2020-8-优质服务基层行用表.docx

主治医师查房评分标准检 查 内 容总分一、住院医师报告病情。（20分）内容包括：患者姓名（0.5分）；性别（0.5分）；年龄（0.5）；职业（0.5 分）；入院日期（0.5分）；主要症状（2分）；有关过去史（1.5分）； 化验及特检结果（2分）；病史小结（2分）；诊断（2分）；处理过程（4 分），包括诊疗计划、检查治疗经过和入院后病情变化；要求主治医师解 决的问题（2分）20二、主治医师审查病历或其它资料（2分）；补充性询问病史（3分）；对 患者进行全面或必要的体格检查（2分）；针对本病例对住院或实医师提 问（3分）10三、主治医师根据患者的症状、体征和其他表现对患者进行分析，诊断。1、指出患者的病史特点（5分）。2、结合本病的特点进行必要的分析（20分）。3、根据分析作出肯定或最可能的诊断（10分）。4、介绍有关理论知识（5分）。5、选择治疗方案（10分）。50四、结合本病进行鉴别诊断（10分）10五、提出必要的补充检查及治疗方案（5分）。5六、对病历书写质量进行分析（5分）。5注：评分85分以上为合格。住院医师查房评分标准项目检查内容分数病史米集内容包括：现病史（20分），包括起病情况与患 病的时间（4分）、主要症状的特点（6分）、 病因与诱因（4分）、病情的发展与演变（4分）、 伴随症状（3分）、诊治经过（4分）、病程中 的一般情况（3分）；过敏史（4分）；既往史（3分）；问诊技巧（3分），包括语言是否恰 当、是否围绕病情、有无条理性。30体格检查内容包括：项目是否完整（5分）；体检是否按 照顺序（3分）；操作是否规范、熟练（10分）； 阳性体征是否发现（4分）；有鉴别意义的阴性 体征是否发现（4分）；描述体征是否规范（4 分）30病历书写内容包括：项目是否完整（5分）；术语是否规 范（5分）；字迹是否规整（5分）；病程记录 是否及时（5分）；记载上级医1）师意见（10分）， 包括记录是否完整、准确，记录是否及时。20病情匚报内容包括：患者姓名（0.5分）；性别（0.5分）； 年龄（0.5分）；职业（0.5分）；入院日期（0.5 分）；主要症状（3分）；有关过去史（2.5分）； 化验及特检结果（2分）；病史小结（2分）； 诊断（2分）；处理过程（4分），包括诊疗计 划、检查治疗经过和入院后病情变化；要求上级 医师解决的问题（2分）20注：评分85分以上为合格。医疗质量（病案）管理组织及分工一月份医疗质量统计监测指标及改进记录序统计指标检测 值基准 值序统计指标检测 值基准 值113214315416517618719891011122021222324备注：1.择期手术术后并发症包括肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂 开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出。2.除部分指标各科室自行统计填写，其他项目可至统计科查阅或参阅院发质控简报。分析评价:改进措施:科主任签名：记录员签字:医师查房质量督查改进表医师 姓名职称评分扣分原因持续改进措施检查日期科主任签名：年 月曰月住院病历质控表第一医疗 组长自查住院（管床） 医师：（5份含环节 质量）第二医疗 组长自查住院（管床） 医师：（5份含环节 质量）第三医疗 组长自查住院（管床） 医师：（5份含环节 质量）第四医疗 组长自查住院（管床） 医师：（5份含环节 质量）对住院医师评价姓名：科室主任签字：存在主要问题及评分副组长抽 检出科病 历第一医疗小组病案号：病案号：病案号：第二医疗小组病案号：病案号：病案号：第三医疗小组病案号：病案号：病案号：第四医疗小组病案号：病案号：病案号：本月病历书与中存在的主要问题、奖惩及改进措施组长（科主任）点评年度住院病历质量评价月医疗安全总结医疗安全投不良事件纠纷差错鉴定接待次数协商解决司法诉讼院内市级省级司法存在不足：经验：改进措施：科主任签名：年 月 日月医疗安全科内检查记录（检查内容：医嘱、危急值报告、术前准备（术前检查、讨论、告知）、手术部 位标识、手术安全检查、手术风险评估）第一医疗组长自查住院（管床）医师：第医疗组长自查住院（管床）医师：第二医疗组长自查住院（管床）医师：第四医疗组长自查住院（管床）医师：副组长 抽检存在主要问题及评分第一医疗小组3病案号：3病案号：3病案号：第_医疗小组3病案号：3病案号：3病案号：第二医疗小组3病案号：3病案号：3病案号：第四医疗小组3病案号：3病案号：3病案号：组长（科主任）点评本月检查存在的主要问题、奖惩及改进措施医疗安全不良事件讨论记录表事件经过患者姓名住院号性别年龄入院日期发生日期事件简要经过：讨论意讨论时间主持人参加人员见定性医疗安全不良事件（）；投诉（）；纠纷（）；差错（）；事故（）；责任人处理意见处理方式沟通解释（）；协商途径（）；医学鉴定（）； 司法诉讼（）。