足，正是汗多伤津液之症。阴阳别论 云：“阳加于阴谓之汗”即此义。(2)尺寒脉细，谓之后泄：脉细为气虚，尺肤寒则阳衰，脾肾阳气不足，多见腹泻之症。后泄，指大便泄泻。(3)脉尺粗常热者，谓之热中：高世拭注：“脉粗肤热，则阳气有余，故谓之热中。”热中，内热也。,【分析】举例说明尺肤、切脉合参诊病。尺肤诊可以弥补望诊、脉诊、问诊之不足，特别是在诊法的客观性、直观性、方便易行及可对比性等方面，具有一定价值。尺、脉合参，既可相参互证，综合分析，脉诊与尺肤部位又非常相近，方便诊病，这种诊法应当发掘。,原文815,【提示】详细阐述水肿、黄疸等病症的诊断要点【名词解释】1)目裹微肿，如卧蚕起之状，日水：张介宾注：“目裹者，目下之胞也，胃脉之所至，脾气之所主，若见微肿如卧蚕起之状，是水气淫及脾胃也。”(2)溺黄赤安卧者，黄疽：黄疽多由湿热或寒湿内阻中焦，迫使胆汁不循常道所致。湿热下注，尿黄赤；湿困肌肉，故安卧。,【分析】列述水肿、黄疽等病证的诊察要点。水肿为体内水液不化而郁积、泛滥所致，病多在肺脾肾。本节举出足胫肿，目裹微肿如卧蚕起之状，面肿，颈脉动喘疾咳等症状体征，作为水肿病见症，已经成为临床诊断常规。不过，面肿而见于水肿病，多为风水；颈脉搏动明显，是水侵足阳明胃经之征；而水肿病中见症咳喘，则是水寒射肺。,原文816,【提示】论述脉时、脉证阴阳相反的具体情况及其临床意义。【名词解释】(l)藏形：五脏应四时的正常脉象。(3)病在中脉虚，病在外脉涩坚者，皆难治：马符注：“病在中者，脉为有力，则中气方盛，今脉反虚；病在外者，脉宜浮虚，则表病易痊，今脉反涩坚，是皆难治之证。”,【分析】论脉时、脉证阴阳相反的具体情况及其临床意义。就脉证相反而言，风热外症，脉宜浮大而反沉静，是正衰退无以抗邪；腹泻与失血，耗损津血，脉宜沉细而反实大，是邪气猖厥无制；实邪在内，脉若有力是正气尚盛能支，今脉反虚，则正气衰竭，无力作脉；病在外，脉应浮滑，是邪气仍在于表，今反见脉涩坚，则邪已人里盘踞聚结。以上脉证均正衰邪实之征，故皆难治。,原则817,【提示】着重强调脉以胃气为本的重要性，以及真藏脉的含义及其形成机理。【名词解释】(1)真藏脉：是脉无胃气而真藏之气独见的脉象，如但弦无胃等之类(2)肝不弦，肾不石：张介宾注：“但弦、但石虽为真藏，若肝无气则不弦，肾无气则不石，亦由五藏不得胃气而然，与真藏无胃者等耳。”,【分析】强调脉以胃气为本的重要性，脉无胃气则死。脉无胃气又称真藏脉，真藏脉形成机理，本节仅言“不得胃气”，素问 玉机真藏论 云：“五藏者，皆察气于胃，胃者，五藏之本也，藏气者，不能自致于手太阴，必因于胃气，乃至于手太阴也。故五藏各以其时，自为而至于手太阴也。故邪气胜者，精气衰也。故病甚者，胃气不能与之俱至于手太阴，故真藏之气独见，独见者，病胜藏也，故曰死。”五脏真元精气不仅依赖胃气之充养，还需要胃气之涵载，因而寸口之脉气，是五脏之气与胃气调和共化之气。如若胃气衰败，不能涵养脏气，则脏气自至于手太阴寸口，表现为“但弦无胃”“但石无胃”等。但也有另一种表现形式，即本节所说“肝不弦，肾不石”。这是由于病重之时，脏气、胃气俱衰，脏真之气亦不能至于寸口，故张介宾说：“肝无气则不弦，肾无气则不石。”,原文818,【提示】本节形象描述四时五脏之平脉、病脉、死脉脉象，以及形成机理及其辨别要点。【名词解释】(l)如循琅环：脉来如触摸玉珠，柔滑而粒粒分明。琅歼，玉之似珠者。(2)夏以胃气为本：心脉旺于夏，须有冲和之胃气。下文“秋以胃气为本”等义皆仿此。,【分析】本节形象描述四时五脏之平脉、病脉、死脉脉象。