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人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年）,卫生计生委“人感染H7N9禽流感诊疗方案”撰写组（2013年4月2日）,新型禽流感,人感染H7N9禽流感:由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性传染病。自2013年2月以来，中国大陆上海、安徽、江苏先后发生与H7有关的不明原因重症肺炎病例11例确诊感染H7N9禽流感3例，2例死亡均为散发病例，目前尚未发现3例病例间有流行病学关联猪肉摊贩1例，活禽业1例,正粘病毒科甲型流感病毒属,一个新的重配禽源性病毒：6个内部片段来源于H9N2 新型传染病，人类无抵抗性,流行病学,传染源:推测为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物传播途径:推测为经呼吸道传播、密切接触感染的禽类分泌物（排泄物）、经受病毒污染的水感或直接接触病毒被感染。无人与人之间传播的确切证据 易感人群：现有确诊病例均为成人 高危人群：从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，；发病前1周内接触过禽类者,重症流感、禽流感,上海市公共卫生临床中心复旦大学附属华山医院 卢洪洲,上海H7N9病例的诊治过程,李病情介绍,男，87岁 入院日期2013-2-26死亡日期2013-3-4诊断：1.重症肺炎：急性呼吸窘迫综合征；2.慢性气管炎；3.高血压病患者因“咳嗽咳痰1周，发热3天”入院。,入院查体,神志清，口唇红润，气管居中，颈静脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音两肺粗，可闻及少许干湿罗音。右位心，心率85次/分，心律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。,主要化验检查,D-二聚体(2013-03-01)5.73mg/L；(2013-03-03)27.41mg/L心肌酶(2013-02-27)肌酸激酶:501U/L,肌酸激酶同工酶:27U/L,乳酸脱氢酶:480U/L(2013-03-01)肌酸激酶:311U/L,肌酸激酶同工酶:28U/L,乳酸脱氢酶:1929U/L(2013-03-03)肌酸激酶:236U/L,肌酸激酶同工酶:17U/L,乳酸脱氢酶:1751U/L,CRP(2013-02-27)114mg/L；(2013-03-03)95mg/L。肾功能(2013-02-27)尿素:6.7mmol/L,肌酐:74mol/L,尿酸:203mol/L(2013-03-01)尿素:8.1mmol/L,肌酐:73mol/L,尿酸:206mol/L；(2013-03-03)尿素:9.6mmol/L,肌酐:95mol/L,尿酸:117mol/LC肽-空腹(2013-02-27):0.81ng/mL,痰培养（2013-03-04）：鲍曼不动杆菌抗酸杆菌涂片(2013-02-28)：阴性 肝功能(2013-02-27)谷丙转氨酶:31U/L,谷草转氨酶:77U/L,总胆红素:6.7mol/L,结合胆红素:4.8mol/L,血清总胆汁酸:12.2mol/L,总蛋白:55.8g/L,白蛋白:30.7g/L,球蛋白:25.1g/L,(2013-03-01)谷丙转氨酶:50U/L,总胆红素:17.3mol/L,谷草转氨酶:109U/L；(2013-03-03)谷丙转氨酶:58U/L,总胆红素:23.6mol/L,谷草转氨酶:73U/L,电解质(2013-02-27)钾:3.7mmol/L,钠:140mmol/L,氯:101mmol/L,钙:1.9mmol/L,镁:0.96mmol/L,磷:0.96mmol/L血糖(2013-02-27)8.6mmol/L血沉(2013-03-03):8mm/h。,血气分析-动脉(2013-02-26)PH:7.48,BEb:-0.1mEq/L,PO2:54mmHg,PCO2:29mmHg。(2013-02-27)PH:7.42,BEb:4.8mEq/L,PO2:26mmHg,PCO2:45mmHg。(2013-02-28)PH:7.52,BEb:6mEq/L,PO2:52mmHg,PCO2:34mmHg。,血常规(2013-02-27)白细胞:4.67*109/L,中性粒细胞:4.11*109/L,中性细胞百分比:88.1%,淋巴细胞百分比:11.3%；血红蛋白:131g/L,红细胞:4.38*1012/L,血小板:78*109/L,(2013-03-03)白细胞:16.8*109/L,中性粒细胞:15.52*109/L,中性细胞百分比:92.4%,淋巴细胞百分比:4.9%血红蛋白:126g/L,红细胞:4.22*1012/L,血小板:89*109/L,肌钙蛋白I(2013-03-01):0.05ng/mL；(2013-03-03)肌钙蛋白I:0.05ng/mL凝血功能(2013-03-01)INR:1.17,PT:13.4秒,TT:23.5秒,APTT:38.3秒,FIB:1.85g/L；(2013-03-03)INR:1.26,PT:14.4秒,TT:19.2秒,APTT:38.7秒,FIB:1.82g/L。