科室调处人经验与教训本年度学习专题目录缺席人员：讲课人：题目：内容：（可粘贴讲义）学习效果评价：出勤率：讲课质量：（优、良、中、差）点评：科主任签名：参加全院性学习登记表时间数地点讲座内容主讲人科内理论、技能考核登记表姓名考核内容考核方式（理论/技能操作）成绩补考 成绩科内授权初步意见考核人死亡病例讨论记录讨论时间:患者姓名：性别：年龄：住院号：入院时间：死亡时间（具体到分钟）:入院诊断：最后诊断（包括尸检、病理诊断）：主持人姓名及专业技术职务：参加人员姓名及专业技术职务：讨论意见（包括管床医师汇报病史、参加者对诊断、治疗及抢救意见，死亡原因分 析及经验教训等意见）：主持人意见：主持人审阅签名:记录人签名：年月日死亡患者讨论记录分析、评价1. 记录完成总体评价：优良 口中 口差口2. 书写质量评价（包括字迹、内容及分析情况记录）：十堰市郧阳区鲍峡中心卫生院双向转诊登记表时间科室上转/ 下转患者 姓名性 别龄住院号家庭住址/联系电 话诊断转诊（接 收）医疗 机构转诊（接 收）医师 签字月两周与一个月内再住院患者评估上报表报告日期：年 月 日 时 分科室:A、患者资料姓名：年龄：性别：男口女口病区：住院号：临床诊断：B、病情摘要：C、第一次手术情况手术时间：术者：术后情况：术前诊断：术后诊断：病理诊断：术中情况：时间地点案例主持人参加人员D、再次手术手术时间：术者：术中及术后可能出现的问题 及防范：非计划二次手术案例讨论讨 论 内 容手术科室患者单病种管理登记表姓名住院号病情严重度预防使用抗菌药物类型预防使用抗菌药物天是否非计划重反手术手术并 发症术前住院天数住院天数住院费用药费医用材费鲍峡中心卫生院急救药品交接班登记本盐酸肾去甲肾硫酸可托二羟丙茶碱硝酸甘盐酸多1巴去乙酰毛地塞米洛贝林尼可刹米注1盐酸异丙地西泮$主异丙肾上腺素上腺素品注射液殳注射液油注射胺注射7液花苷注射松注射注射液液嗪注射:液寸液上腺素注射液注射液液液液注射液1mg/1ml2mg/1ml0.5mg/1n0.25mg/2m5mg/1ml20mg/2mil0.4mg/2iil5mg/1ml3mg/1ml0.375mg/1.525hng/1im10mg/2mil1mg/2m10支5支5支5支5支5支10支5支5支5支5支5支5支周检查记录吸引装置吸氧装置血压 计听诊 器简易呼吸气囊F吸氧1面罩氧气 袋舌钳开口器:压舌板1牙垫口咽通气道手电筒检查记录鲍峡中心卫生院急救器械交接班检查登记本体温计消毒监测记录本日期体温计消毒记录体温计监测记录先用500mg/l 8溶液浸泡0分钟/再用75%酉精浸泡0分钟体温计甩至5度以下，同时放0度以下的水中0分钟A班签名P班签名N班签名体温计数支水温TC合格数吱不合格数支签名麻醉、一类精神药品交接登记表日期时间药品名称、批号及数量交班者接班者批号效期数量批号效期数量批号效期数量备注：各班认真检查，严格交接，核对药品名称，填写交接日期，时间，批号，效期数量， 核对无误并签名。麻醉药品与一类精神药品使用、空安瓿回收、残余液销毁登i日期时间患者姓 名住院（门诊）床疾病（手 术）名称药品名 称规格数量批用法用量处方医 师备注：1.执行人按表格属性填写使用药品相关内容，核对无误并签全名。2.规范填写用量，如XXmg,弃或XXml，全部用光”表1贵重医用仪器、设备日常维护保养记录（每台/每日一次）日期工作状况正常, 在2中打/有 异常，请简述运行）时间日常维护保养情况（已做项目中打J其他维护请简要概述在其他栏里）故障情况如有 则描述如无则 填写“无”）维护保 