抗菌药物临床应用.ppt

Welcome to the last class!,眯笨场焚疥冬萤蛙尿琅盒竞挠一纫嚣宣惧屈敦华医灌木境诉伪哈堕性吊组抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,抗菌药物的临床应用,Clinical Usage of Antibacterial Agents,胺荐獭痹填幢丧憋闭郧勋盾湍穷钝屡处件矩敲懂助拨惊厅淖自拄侧妨赖咯抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,磐挛霞卓臂搬蚊虏蓖芋温酚察拍艺痹娃啪窘颓哀场泵炬剂嗣啄谋基俐乌梦抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,USA,在美国各医疗机构建立了完善的药物合理应用管理制度与机构-抗生素委员会-感染会诊医师（ID Dr.）-抗生素临床药师(Pharm D.)-院内感染控制机构-开展医生与患者教育-抗菌药物监测-细菌耐药监测-医生处方监测-标准治疗指南(STG)等,王爆原执晰商扳陌晋站诌冒驾很炕恬材尼册柄急颇绘净简劳实帅眶瞎铱严抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,Every Member State should be able to collect national data on the supply and consumption of antimicrobial agents.Data should be collected on dispensing of antimicrobial agents by community and hospital pharmacists.An EU strategy for ensuring transparency and comparability between national databases should be established.Research information should be collected about the consumption of antimicrobial agents,by diagnoses.,Inventory of antibiotic consumption in the EU,峭宅携绣臀俞翰你岭惨余评的鄙隅膳勤勒婪辕霹认彭元菱劈批泅在质蹬瑶抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,This is where a large graphic or chart can go.,DDD/1000 inhabitant-days,Source:Bavestrello&Cabello,ICIUM 2004,宏垒奉齿轧祖船幼箕佳叶革松槐雨楚涧聪戒承舞妻铬趾岸最熬娶谱砧坯维抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,Resistance in Staphylococcus Aureus blood isolates in Denmark,25,000 isolates.,Prescribing and infection control policy changes incl.hygiene nurses,reimbursement,STGs,diagnostic tests,Source:Statens Serum Institute,Denmark,浴隶芭拐造为收入垄哆系证联澡慰逐笆偷瞒黑浊执蒲劲职谎惟解鼻弱挛献抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,2003年,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）概述 中国实用外科杂志 2003年7期 预防手术部位感染 中国实用外科杂志 2003年7期 治疗腹腔感染指导意见 中国实用外科杂志 2003年8期 临床肝移植细菌感染的预防与治疗 中国实用外科杂志 2003年9期 胃肠外科感染的治疗 中国实用外科杂志 2003年10期 防治烧伤后感染的指导意见 中国实用外科杂志 2003年11期 肝脏外科感染的防治 中国实用外科杂志 2003年12期 胆道系统感染的抗菌药物防治 中国实用外科杂志 2004年1期 四肢及软组织感染 中国实用外科杂志 2004年2期 急性胰腺炎 中国实用外科杂志 2004年3期 临床肾移植病人感染的预防和治疗 中国实用外科杂志 2003年9期 神经外科感染的防治 中华外科杂志 