其机理在于胃气的盛衰有无，辨别关键在于脉动之中冲和之气的多少有无。王叔和 脉经 序 云：“脉理精微，其体难辨”,“在心易了，指下难明”。掌握学习脉象的方法成为千古难题。为此，内经 不厌其详地用琅纤、榆荚、鸡羽、长竿、乌之椽、鸟之距等自然、生活中的事物进行类比描述，力求形象化，易于掌握，这种方法成为后世脉象描述与教学的模式。学者需要从中细细体会，并结合临床掌握。,原文819,【提示】重点论述从整体观念出发诊治疾病，全面审察病人的情况，并总结为“四难”和“四易”，作为判断疾病预后的重要依据。【名词解释】(l)形气：形，指人体形貌之肥瘦刚脆。气，言脏腑气血之功能强弱。(2)形气相得：马符注：“气盛形盛，气虚形虚，谓之相得，其病可治。”(5)形气相失：马苛注：“若形盛气虚，气盛形虚，谓之相失，则难治矣。”(6)四难：即上文“形气相失”,“色夭不泽”,“脉实以坚”,“脉逆四时”四种难治情况,【分析】从整体观出发，指出诊治疾病时，必须全面观察人的形体、神气、色泽、脉象等各种征象，并总结为“四难”和“四易”，作为判断疾病预后的重要依据。“四易”是：形气相得、色泽以浮、脉弱以滑、脉从四时；“四难”是：形气相失、色夭不泽、脉实以坚、脉逆四时。其精神是强调全面诊察、综合分析，以正确地诊断，判断病证预后和治疗的难易。对易治病证，要“取之以时”，及早采取相应的治疗措施，以免贻误病情，失去良机；对难治病证，要有实事求是态度，明确告之病家，以便取得医患更好的配合。,原文820,【提示】阐述五实证、五虚证的临床表现及其预后判断。【名词解释】(1)闷瞀：胸中郁闷，眼目昏花。(2)浆粥入胃，泄注止，则虚者活：五脏之气，由胃气资生，病重之时，若饮食得入，泄泻得止，是胃气来复的表现，预示五虚证有转好之机。(3)身汗得后利，则实者活：实证治疗当用泻法，身汗解表邪，后利去里邪，邪去则正安，预示五实证有转好之机。,论述五实证、五虚证的临床表现及其预后判断。素问 通评虚实论 云：“邪气盛则实，精气夺则虚。”五实证是邪气亢盛，充斥五脏的病证。邪气盛于心则脉盛，盛于肺则皮热，盛于脾则腹胀，盛于肾则二便不通，盛于肝则闷瞥。五虚证是五脏精气虚损欲竭的病证，心气虚则脉细，肺气虚则皮寒，肝气虚则气少乏力，肾气虚则二便不禁，脾气虚则不欲饮食。五实证因邪气内盛于五脏，不得外泄而出，形成闭证，故曰五实死。五虚证因五脏精气俱夺，“饮食不人”，精气无源；“泄利前后”精气耗损，有出无人，故曰五虚死。,五实 五虚,脉盛皮热腹胀前后不通闷瞀,脉细皮寒气少泄利前后饮食不入,原文821,【提示】论述五脏“生“、“死“之面部气色，以及诊察五脏之色的要点。【名词解释】(l)青如草兹者死：高世拭注：“草兹，死草，死草之色，青兼白也，故色见青如草兹者死，肝气败也。”草兹，以草所做的葺席，其色青白干枯。(2)黑如炱（tai 台）者死：高世拭注：“黑如始者死，肾气败也。”始，烟气凝成的黑灰，其色黑黄，晦暗无光。(3)白如枯骨者死：高世拭注：“白如枯骨者死，肺气败也。”枯骨，色白枯稿不华。,【分析】论五脏“生”、“死”之面部气色，以及诊察五脏之色的要点。“此五藏所生之外荣也”,面部气色是五脏精气现于外之华采，因而可从面部气色变化诊察五脏精气盛衰。文中论五脏生色，强调“以编裹”，说明气色以明润光泽，含蓄不露为贵，翠羽、鸡冠、蟹腹、家膏、乌羽，均系其形象比喻，表示内脏精气不衰，预后亦良好；若是晦黯无泽，枯稿暴露，如草兹、积实、始、虾血、枯骨，说明内脏精气衰败，不能内守而外露，预后不良。