降钙素原(2013-02-27):0.327ng/mLB型钠尿肽(2013-03-03):7480pg/mL,诊治经过,患者入院后，给予头孢曲松+左氧氟沙星+达菲抗感染治疗，给予氧疗、解痉平喘、化痰止咳，以及支持治疗。患者病情仍然进行性加重，出现呼吸衰竭，于2月27日转入呼吸内科予机械通气，亚胺培南+莫西沙星+达菲抗感染等治疗后，患者病情仍进行性加重。于3月4日中班抢救无效死亡。,李某：病毒检测结果,李二儿子（死亡）实验室检测结果,李大儿子（治愈出院）实验室检测结果,吴病情介绍,男，27岁入院时间2013-03-04 死亡时间2013-03-10诊断：重症肺炎：呼吸衰竭I型患者因“发热5天，咳嗽2天。”入院,既往史,否认肝炎病史；否认结核病史；否认其他传染病史。预防接种史不详。否认青霉素过敏史；手术外伤史否认，输血史否认，否认高血压；否认糖尿病；否认其他慢性疾病史。,入院查体,T：39.40 P：100次/分 R：20次/分；Bp：120/80mmHg神志清，口唇红润，气管居中，颈静脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，右肺可闻及湿罗音，心律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。,主要化验结果,定量乙肝二对半(2013-03-05)HbsAg:250.00(+)IU/mL,HBsAb:(-),HbeAg:(-),HBeAb:(+),HBcAb:(+)HIV抗体(2013-03-05)阴性免疫六项(2013-03-08)补体C4:0.22g/L,总补体；CH50:35U/ml,IgG:11.5g/L,IgA:2.23g/L,IgM:0.59g/L,补体C3:0.59g/L血糖(空腹)(2013-03-05)6.6mmol/L神经元烯醇化酶(2013-03-08)神经元烯醇化酶:30.41ng/mL,心肌酶(2013-03-05)肌酸激酶:606U/L,肌酸激酶同工酶:27U/L,乳酸脱氢酶:435(2013-03-06)肌酸激酶:1600U/L,肌酸激酶同工酶:37U/L,乳酸脱氢酶:1983U/L(2013-03-09)肌酸激酶:359U/L,肌酸激酶同工酶:33U/L,乳酸脱氢酶:1377U/LU/L(2013-03-10)肌酸激酶:325U/L,肌酸激酶同工酶:41U/L,乳酸脱氢酶:579U/L肝功能常规(2013-03-05)ALT:41U/L,AST:58U/L,TBIL:6.5mol/L,(2013-03-07)ALT:48U/L,AST:106U/L,TBIL:6.7mol/L,肾功能(2013-03-05)血清尿素:3.8mmol/L,血清肌酐:72mol/L,血清尿酸:169mol/L,(2013-03-06)尿素:2.9mmol/L,肌酐:53mol/L,尿酸:117mol/L(2013-03-07)血清尿素:4.6mmol/L,血清肌酐:51mol/L,血清尿酸:77mol/L D-二聚体(2013-03-05)4.3mg/L(2013-03-06)5.62mg/LCRP(2013-03-05)32mg/L(2013-03-10)CRP:22mg/L,血气分析(2013-03-04)PH:7.44,PHNR:7.423,SB:25.8mEq/L,BEb:2.5mEq/L,PO2:49mmHg,BBp:50.9mEq/L,PCO2:38mmHg,P50:25.7mmHg,血色素:15.8g/dl,AB:25.8mEq/L,TCO2:27mmol/L(2013-03-08)PH:7.55,PHNR:7.473,SB:29mEq/L,BEb:6.8mEq/L,PO2:66mmHg,BBp:53.1mEq/L,PCO2:32mmHg,P50:22.8mmHg,血色素:11g/dl,AB:28mEq/L,TCO2:29mmol/L,血常规(2013-03-05)白细胞:2.1*109/L,中性粒细胞:1.9*109/L,中性细胞百分比:86.8%,淋巴细胞百分比:10.5%,血红蛋白:143g/L,红细胞:4.7*1012/L,血小板:58*109/L,(2013-03-10)白细胞:22.5*109/L,中性粒细胞:20.02*109/L,中性细胞百分比:89%,淋巴细胞百分比:10.2%,血红蛋白:157g/L,血小板:247*109/L,诊治经过,入院后予以头孢曲松针+阿奇霉素抗感染治疗，止咳化痰退烧等对症处理。3月6日出现气急，呼吸窘迫，无法平卧。查体：口唇发绀，呼吸30次/分，SPO262%，双肺呼吸音粗，右肺可及少量湿罗音，心率132次/分，请示上级医师后立即转入ICU加强监护治疗。