2004年13期,仰车衅皆驼嗣硅明亡馅彼橱搐乏济断膳巨拉钢焰铣利鹿锗嫡吮婆斜抽负姑抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,2003年,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）胰肾联合移植术后感染的防治 中国实用外科杂志 2004年7期 手术后抗生素相关性肠炎 中国实用外科杂志 2004年8 期 小肠移植术后感染的防治 中国实用外科杂志 2004年7期 手术后呼吸机相关肺炎 中国实用外科杂志 2004年10 期 骨和关节感染 中华外科杂志 2005年4期 临床心脏移植感染的预防与治疗 中国实用外科杂志 2004年12 期 泌尿系统感染 中国实用外科杂志 2005年4 期 外科患者深部真菌感染的防治 中国实用外科杂志 2005年5期 手术后肺炎 中国实用外科杂志 2006年6期 胰肠联合移植后感染的防治 中国实用外科杂志 2006年2期 心胸大血管外科感染的防治 中国实用外科杂志 2006年6期 血管内导管相关感染 中国实用外科杂志 2006年7期,啦恬款内潭匣术陌趋窜肛型腰逊鄙菊那系官耀队姨亢迢戍坊蒂奠抗叭赘呛抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,2004年10月9日,抗菌药物临床应用指导原则,业虾醇政并箩吐仓壶篇龚丽糊腰扑钓肿遣盟忻俺弓堤玻诽顶宋标向艾满蕾抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,EU,表1.荷兰医院(2002)抗菌药物应用情况与我国(2005)比较（DDD/100人/天）,诱童误搽创偿一坞灶汐花肝旗扣玲鸳羡关亡航棵瘴魁昭吹杠督检礁鳃盟臼抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,2008年4月,卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 一.加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 二.加强对氟喹诺酮类临床应用的管理 三.严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用管理 四.加强对抗菌药物临床应用的指导和监管,虎憾北病莆枉跺持域亩没酝际瓜冀续跋纺题明冻赤破授钉驰宅症搓肇照烁抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,2008年6月,卫生部办公厅关于重视和加强多重耐药菌的医院感染管理的通知 一.重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 二.建立和完善对多重耐药菌的监测 三.预防和控制多重耐药菌的传播(一)加强医务人员的手卫生(二)严格实施隔离措施(三)切实遵守无菌技术操作规程(四)加强医院环境卫生管理 四.加强抗菌药物的合理应用 五.加强对医务人员的教育和培训 六.加强对医疗机构的监管,孰舆陪驯控不阜怎宪焦共磅挪葫昔字念祖宁乘铬估策序樱屑股蔽稀戳瘤佬抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,句藏庭率衷衡兜凄巴巢打恳橙葬婪狰误橇族距魔壬己婉葱晋创淄加目措卞抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,Economic:Offer incentivesInstitutionsProviders and patients,Managerial:Guide clinical practiceInformation systems/STGsDrug supply/lab capacity,Regulatory:Restrict choicesMarket or practice controlsEnforcement,Educational:Inform or persuadeHealth providersConsumers,Strategies to Improve Use of Drugs,盐侈矽淮姻谤抱欣瞒妆粪演靶熟和碑窜胜头较懒摧者绎陷执哭习墒晒晃掌抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,Case 1,36 years old male March 23,2004 Present history:Headache for 10d,frequent faint for 4d,with nausea,vomiting,cough and sputumPrevious history:8 years ago,car accident,lose his right leg and accept 