,原文822,【提示】以“气口独为五脏主”为题，讨论寸口诊病的道理【名词解释】(l)气口：指腕部挠骨内侧脉动之处，切脉的部位，又称脉口、寸口。张介宾注：“气口之义，其名有三：手太阴肺，肺经脉也，肺主气，气之盛衰见于此，故日气口；肺朝百脉，脉之大会聚于此，故日脉口；脉出太渊，其长一寸九分，故日寸口。是名虽三，其实则一耳。”(2)变见于气口：指脏腑接受水谷精微的情况，即其功能状态，均可通过气血变化而表现在气口。(3)必察其下：必须察问二便情况。又，太素 作“必察其上下”，可参。,【分析】胃为五脏六腑之源。然而足太阴脾所运化之精微，需赖手太阴肺之宣发，才能布达周身。且肺朝百脉，肺经的太渊穴为“脉会”，经渠穴为“经”穴，二穴气血流行旺盛，均在气口部位，故此处脉象变化，可“为五脏主”。人生之后，虽水谷精微一日不可无，其自然界之清气，更是须臾不可缺。此清气即以寒、暑、燥、湿、风“五气”代表之，五气入鼻，藏于上焦心肺，心肺功能健旺，则鼻息通利而受纳清气，反之“心肺有病，而鼻为之不利”，故欲治病者，必先明确诊断，详察其上下窍是否通利、切其脉候虚实、观其志意精神状态、全面了解其各种症状与体征。科学与迷信水火不容，故必须反对迷信鬼神，医学科学才能够充分发挥作用。,原文823,【提示】本节在论述医生临床易犯的五种过错后，提出诊病“四德”和治病原则。【名词解释】(l)从容人事：从容不迫、耐心细致地了解患者的人情事理。(2)经道：指诊治疾病的常规。经，常也；道，规律。(3)气内为宝：气内，体内精气；宝，重要，关键。诊治疾病，要重视体内精气强弱。(4)明堂：面部诊法以鼻为明堂，此泛指面部色诊。,【分析】本节继“五过”之后，又提出了诊治疾病应遵循的规范：,(1)诊病“四德”1.必知天地阴阳，四时经纪。”必须了解自然界阴阳之运动变化，四时寒暑替之规律。2.必知“五脏六腑、雌雄表里、刺灸砭右、毒药所主。必须掌握象经络、刺灸药大选等医药理论和技术3.要“从容人事，以明经道。”即懂得人情事理，明了社会世事。4.做到“审于部分，知病本始，八正九似，诊必副矣。”熟练掌握色脉诊法，细致周崐到地诊察病人。,(2)治病原则1.“治病之道，气内为宝”。疾病是正邪相争的表现，正胜邪则病退，邪胜正则病进，故治疗时必须掌握精气的盛衰，注意保护元气。2.守数据治，无失俞理”。领悟 上经 下经 撰度 阴阳 奇恒 五中 等医经要旨，依据藏象、阴阳五行、经络俞穴主治等理论，遵循治则治法，辨证施治，才能避免误诊误治，取得良好疗效。,原文824,【提示】阐述“临病人问所便”诊法内容。【名词解释】(1)消瘅：即消渴，表现为多饮、多食、多尿、消瘦等。瘅，热也。(2)寒中：内寒。(3)县心：胃院空虚的感觉。县，同悬(4)临病人问所便：指了解病人的喜恶得宜。张介宾注：“便者，相宜也。有居处之宜否，有动静之宜否，有阴阳之宜否，有寒热之宜否，有性情之宜否，有气味之宜否，临病人而失其宜，施治必相左矣。”,【分析】论述“临病人问所便”诊法内容。所谓“便”，主要是指患者病中喜恶。内脏病变表现于外，除医生察知的症状外，还表现在饮食起居方面的喜恶变化，须通过问诊而得，从而判断其病变部位，寒热性质，有助临床分析病机，并据此对病人施以相宜调理。如喜寒多为热病，喜热多为寒病；消谷而悬心善饥多为胃热，“出黄如糜”多为肠热；腹胀为胃寒，肠鸣飧泻多为肠寒，“胀而且泄，为胃寒肠热，善饥小腹痛胀为胃热肠寒等。,单元小结,1.就诊病环境与时间，提出“虚静为保”、“诊法常以平旦”等要求，要求环境安静，病人心情平稳，医生专心致志。如此，才能获取准确的病情资料，做出正确的诊断。2.