,诊治经过,急查血示：肌酸激酶:2932U/L,肌酸激酶同工酶(快速）:47U/L,乳酸脱氢酶:2327U/L，中性粒细胞:1.41*109/L,淋巴细胞:0.19*109/L,红细胞:4.69*1012/L,白细胞:1.64*109/L,中性细胞百分比:86%,淋巴细胞百分比:11.6%。积极给予口鼻面罩呼吸机支持，达菲、舒普深、可乐必妥抗感染治疗，甲强龙抗炎；沐舒坦、喘定解痉、平喘，奥美拉唑保护胃黏膜，纠正水电解质紊乱。,后予克倍宁针+斯沃针，激素抗炎，丙球蛋白、白蛋白及其他对症支持治疗。患者出现皮下气肿，血氧饱和度进行性下降，请五官科给予气管切开处理。专家会诊，根据其意见改用抗菌药物特治星针+磷霉素针，ICU会诊给予镇静剂减少人机对抗。3月10日中午11：30突然出现心率下降至37次/分，律不齐，心电监护仪提示：血压70/35mmHg，氧饱和度42%，给予肾上腺素、多巴胺升压、可拉明兴奋呼吸、除颤、胸外按压等抢救，12：10分患者抢救无效，宣布患者死亡。,吴某：病毒检测结果,多器官功能衰竭(MODS),心血管系统：心肌酶谱升高,心率快,心输出低,低血压休克呼吸系统：呼吸窘迫、呼竭 泌尿系统：肾功能受损,血肌酐升高 神经系统:意识障碍、昏迷消化系统：肝功受损,黄疸升高血液系统：白细胞升高/降低、血小板下降、贫血；脓毒血症,体外循环膜氧合(ECMO),7.1-8.31 Australia and New Zealand15 ICU 中甲流合并 ARDS单纯机械通气 133 例约 1/3 接受 ECMO 治疗ECMO68 例,26.6-43.1 y,M 50%PaO2/FiO2 34.4(26.6-43.1),PEEP 18(15-20)ECMO 支持 10(7-15)d存活或转出 ICU 48 例,病死率 21%,JAMA,2009,Oct,病例汇报一例H7N9流感病毒感染患者的救治,郭凤梅 杨毅 邱海波东南大学附属中大医院重症医学科,35,病 史,主诉：发热6天，呼吸困难2天加重1天35岁，女性，家庭主妇2013年3月13日出现发热，T高达40偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛3月15日当地医院“阿奇霉素”等治疗3月18日无缓解，伴胸闷、呼吸困难再次到当地医院就诊,36,3月18日化验检查,血常规：白细胞 1.2*109/L，淋巴细胞 4%肝功能：ALT 115 IU/L AST 102 IU/L CK-MB：110 ng/ml 肌酸激酶：5400IU/L肾功能：正常乙肝病毒检测：小三阳,37,既 往 史,抑郁症病史两年，口服氯氮平肥胖(165cm 90kg，体重指数：33)家禽等接触史：发病前4天曾到 菜场购买活鸡,38,“头孢”抗感染、普通氧疗和无创通气 胸闷、呼吸困难加重，SpO2监测显示其降低至80%，3月19日改为有创机械通气 吸出大量淡血性稀薄痰液 呼吸机条件：FiO2 80%，PEEP12cmH2O，SpO2 88%-91%，Vt450ml，Pplat 32cmH2O 于3月20日转入我科,3月18日-19日主要治疗,39,入院查体,镇静 HR85次/分 Bp 135/78mmHg SpO2 90%呼吸音增粗，左下肺闻及少量湿罗音 心脏、腹部查体(-),40,动脉血气：PH 7.421、PCO2 31.3、PO2 69 FiO2 100、HCO3-20.5、Lac 1.3 心脏指标：TNI 0.034ng/ml、CK-MB 41ng/ml NT-BNP 229ng/ml；生化：ALT 68iu/l、AST 163iu/l、CK 4250iu/l CRP 220ng/ml,3月20日化验检查,41,病史特点,中年女性高热、轻咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛白细胞减低，淋巴细胞减低轻度肝功能异常肌酸激酶升高发病后快速进展为严重呼吸衰竭(5天出现呼吸衰竭)冬春交替时节,42,入院诊断,重症肺炎急性呼吸窘迫综合征病毒性心肌炎急性肝功能损伤抑郁症,43,病情分析,肺炎致病菌：病毒？咽拭子采样 血液检查 非典型病原体？血清抗体检测？痰涂片和痰培养呼吸衰竭：重度ARDS,44,治 疗,抗感染：抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦抗氧化剂：N-乙酰半胱氨酸、维生素C加强痰液引流：物理治疗、化痰免疫增强：胸腺肽+丙种球蛋白器官功能支持：维持组织灌注、保肝、维护肠道功能其他：白蛋白、维持内环境稳定院内感染监测和防控呼吸功能支持,45,重度ARDS-肺保护性通气模式,容量控制通气,呼吸力学监测,SpO2,46,呼吸功能支持,3月20日V-V ECMO治疗：流量5.5-6.5L/min呼吸机条件：FiO2 40%，VT 200ml，PEEP10cmH2O,RR 12次/分SpO294%,47,呼吸支持治疗,3月21日SpO2 下降至85%感染性休克：心率加快、血压下降、Lac升高CO测定为14L/minECMO联合高频振荡通气CRRT,48,Sp02 95%-98%，HFOV条件下降无发热稀血痰减少，白色粘痰感染性休克好转转氨酶下降肌酸激酶下降3月22日下午停HFOV，改为常频通气3月24日痰涂片G-杆菌,3月21日-24日病情变化,49,体温39度 痰液淡黄色粘痰 继发感染：肺部？