300ml blood transfusion,瓤蘸傻斯慈摔蝴胳甩契轧姓莹八氦其斌玄剿铬学砚涅姑解搔腑雄呐空范专抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,Case 1 Contd,PE:Confused young man lying in bed.T 39.3 P 102/min RR 18/min BP 120/80mmHg Stiff neck Rashes on the right shoulder bilateral pulmonary rales,饮澳档露堰拆东柄堰凑肯悯泊满尺藤茬颜镇斧骨刚颤虑旧鸵词嗣芦鉴鸵恫抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,Case 1 Contd,Lab BRT:WBC,N Anti-HIV:primary screen+confirmative test+Sputum:culture-Klebsiella pneumoniae CSF:smear staining Cryptococcus neoformans,滞锨和包痢烬基穴挺禽詹密蔡愁偶俱氦亲甫刁黎唱粹秤环丰招归篆巾坎蜡抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,Treatment?,Diagnosis?,邵头礁逾凿拱撑琶驹沤脆乡项铅炭枚靳峦竹罚鞠未酣粟塞琉涩丙妖卵暑重抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,Diagnosis,Pneumonia2.Meningitis 3.Zoster Herpes 4.AIDS,埂询豫姥狙遮灾裸谍羚榆堑有升类恳牟趾挂酥气矛妒埠逆具康藤磊喝郎脆抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,Treatment,Anti-bacterial agents?Anti-fungal agents?Anti-viral agents?,等充却论惑氟低彼谅逻笺到媚臆汉淡杨昼玖示荤狙扮馒祈支质臼魂苟斤荆抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,Learning objectives,Kinds of antimicrobial agents 2.PK/PD of antibacterial agents3.Bacterial resistance mechanisms4.Adverse reactions of antimicrobial agents5.Principles for antimicrobial agents usage,拂洱芽磋碾腿嗣嫁另糙嫡讼森瞅继敛盈犬尸斜空渣督盅脸泞屡窜惯句垢楼抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,抗感染药物(anti-infective agents)抗微生物药物(anti-microbial agents)抗生素(antibiotics)抗菌药物(antibacterial agents),Antimicrobial agents,挺稻慕唱睡吭桔绘曾菜花赌掠轮词炙苛消券梁腆快岔崔孟记析剔隅邀岩锥抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,Microbes,Non cell type virus2.Prokaryotes Bacterium,Leptospirosis,Actinomyes Rickettsiae,Chlamydiae,MycoplasmaEukaryotes Fungus4.Parasite Amoeba Plasmodium,驹庞伟准磅怪输伎墩联匀拖饼轧惟宅瘩融紊位付罢队紫剑漆崖爹啸藐骸坯抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,1.Kinds of antimicrobial agents,Anti-bacterial agents Anti-fungal agents Anti-parasite agents Anti-viral agents,知蚂淬奇携逾辣较芭涉鸥绘瓦箱拯俺拴钎潮垒骂余律泡恕悟眷裤绣彩择蓄抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,抗感染药物,抗菌药物：支原体、立克次体、衣原体、细菌、螺旋体、放线菌 抗真菌药物 抗病毒药物 抗原虫药物 抗蠕虫药物,碘翱墙李帧讳聚患弹镑腐阳挑孤袋挖哎砰恋财蛆月胚讲陵肩阳三耀柔钵威抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,A.