药理学胰岛素和口服抗糖尿病药.ppt
第32章 降血糖药,糖尿病,慢性高血糖,胰岛素分泌或作用的缺陷,代谢紊乱症候群,三多一少,多尿、多饮、多食、体重减轻,并发症,疥、痈感染动脉硬化糖尿病肾病神经病变,急性,慢性,酮症酸中毒昏迷,非酮症高渗性高血糖性昏迷,糖尿病的分类,I型糖尿病：胰岛细胞被破坏，引起胰岛素绝对缺乏，又称胰岛素依赖型糖尿病,II型糖尿病：胰岛素抵抗或胰岛素分泌不足引起，不需依赖胰岛素治疗,其他类型 继发性糖尿病、病因未明性糖尿病,糖尿病的治疗,控制高血糖防治并发症,饮食治疗体育锻炼药物治疗,第一节 胰岛素,胰岛细胞：胰岛腺泡之间的细胞，包括：,共同维持血糖水平,细胞：分泌胰高血糖素,细胞：分泌胰岛素,细胞：分泌生长抑素PP细胞：分泌胰多肽,胰脏：胰腺细胞和胰岛细胞,胰腺细胞：分泌胰液，帮助消化,胰岛素的结构,C肽,A链,B链,分子量为5808的酸性蛋白,胰岛素原,C肽,胰岛素,蛋白水解酶,（1）、糖代谢,减少血糖的来源：抑制糖原分解和糖异生,血糖70100mg/100ml,食物,氧化分解糖原合成转变成为脂肪、氨基酸,1、代谢作用,降低血糖,增加去路：加速全身组织（脑除外）对葡萄糖的摄取和利用,胰岛素的作用,促进,抑制,肝糖原糖异生,（2）、脂肪代谢 促进合成，抑制分解，减少游离脂肪酸和酮体的生成,（3）、蛋白质代谢 促进蛋白合成，抑制蛋白分解,（4）、促进K内流,2、促生长作用,和胰岛素样生长因子(IGF）具有结构的相似性，具有激活IGF-1受体的作用.,胰岛素的作用机制,胰岛素,胰岛素受体,靶细胞（肝、肌肉、脂肪等）,磷酸化,磷酸化,激活亚基上的酪氨酸蛋白激酶,使其他活性蛋白磷酸化,生理效应,胰岛素的剂型,天然胰岛素的t1/2为910min，作用仅维持数小时，临床使用不方便，开发了中、长效制剂,胰岛素的临床应用,1、治疗糖尿病 适用于胰岛素缺乏的各型糖尿病,用药方案应个体化，应根据每日尿糖总量或血糖超过正常的标准，逐步调整剂量，至餐前尿糖。,在一般治疗和饮食治疗的基础上进行。,应根据病情选择胰岛素的剂型,酮症酸中毒、糖尿病昏迷、糖尿病伴严重感染或大手术,短效胰岛素,幼年糖尿病,先选短效制剂，确定适合剂量后，换成中效制剂,稳定性糖尿病,先选短效制剂，确定适合剂量后，换成中效制剂,直接使用中、长效制剂,2、纠正细胞内缺钾,GIK（葡萄糖、胰岛素、氯化钾）制剂,促进K内流，提供能量，防治心肌梗死时的心律失常,胰岛素的不良反应,1、低血糖,胰岛素剂量过大或未及时进食,低血糖,饥饿感、出汗、心跳加快、焦虑、震颤、低血糖性休克、死亡老年患者往往缺乏典型症状，迅速昏迷,使患者熟知相关症状，及时补充血糖（口服糖类食品），严重时静脉注射葡萄糖,2、过敏反应,3、注射部位脂肪萎缩,多见于牛胰岛素，由IgE介导，如荨麻症、神经血管性水肿等,可用H1受体阻断药或糖皮质激素治疗,更换高纯度胰岛素或人胰岛素,4、胰岛素抵抗,急性耐受 与应激反应和糖皮质激素有关,慢性耐受,体内产生抗胰岛素抗体或靶细胞膜上的受体数目减少,应激反应,糖皮质激素,促进糖异生、抑制外周组织摄取利用葡萄糖,血糖,第二节 口服降血糖药,胰岛素增敏药 磺酰脲类 双胍类 其他,一、胰岛素增敏药,噻唑烷二酮的衍生物，如罗格列酮,药理作用,1、降血糖,增加肌肉、脂肪等组织对胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗,2、调血脂 降低胰岛素抵抗患者TG/FFA，升高HDL,临床应用,用于其他药物疗效不佳的II型，特别是有胰岛素抵抗的患者。