血流？拔除深静脉导管，血培养+痰培养、痰涂片 停哌拉西林/他唑巴坦改为亚胺培南/西司他丁+头孢哌酮/舒巴坦+万古霉素 3月25日咽拭子检测回报流感病毒阳性,3月25日病情变化,50,体温变化,51,病情变化,26日痰培养回报：鲍氏不动杆菌(MDR)27日卫生部专家组会诊：停用亚胺培南/西司他丁和万古霉素头孢哌酮/舒巴坦+替加环素+达托霉素+卡泊芬净继续抗病毒治疗氧合下降，ECMO+HFOV治疗,52,1012/l,WBC变化,53,PaO2变化,54,病情变化,31日出现血压下降，予液体复苏+去甲肾 上腺素持续静脉泵入维持循环28开始血肌酐进行性升高肝功能和肠道功能无明显异常目前治疗仍在继续,55,临床表现,潜伏期:一般为7天以内 流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适重症:发展迅速为重症肺炎，(39)，出现呼吸困难，可伴咯血痰。快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等,实验室检查,血常规：WBC一般不高或,重症患者多有:WBC LYM PLat生化检查:CK、LDH、ALT、AST，CRP，肌红蛋白病原学检测:Real time PCR（或RT-PCR）检测到禽流感H7N9病毒核酸(鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮细胞）病毒分离:从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。,胸部影像学检查,H7N9肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，上述病变分布广泛。,预后,重症患者预后差，病死率60%影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等有关,诊断,流行病学史：发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史者。诊断标准 疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，且有流行病学接触史者。确诊病例：疑似病例呼吸道分泌物标本中分离出H7N9病毒或采用RT-PCR法检测到禽流感H7N9病毒核酸。,重症病例,肺炎合并呼吸功能衰竭（PaO260mmHg或其他器官功能衰竭者为重症病例,治疗,对临床诊断和确诊患者:隔离治疗对症治疗:吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。,抗流感病毒药物,神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦（Zanamivir），推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效 尽早应用(48小时）离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。,中医药治疗,疫毒犯肺，肺失宣降清热解毒，宣肺止咳 疫毒壅肺，内闭外脱 清肺解毒，扶正固脱。,呼吸功能支持,呼吸功能支持：（1）机械通气：可参照ARDS机械通气的原则进行。无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者早期可尝试使用无创通气。若短期疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应采用ARDS保护性通气策略。,（2）体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐使用ECMO,ECMO治疗重症肺炎,ECMO用于院内转运,传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV),俯卧位通气+ECMO,发烧（流感样症状），肺炎,流行病学接触史,与禽接触史（死禽、野禽、家禽市场、宰杀）在禽流感疫（地）区一周内到过疫点实验室从事有关禽流感病毒研究,抗生素经验治疗,奥司他韦（75mg qid）,排除或确诊,(+)继续治疗,(-)继续治疗隔离观察,48 hr,呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（禽流感病毒亚型特异抗原、核酸）,（）,（）,早发现，早诊断,“流行区”重症肺炎+WBC正常或降低,