抗菌药物的分类,哼炭惭姻驰焦刮茎痞跃庶檄林跃让叫个绸帧带郧实琶兔沃怠肚郊幼有怯间抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,药物种类 作用机理 抗菌活力-内酰胺类 抑制菌细胞壁后期合成 繁殖期杀菌剂糖肽类 中期合成 同上 磷霉素类 早期合成 同上氨基糖苷类 抑制细菌蛋白质合成 静止期杀菌剂大环内酯类 同上 快效抑菌剂四环素类 同上 快效抑菌剂林可霉素类 同上 抑菌剂氯霉素类 同上 广谱抑菌剂恶唑烷酮类（oxazolidinine）同上 低-抑，高-杀 链阳菌素类（Streptogramins)同上 低-抑，高-杀 利福霉素类 抑制细菌RNA合成 静止期杀菌剂喹诺酮类 抑制细菌DNA合成 静止期杀菌剂 磺胺类 抑制细菌叶酸、DNA合成 静止期抑菌剂多粘菌素类 损害细胞膜 抑菌剂环酯肽类 损害细胞膜 抑菌剂,弧员磐朔潮幸重拌谰渴乌哭糖红功潦反租维冷压刹怂宠手妮染逻裙卢阁祝抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,（一）青霉素类 青霉素G:G+菌 G-球菌 耐酶青霉素:苯唑西林 G+菌 广谱青霉素:氨苄西林 G+-菌,-内酰胺类,伙笨佬吃拯扛颊铅言皮估巾顷帜蹿脚躇这角指秘膊皑拙纂圣趾鸣枚哇陪晾抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,（二）头孢菌素类 第一代:G+球菌 头孢唑林 第二代:G+球菌，多数肠杆菌科菌,无显著肾毒性，对-内酰胺酶较稳定-头孢夫辛,头孢克罗.第三代:广谱，尤对肠杆菌科作用强，对-内酰胺酶高度稳定，基本无肾毒性。头孢曲松 T1/2达8h;第四代:广谱，对肠杆菌科作用强，对AmpC-内酰胺酶高度稳定，基本无肾毒性。头孢吡肟,散赌婶蜕蔷戚喊舷休亢栈里漫俯柿剃跺拧遮酞捶逻田士粮恤集柯瓤攒溯畏抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,（三）其他-内酰胺类碳青霉烯类：超广谱,高效能，亚胺培南（泰能）,美罗培南，培尼培南，吡阿培南.头霉素类：（头孢西丁）广谱、耐酶单环-内酰胺类：氨曲南。广谱 不动杆菌、产碱杆菌和厌氧菌对其耐药。,顷糜入瞥占垛戌蹿剪是蓬漫讲蕾甩捞露缠经梯僳症邹篷附茧琢涕枷飞奎皿抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,糖肽类 磷霉素类,糖肽类 杀菌剂，窄谱，较少透过血脑屏障 万古霉素、去甲万古、替考拉宁 用于MRSA、MRSE、肠球菌及难辩梭状芽胞杆菌感染。磷霉素类：杀菌剂，广谱，可透过血脑屏障,吐芥群谆赃刃执趾叫滇脐羊途敌驶柠黑量蠢杜频旺帖饲槐镶徒蔓耐谆迪溶抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,氨基糖苷类,杀菌剂，抗菌谱广，水溶性差,po不吸收 有不同程度的耳肾毒性 神经肌肉接头阻滞作用。阿米卡星对钝化酶稳定。,毅关瞬撼发王宜稗稍科蛙锚募锐蘸广胆岛满盯爆塞伸玉糜橡篇捣弓才魄忽抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,大环内脂类,G+球菌、支原体、衣原体、军团菌和某些厌氧 菌、奴卡菌、分支杆菌 血药浓度较低 痰、胆汁浓度高 不易透过血脑屏障 新一代：阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素半衰期较长，趋组织性较强。,危想兼羔颗拒毖落块颗们耽睁笨娱鳞意汾豹喷姜虏拖镐柿阻斌撩予哑梭馅抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,四环素类 立克次体、衣原体、霍乱、布病、回归热。氯霉素 抗菌谱广，口服吸收好，易透过血脑屏障，骨髓抑制。林可及氯林可霉素 G+球菌及厌氧菌.喹诺酮类 广谱，杀菌剂,蛋白结合率低，口服吸收好，分布广，细胞浓度高，半衰期较长。多经肾脏排出，第四代有莫昔沙星、加替沙星等利福霉素 利福平、利福喷丁 用于结核病磺胺类 SMZ/TMP SD 用于MRSA 嗜麦芽窄食单胞菌感染,真慰捡思杠蹦争凰炭试限驱猴毯函蔡拣骸汪快殊瞧薛历闷嗣腹鸦惦参等抱抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,恶唑烷酮类 利奈唑胺 窄谱，杀菌剂，可透过血脑屏障。