养人1_正常口异常口表面清洁除尘消毒口附件清点擦理其他：1_正常口异常口表面清洁除尘消毒口附件清点擦理其他：1_正常口异常口表面清洁除尘消毒口附件清点擦理其他：1_正常异常曰表面清洁除尘消毒匚附件清点擦理其他：1_正常口异常口表面清洁除尘消毒口附件清点擦理其他：1_正常异常曰表面清洁除尘消毒匚附件清点擦理其他：1_正常口异常口表面清洁除尘消毒口附件清点擦理其他：1_正常异常曰表面清洁除尘消毒匚附件清点擦理其他：1_正常口异常口表面清洁除尘消毒口附件清点擦理其他：1_正常异常曰表面清洁除尘消毒匚附件清点擦理其他：1_正常异常口表面清洁除尘消毒口附件清点擦理其他：1_正常异常曰表面清洁除尘消毒匚附件清点擦理其他：1_正常异常口表面清洁除尘消毒口附件清点擦理其他：1_正常异常曰表面清洁除尘消毒匚附件清点擦理其他：1_正常口异常口表面清洁除尘消毒口附件清点擦理其他：1_正常口异常口表面清洁除尘消毒口附件清点擦理其他：1_正常口异常口表面清洁除尘消毒口附件清点擦理其他：1_正常口异常口表面清洁除尘消毒口附件清点擦理其他：表2设备故障处理记录表故障日期设备名称及编号故障描述维修天数维修结果备注表1普通医用设备、仪器日常维护保养记录（每台/每周一次） 设备名称及编号：设备名称及编号七维护保养时间日常运行 1维护保养情况维保人 签名正常 异常表面清洁除尘消毒口附件清点擦理其他：i_正常异常表面清洁除尘消毒口附件清点擦理1其他：曰正常异常表面清洁除尘消毒口附件清点擦理其他：i_正常异常表面清洁除尘消毒口附件清点擦理其他：正常异常表面清洁除尘消毒珅寸件清点擦理其他：正常异常口表面清洁除尘消毒田寸件清点擦理其他：正常异常口表面清洁除尘消毒珅寸件清点擦理其他：正常异常口表面清洁除尘消毒珅寸件清点擦理其他：正常异常口表面清洁除尘消毒珅寸件清点擦理其他：正常异常口表面清洁除尘消毒匚附件清点擦理其他：正常异常口表面清洁除尘消毒口附件清点擦理其他：正常异常口表面清洁除尘消毒口附件清点擦理其他：正常异常口表面清洁除尘消毒口附件清点擦理其他：正常异常表面清洁除尘消毒口附件清点擦理其他：正常异常口表面清洁除尘消毒口附件清点擦理1其他：正常异常表面清洁除尘消毒口附件清点擦理其他：正常异常口表面清洁除尘消毒口附件清点擦理1其他：急救与生命支持设备交接班登记表时间交接设备名称、数量及当前状态监护仪完好故障完好需做完好故障完好需做完好故障完好需做完好故障完好需做在用在待用好应在用在待用好应在用在待用好应在用在待用好应日期时间台数待修台数急调台数待修台数急调台数待修台数急调台数待修台数急调台数配台台数配台台数配台台数配台数数数数2.当“完好待用台数”为“0”时，在“应急调配台数”栏打“J”接班人员应依照相关“应急预案”及“应急调配制度”做表1急救及生命支持类设备日常维护保养记录（每台/每日一次）设备名称及编号:设备名称Z编号Z维护保养时间开机检测日常维护情况使用后的处理维护人签名口正常异常口表面清洁口附件清点擦理其他：!使用时间:h 使用后消毒口表面清洁整理归位正常异常口表面清洁口附件清点擦壬 口其他：更使用时间:h 使用后 口消毒口表面清洁整理归位正常口异常口表面清洁口附件清点擦壬其他：物使用时间:h 使用后消毒口表面清口理归位正常异常口表面清洁口附件清点擦壬其他：别使用时间：h 使用后 口消毒口表面清洁整理归位正常口异常口表面清洁口附件清点擦壬其他：物使用时间:h 使用后消毒口表面清口理归位正常异常口表面清洁口附件清点擦壬其他：别使用时间：h 使用后 口消毒口表面清洁整理归位正常口异常口表面清洁口附件清点擦壬其他：物使用时间:h 使用后消毒口表面清口理归位正常异常口表面清洁口附件清点擦壬 口其他：别使用时间：h 使用后 口消毒口表面清洁虐理归位正常异常口表面清洁口附件清点擦壬 口其他：别使用时间:h 使用后消毒口表面清口理归位正常异常口表面清洁口附件清点擦壬 口其他：别使用时间:h 使用后 口消毒口表面清洁虐理归位正常异常口表面清洁口附件清点擦壬 口其他：别使用时间:h 使用后消毒口表面清口理归位正常异常口表面清洁口附件清点擦壬 口其他：别使用时间:h 使用后 口消毒口表面清洁虐理归位正常异常口表面清洁口附件清点擦壬 口其他：别使用时间:h 使用后消毒口表面清口理归位正常异常口表面清洁口附件清点擦壬 口其他：别使用时间:h 使用后消毒口表面清洁整理归位正常异常口表面清洁口附件清点擦壬 口其他：更使用时间:h 使用后 口消毒口表面清洁整理归位正常异常口表面清洁口附件清点擦壬 口其他：皇使用时间:h 使用后消毒口表面清洁整理归位正常异常口表面清洁口附件清点擦壬 口其他：更使用时间:h 使用后 口消毒口表面清口理归位查对医嘱登记表日期时间电脑医嘱 查对人静滴单查对人口服单查对人注射单查对人1234567891011121314151617护理级别 单查对人特殊治疗 单查对人其他差错缺陷备注有无i册Y您坦 旺骚邮长 n|p苗回m g鲍峡中心卫生院科室物品、器械交接班记录表日期班次数量数量数类别体温计血压计听诊器氧压表气压治疗仪微波治疗仪雾化吸入器PDA气切包血糖仪钥匙血氧运输箱氧枕插线板平车轮病人转科交接班记录职业暴露登记表