论述各种诊察方法的使用要点与意义，并提出各种诊察方法与资料错综参伍，即后世所说四诊合参，以求病本，成为中医诊法常规。3.望诊方面，述及望眼神、望面色以及望形态等内容，特别是对望面部气色的原理、方法和临床应用，作了详细论说，并提出光明润泽、含蓄不露的望色要点，为后世望诊发展，奠定了良好基础。4.对问诊和闻诊本章也有一定论述，如闻语声、问病情等，特别提出问梦、释梦以诊病，开拓了问诊范围。5.脉诊是本章论述的主要内容。一是论脉原理，有“脉者血之府”、“气口何以独为五藏主”与“气口成寸，以决死生”之说。二是诊脉方法，“常以不病调病人”、“平息以调之为法”。三是开创了类比法描述脉象的方法。四是脉以胃气为本，察胃气多少有无以判断平脉、病脉、死脉，无胃气的脉，就是死脉，又称真脏脉。五是脉色合参、脉尺合参等与其他诊法相结合，同时还有脉时从逆、脉证从逆等综合分析方法，为后世脉诊的发展奠定了基础。6.最后论及诊病“四德”，要求医生必须上知天文、下知地理、中知人事，熟悉五脏六腑、雌雄表里、刺灸贬石、毒药所主等医学基本知识，特别要“审于分部，知病本始，八正九候”等，全面掌握诊法技术，才能成为“决死生”的高明医生。,思考题,如何理解“精明五色者气之华也”?“平旦诊病”的主要精神是什么？举例说明“五藏者中之守”、“五藏者身之强”的诊法意义。四时脉象的形成机理如何？如何理解“脉以胃气为本”？其脉象特点是什么？虚里诊病的原理如何？举例说明其宗气盛衰诊法。诊察面部气色的要点是什么？,玉机真藏论 的诊法“四易”“四难”内容是什么？举例说明“脉逆阴阳”、“脉逆四时”难治的道理。何谓真藏脉？为什么它是死脉？如何理解“浆粥人胃，泄注止，则虚者活；身汗得后利，则实者活”的诊断意义？试述诊法“四德”。如何理解“得神者昌，失神者亡”?举例说明望色之浮沉、夭泽、散传、上,【分析】经文讨论孕妇患病的用药法则“有故无损，亦无损也衰其太半而止”。在辨证论治思想指导下，有是证便可用是药，所谓有病则病当之，既不伤胎儿，也不伤母体。但是必须注意 内经 作者的提示：“衰其太半而止，过者死”。陈自明说：“千金有半夏茯苓汤、茯苓丸专治恶阻，此方从来少用，以半夏动胎之故其实凡恶阻，非此方不能止，有故无损也。”,原文910,【提示】本段主要阐述了正治反治和虚实寒热的治疗原则。【名词解释】(l)微者逆之：病势轻浅，病情单纯，疾病表象与病机一致，逆其病象而治。(2)甚者从之：病势急，病情深重、复杂，疾病表象与病机不完全一致，顺从与病机不一致的表象而治。(3)逸者行之：由过度安逸导致气血奎滞，运行迟缓一类病证，治宜行气活血法。(4)惊者平之：惊悸不安、精神亢奋一类病证，以镇静安神法平抑之。(5)必伏其所主，而先其所因：治病必须治疗疾病的本质，因而要先探求疾病的原因。伏，制伏；主，指疾病的本质；因，病因。(6)薄之劫之：用具有侵蚀作用的方药治病谓“薄之”；以作用峻猛的方药劫夺邪气的治病方法谓“劫之”。,【分析】,1 关于正治法与反治法正治法：逆疾病征象而治，即所选药物的属性与疾病的性质相反。“逆者正治”，正治法又名“逆治”法。适用于病情轻浅而单纯无假象的疾病，所谓“微者逆之”反治法：顺从疾病假象而治。“从者反治”，反治法又名“从治”法。适用于病势较重、病情复杂并出现假象的疾病，所谓“甚者从之”。2 病之中外的治疗先病为本，后病为标，故“从内之外者调其内；从外之内者治其外”。内伤、外感不相关的，抓主要矛盾治疗，体现急则治其标的原则。3 关于阴阳虚衰所致寒热的治则“治寒以热，治热以寒”的法则，是治疗实寒、实热的常法。