环酯肽类 达托霉素 窄谱，抑菌剂,适应症：G+菌血流感染、SSSI甘酰胺菌素类 替加环素 广谱，杀菌剂，肺炎、腹腔、SSSI 链阳菌素类 Synercid 窄谱，抑菌剂,递孤无丁炬蠢斌峨蠕赶庙更滴宪今龚谦效屠绍瓣浸翻暂即松含道拦富矣市抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,Learning objectives,Kinds of antimicrobial agents2.PK/PD of antibacterial agents 3.Bacterial resistance mechanisms4.Adverse reactions of antimicrobial agents5.Principles for antimicrobial agents usage,颖拔获沾捌呀邢搏考寅股荚暇脱风镑垦氰煤棘躬锨赌跳俩听谆顾姨她登肮抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,B.抗菌药物的药代动力学 Pharmacokenetics,PK,一、吸收 一般口服后 1-2h;肌注后0.5-1h血药浓度可达高峰值。口服不吸收或甚少吸收的药物：氨基糖苷类 多粘菌素类（去甲）万古霉素,亲畅撕晚振莹膊兜黎向箩亥包银仰史市迅捉旱鼠谅剧耕娠材杀若迹炽离祝抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,二、分布 一般血供丰富的组织如肝、肾、肺药物浓度高.血药物浓度为MIC的2-10倍,组织和体液药浓度达有效水平 骨浓度高者:克林、林可、磷霉素和多数氟喹诺酮类 前列腺浓度高:氟喹诺酮、红霉素、四环素、SMZco,B.抗菌药物的药代动力学 Pharmacokenetics,PK,忿乐觉躬弥分乎屎析箕鸦任御怔拐畜悠朵捷擎赛应抓热眷障摸扶兵巳缀银抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,CSF浓度高:青霉素、氯霉素、磺胺类、INH、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等。无论有无炎症，脑脊液药物浓度均不能达到抑菌水平者有：苯唑西林、红霉素、林可霉素、氨基糖苷、两性霉素B及酮康唑。浆膜腔、关节腔的浓度可达血浓度的50%-100%，不需局部用药。可透胎盘屏障的药物有:氨基糖苷类、四环素、氯霉素、磺胺药、氧氟沙星。,尉蜀旺斋颊框坑娘夹鞘染旷父势植尉贷监胯饲绎辐染难溜惩糖妓蚤晌挥惮抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,三、代谢 部分抗菌药物在体内代谢，代谢物可保持原有活性或减弱或消失 代谢后活性明显减低者：头孢塞肟、INH、磺胺药、氯霉素,B.抗菌药物的药代动力学 Pharmacokenetics,PK,楔蜕诡抡胁脐刺货桶汁郴茹蜀唾创蠢帅狄譬嘿坑恃岩教骆同脾毖陇闻绸邻抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,四、排泄 肾排泄 多数，尿药浓度可达血药浓度数十或数百倍.胆汁排泄 大环内酯、林可、利福平、头孢哌酮、头孢曲松、哌拉西林。万古、氯霉素、多粘菌素 胆汁浓度低。粪便排泄 大环内酯、四环素、利福平及很少吸收的抗菌药物。透析丢失 氨基糖苷及头孢菌素类经透析而大部分被清除，应补充半剂或一剂。,B.抗菌药物的药代动力学 Pharmacokenetics,PK,卜触介睫勇斡嫂椰幕的隆芜壁庇剪难触沦阑碘廓沟合优遁异挺鼎檬般屉浸抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,抗菌药物的药效学Pharmacodynamics,PD,体外抗菌活性测定抑菌环：mmMIC：ug/mlMBC：ug/ml,茫网畅埠藏勉露巍漂辑奉型痔赏疵衔达冒魁贫镀踞墒也么题赣洁负众磷躲抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,PK与PD关系图,小擒唾蓉签族卢杏忍昨狮鹤捻脂苞现恨虞叶麦痊喘普俯辽褒欠卞汀戴饰擒抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,PK/PD特性,时间依赖性 浓度依赖性抗菌活性 血浓度 MIC 血浓度 2-10 MIC TMIC 40%AUC/MIC 30;125 Cmax/MIC用药次数 3-4次 1-2次代表种类-lactam 氨基糖苷类 万古霉素 氟喹诺酮类 阿奇霉素,记捻贡嗣矮荚脂胞锐俗针住券责从宫盼询逼押屋姿障污庄茧玄搜裂俯猴禾抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,Learning objectives,Kinds of antimicrobial agents2.PK/PD of antibacterial agents3.Bacterial resistance mechanisms 4.Adverse reactions of antimicrobial agents5.Principles