可单用，也可和磺酰脲类或胰岛素合用。,二、磺酰脲类,第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲,第二代：格列苯脲、格列吡嗪、格列奇特、格列波脲、格列喹酮、格列美脲等,第二代药物的降血糖作用高于第一代数十至上百倍,药理作用,1、降血糖,与胰岛细胞上的磺酰脲受体结合，刺激胰岛细胞释放胰岛素,（1）、促进胰岛素释放,（2）、增强胰岛素的作用,抑制胰岛素代谢增强靶细胞上胰岛素受体的数目和敏感性,（3）、抑制胰高血糖素的分泌,2、抗利尿作用 氯磺丙脲、格列苯脲,促进抗利尿激素分泌,增强抗利尿激素的作用,抗利尿,3、影响凝血功能 格列奇特、格列波脲,抗凝血,抑制血小板粘附刺激纤溶酶原合成恢复纤溶酶活性,降低微血管对血管活性胺类的敏感性,预防和减轻糖尿病微血管并发症,临床应用,1、糖尿病,胰岛功能尚未丧失，经饮食控制无效的患者,对胰岛素产生耐受性的患者，可刺激胰岛素分泌，增强胰岛素的作用,2、尿崩症,氯磺丙脲、格列苯脲,磺酰脲类药物的不良反应,1、胃肠道反应 恶心、呕吐、胃痛、腹泻等。偶见肝功能损害,2、低血糖 少见。氯磺丙脲、格列苯脲可引起持久低血糖，老年患者和肾功能不全患者更易发生。,3、其他 皮疹、红斑、血小板减少等,三、双胍类口服降血糖药,二甲双胍、苯乙双胍,药理作用,1、抗高血糖,对正常人的血糖没有影响,对糖尿病人，不论有无胰岛功能，均有降血糖作用,促进组织对葡萄糖的摄取,减少葡萄糖经肠道吸收,减少来源,增加肌肉组织对葡萄糖的无氧酵解,双胍类药物降血糖机制,减少肝内糖异生,抑制胰高血糖素的释放,机体乳酸增多，引起乳酸性酸中毒,增加去路,2、降低血清脂质,降低高血脂病人的低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白、胆固醇、三酰甘油,延缓糖尿病血管并发症的发生,双胍类药物的临床应用,轻、中度肥胖或超重的II型糖尿病患者,单用双胍类或磺酰脲类药物有一定疗效，但未达良好控制者，可以合用这两类药,I 型糖尿病人在用胰岛素过程中，如血糖波动较大，加双胍类有利于稳定病情,糖尿病,易升高乳酸作用明显，少数病人出现酮尿或乳酸血症，死亡率较高,二甲双胍 常用,苯乙双胍 少用,升高乳酸作用较弱，较安全,不良反应,胃肠道反应,抑制VB12吸收，巨幼红细胞贫血,乳酸酸中毒,肝、肾功能不良，慢性心功能不全、尿酮体阳性者禁用。,四、其他药物,1、葡萄糖苷酶抑制药：阿卡波糖,药理作用,抑制小肠中的各种葡萄糖苷酶阻止1，4糖苷键水解,减慢食物中淀粉、蔗糖分解转化为葡萄糖,降低餐后血糖,降血糖,临床应用,用于轻、中度的II 型糖尿病,由于降血糖作用较弱，适用于老年患者,应用磺酰脲类或胰岛素疗效不佳者，合用本类药可明显降低餐后血糖，减少血糖波动，降低药物用量,2、瑞格列奈,特点作用,通过刺激胰岛分泌胰岛素，降血糖 具有葡萄糖依赖性，适合于降低餐后血糖 主要用于II型糖尿病患者 较安全，可引起低血糖,