但对因阳气不足、无以配阴的虚寒证，或阴气不足、无以制阳的虚热证，仅治其相对偏盛的阴盛或阳亢，则愈伤其本来不足之阴阳，从而导致阴更盛或阳更亢。故必须补阳以配阴，或滋阴以制阳，最终达到阴平阳秘，疾病痊愈。这种补阳抑阴、滋阴制阳的法则，是治疗寒热证的变法，也为后世辨识、治疗虚寒、虚热证树立了楷模。,原文911,【提示】强调心理因素在疾病治疗中的重要性。【名词解释】(l)告之以其败：指出疾病的危害性，引起病人对疾病的重视。(2)语之以其善：讲明患者与医生合作将取得良好的疗效。(3)导：诱导病人创造适宜自己、方便治愈疾病的条件。(4)无道之人：不明事理、不通人情的乖僻愚昧之人。,【分析】,内经 十分重视心理因素在治疗中的重要作用。本节经文所示，属劝说开导心理疗法。“告之以其败”，即指出疾病的危害，引起病人的重视，使病人对疾病有正确的认识和态度；“语之以其善”，即指出只要与医务人员配合，治疗及时，措施得当，是可以恢复健康的，以增强病人战胜疾病的信心；“导之以其所便”，即告诉病人如何进行调养，指出治疗的具体措施；“开之以其所苦”，即解除病人消极的心理状态，克服内心的苦闷、焦虑和紧张。总之，通过说服、解释、鼓励、安慰等方法，动之以情，晓之以理，喻之以例，明之以法，从而起到改变病人精神及躯体状况的目的。心理因素能致病也能治病，心理治疗不仅对精神方面的疾患是必不可少的，而且对躯体疾病引起的心理问题也有良好的作用。诚如吴师机 理渝骄文 所说：“情欲之感，非药能愈，七情之病，当以情治”。东医宝鉴 引太白真人曰：“欲治其疾，先治其心，必正其心，乃资于道。”内经 关于心理医学方面有很多有价值的记载，值得进一步深人研究。,单元小结,1.论述了因地、因人制宜。五方之域自然条件的差异，造就了人类体质的共性与个性，发病有整体规律，也有个体区别。因而医生治病，既要懂普遍性，更要认识复杂性，掌握一般治疗、特殊治疗的手段和方法的同时，对疑难病证要学会“杂合以治”的综合治疗方法2.强调医生治病要效法阴阳，掌握治疗时机，分清虚实，根据病情辨证论治。除药物治疗外，还有各种非药物疗法，如导引、按摩、渍浴、放血等。,3.从汤液、醒醋到针石、艾灸、毒药等治疗手段的发展变化，说明因时制宜原则的重要性。重点论述汤液、醒酸、针石、艾灸、毒药等虽能治病，但只是外部条件，它必须通过人体内在因素“神机”才能产生治疗作用，这是中医学治疗思想的精华。充分体现了疾病自愈、治愈、治而不愈的三种转归，并以临床“标本不得”进行验证。所以，“标本不得”的意义旨在重申“神不使”在治疗中的核心地位。4.指出“标本逆从”治则的概念，掌握“标本逆从”治则的意义。5.以整体观念为指导思想，论证体质、病位与治疗用药、服药方法的关系。6.阐述了用药法度和饮食的作用；以孕妇用药法则说明“有故无陨，亦无陨也”。但应“衰其太半而止”。7.举例说明正治反治原则的概念、适用范围及寒热病证的治疗。8.提出了心理治疗中的开导劝说法，顺应人类“恶死乐生”的特征以提高疗效,思考题,1.说明“因地、因人制宜”的理论意义与实践价值。2.如何理解“病之始起也 其盛可待衰而已”？为什么说“形不足者温之以气”？怎样应用“阳病治阴，阴病治阳”?3.何谓“神不使”和“标本不得”？对治病有什么影响？,4.何谓标本？掌握“标本”理论的意义是什么？如何运用？5.那些疾病先治标？为什么？6.什么是“间者并行，甚者独行”？其方法如何？7.何谓正治反治？包括哪些内容？怎样运用？8.治疗虚热证、虚寒证的法则是什么？请分析其机理。9.结合经文说明根据病情确定治疗的规律。,