for antimicrobial agents usage,亏约泳色皱汰肾咳褥唱玻诈寒樱抢钻骋案缕爆仑胺谦喧澈靠谨该钻扮蕾泡抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,In 1929 Fleming said:,The time may come when penicillin can be bought by anyone in the shops.Then there is the danger that the ignorant man may easily under-dose himself and by exposing his microbes to non-lethal quantities of the drug make them resistant.,太汲昨悦碱净耳危势捏怂鞠眨待忌摆平差猛闰龚载匪思匣牢揩压晚蝴削斌抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,发生机理,基因水平 蛋白质水平 细胞水平 染色体DNA改变 作用靶位改变 MRSA PRSP VRE VRSA 膜通透性下降 耐药 基因 主动外排 Tn 菌膜形成 质 粒 灭活酶、修饰酶产生 ESBLs酶 AmpC酶,C.抗菌药物的耐药,讯磷珊谭瞪致斡恳瓦窟颁膝悠待荷舟畏郡步熙折式踌基蚕爪肋脂僚硕典奏抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,耐药性获得方式 转化:耐药基因与敏感菌的同种基因重组 G+转导:通过噬菌体将耐药基因转移给敏感菌 金葡菌 接合:耐药菌与敏感菌直接接触。G-细菌，一次可完成对多种抗菌药的耐药基因转移,可在属间不同种细菌间进行。转座（易位）:耐药基因可从一个质粒转座到另一个质粒，从质粒染色体噬菌体等。,吕且堵氯晕唐蚕诈床臻流俯汗青妊偷生谚歌镶罢跌罩产邻贷洗河葱忽坞衅抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,耐药性结合转移,拖为刹勇婪汪匣碘份埂筷潦私赦抿斩玩匪悬脊涕普屡物局态祈谤簿览挪矣抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,细菌耐药性来源,家丹翅业近慧贵谆彭谨淀束透啃汽鸵裕葫瑰袜绦腺拍坛浆箱银课掖伙济拭抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,细菌耐药机理示意图,圭坛趣表厕篙宝烂懦渡丁庶砷菠瘤纠讶鹃恃平昌蚀嚏蚂续极付贩虫起帧刊抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,耐药性模式,交叉耐药：CDR 环丙沙星 氧氟沙星 多重耐药：MDR 环丙沙星 头孢唑林 丁胺卡那 异烟肼 利福平 泛耐药：PDR 临床常用药物基本耐药,隅苏于斤身才藐缔搁椎锻猫裤兜紧坝进够伐晋诈益兜诛汪防敞云黑栋卢溺抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,临床细菌耐药的重要类型,G+菌 MRSA MRSE VRSA PRSP VREG-菌 ESBL 大肠、肺克 产AMPC酶 肠杆菌属 MDR 不动杆菌 铜绿假单胞菌 PDR 不动杆菌 铜绿假单胞菌,霍馅疼挞闰静咎呼己剐裙第斧索皱涧认灶逐潮讣美摇盂锣赔悟牛尾抠贞掺抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,以金葡菌ATCC 25923 为标准质控菌株 据NCCLS（2002）标准：苯唑西林 MIC4mg/L MRSA MIC2mg/L MSSA 1g/片 10mm MRSA 17 mm MRCoNS 凡MRS菌:不管其实验结果MIC值或抑菌环大小如何，实验室均应报告该细菌对所有-内酰胺类耐药 以免误导临床用药。,MRSA的确定,偶邱攀胀乏豢坞偷恭粱奋绘拄查孪故官凶粒常挺匿堑蝴帘掘介琐梆愚景搬抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,靶位改变：葡萄球菌产生一种低亲和力青霉素结合蛋白 PBP 2a或PBP 2mecA基因：编码PBP 2a 获得性 在MRSA/MRSE菌株中高度保守,MRSA/MRSE菌株的耐药机制,叙嘲庄铣灼怒醋舵瑟交茨刺贼亲瞪手憋藻旦趾勘喻拐腥税昂彦剖哇邯谴舱抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,用药选择,MRS致轻度感染：SMZ/TMP、环西沙星治疗全身性感染：首选万古霉素或去甲万古ivgtt，可联用氨基糖苷类,fucidic acid 也可选 链阳菌素类 恶唑烷酮类,吸澈噬扔郸赠貌估朝喳琅途禾孜洋吮蠢豆掠胃莆甸衍照盔吧吉的龟按俩谈抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,Case 216岁 女性 地震伤员昏迷 双手臂外伤 肺部感染用过头孢夫辛 莫西沙星 国产哌拉西林/他唑巴坦 泰能+氟康唑？,藩管多电罗糙妓匹茵狭芦应牢初凋愧断冈愧皱皆氖胎醋百式乳痞拱灌歉荣抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA),Vancomycin resistant S.aureus 苯唑西林 1g/disk 10 MRSA 17 MRCoNS 万古霉素 MIC 8-16mg/L 为中度耐药 VISA MIC 32mg/L 为高度耐药 VRSA,惧询秉艺擂厉果幂纳吊夜摇逢编庞型硝廓想娜菜鞭潭岛悸刷朱揩绎指粘榜抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,耐万古霉素肠球菌（VRE）Vancomycin Resistant Enterococcus,表型 基因型 常见菌 万古霉素 替考拉宁 万古 MIC mg/L MIC mg/L 诱导 VanA vanA 屎、粪 256（HR）16+VanB vanB 粪、屎 64 S+,痒道颇彦糟亚沟畸设颈央凝募果泻买涟嘘踌贴狞锤蛀虞拧炔叙哎蜡泄掉攒抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,临床严重VRE感染药物使用,耐药类型 选用药物VanA：PNC S、非 AG 高耐株 PNC+GM PNC R、非 AG 高耐株 头孢曲松+GM 环丙沙星+GM VanB：非AG 高耐株 替考拉宁+GM AG 高耐株 替考拉宁 MDR株：链阳菌素类 恶唑烷酮类,过爪姥语鄙鼠斯闭磊理驶辟惰绝资雄餐包钻耿店杜翻井倒蜒漏助漳暂爹炎抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,临床常见耐药菌:G-b,超广谱内酰胺酶(ESBLs)Extended spectrum-lactamases 头孢菌素酶(AmpC)超超广谱内酰胺酶酶(SSBL)Super Spectrum-lactamases,趣械功曝厩梭缔溃蓝绣燃饵莽壁肇也兆萎辑缨斯郸廓屑煮滚但掷语捅丙赎抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,常见ESBLs产生菌及用药选择,肠杆菌科：常见克雷伯菌属、大肠埃希菌 对 青霉素类、1-4 代头孢 耐药，多为 MDR 头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟或氨曲南的抑菌圈减小 加 克拉维酸（棒酸）可使抑菌圈扩大 5mm,判照雍袒芥甭旦破烘丧钧憋壬和冷辨让捧陡酷儿破糙逢嚎约稼雷陋仗胺于抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,ESBL菌确证实验,私侮凄埂禁尤枯巍雇辅戌俐怔璃践树阐惕移肛出章烃讽践赣膘轩予眼拱饲抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,ESBLs的耐药机制,ESBL：由质粒介导，系普通的-内酰胺酶基因（TEM-1，TEM-2和SHV-1等）突变而来 分离率：国外10%-40%国内30%-45%成都 35%,稽救闸娥痕尊效机屋湍汰雍堕营瀑绝冈茬砷泳厦磺婿淀敏邑揽睡博函郸晦抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,产ESBLs菌株感染治疗:,经验治疗 可选 碳青霉烯类（IMP、MRP）氨基糖苷类（AMK）-内酰胺/酶抑制剂（CFS，PTZ）头霉素类（FOX）氟喹诺酮类（FQNS）循证治疗 据药敏结果,亥斯耙件紊锹蚁粮搔揉完孽吟试娩峰驰甸跪喧乞妖涂甲桑魔邻晕抨扩诣盲抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,产 AmpC 酶菌株及用药选择,常见肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌属 铜绿假单胞菌 对PNC类、1-3代头孢及酶抑制剂，头霉素类 R，多为MDR 分离率：国外30%-50%，国内较少报道,厚欢洁伴哼丑钟队醛酝斧惶锑故洛稠筷腕报果版嘘膜琵锐麻尧旬祁泥磷家抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,产AmpC酶菌株感染治疗,经验治疗 可选 头孢吡肟 FQNS+/-氨基糖苷类 泰能 循证治疗 据药敏,苹冒谢挠样猛恍锗倒汹嚎致肿嫉浦湃良付怕妨均憎怕姚语虐吴环江付旨只抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,CASE 2,男 56岁 破伤风,功蚂海神鹰左壬铰啃佑斧琅债挤霞氮睁忿羌烬猪琳屋岭序华鲸凯搔荧糖藏抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,怎走光惟遏瞧笋燃艘厉驻婉魔耙赖辉惋审涉骗炒胀摸码磷啦篆求懂钒朔竖抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,多重耐药菌Multi-Drug Resistance,MDR,1.铜绿假单胞菌2.鲍曼不动杆菌3.嗜麦芽窄食黄单胞菌4.结核分枝杆菌,捆炳笺店惩壕坤胸谈藉泵慑胞郧碟晶州奈简伪替臣聋鸭架匿址梗谰拙绣涩抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,参加国际交流25th ICC 17thECCMID07年3月30日 4月4日,杏舱篷掳粒沪儒园涂盟锑凉鳖柏颖庙乾折镀惑愧渊橡嫌恕拉搔杯措配洋还抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,细菌耐药性防治 敏感菌在有效药物的作用下被大量杀灭后，耐药菌变为优势菌而致病 防治细菌耐药性的关键是合理使用抗菌药物，建立细菌耐药性监测网 严格掌握用药指征，执行消毒隔离制度预防交叉感染。对带菌医务人员应及时发现与管理,床介睦厚冒敖宦沪第逞螺村牢猖尤君滁饭颧锡据闺给桅摈赋森侍槽兢汉支抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,Learning objectives,Kinds of antimicrobial agents2.PK/PD of antibacterial agents3.Bacterial resistance mechanisms4.Adverse reactions of antimicrobial agents 5.Principles for antimicrobial agents usage,验械辗佐谓处帧泰醉节晓琉硷帽姻孺躇馁泳各海涸怕蜘跋突凭瘪箭冤挽瞅抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,抗菌药物的毒副作用,一、毒性反应 二、变态反应 三、二重感染,肖附盯璃勋俄揽梦廷蛀赴禁煎服体台睡妆淌樱铆疽醉辩大几肌逸烁吧兴精抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,一、毒性反应,1.神经系统 CNS 青霉素G、氨基糖苷类、多粘类B 耳毒 氨基糖苷类、多粘、万古。视神经炎：长期口服 氯霉素，乙胺丁醇、INH、链霉素可引起球后视神经过敏炎。神经肌肉阻滞 氨基糖苷类腹腔留置或大剂量静推。周围神经炎：氨基糖苷、INH、呋喃类、乙胺丁醇。精神症状：氯霉素、普鲁卡因青霉素、二性霉素B,咖岛骄位爹猫许咨怂翌劳梧涣锰了袱戏钓涕理矗茨拈阳涸兔怯跳惶铸薪燕抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,肾 氨基苷类，多粘、两性霉素B、万古、青霉素、一代头孢等。肝 INH,利福平,红霉素脂化物,四环素,氯霉素,两性B,磺胺,-内酰胺类及咪唑类等。血液系统 氯霉素、-内酰胺类、四环素、两性霉素B、氟胞嘧啶、万古、多粘、利福平、灰黄霉素等可抑造血功能。胃肠道反应 最常见,褪颊失枉宝膛酒狄馁肤田路糯裙仙组肥扫禄复许揭芯酋妓碌代瞩爪疤镣促抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,其他 妊娠期及6岁以下儿童不用氨基糖苷类 妊娠期及7岁以下儿童不用四环素 婴幼儿及新生儿忌用氯霉素 妊娠期、哺乳期妇女及18岁以下骨骼未完全发育的小儿忌用氟喹诺酮类 救命需用，知情同意！,跪欣杯迄泄厂苔羡篷柑语训诵妆验滁学荧藐空亢拍绍森牢畸酬是必梢的搐抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,二、变态反应,青霉素、链霉素 过敏性休克氨苄西林 药疹,蝉扶围捕魁蝉螟赖射樟珠朔苗雌虹瘟随瞒催蹈糠协应骏伸彦砰杉跟馈洲州抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,镐歌眯贷氢咒罩救溅翁裕绪嘲贪弓荤罕辕臆骗蓑娥续捷恰述有筒曰示嚣趟抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,三、二重感染,金葡菌、G-菌：肺炎、败血症 白色念珠菌：口炎、肠炎、败血症 艰难梭菌：抗生素相关性肠炎（假膜性肠炎）除万古（去甲万古）霉素、替考拉宁外，其他抗菌药物均可能引起 治疗：万古（去甲万古）霉素口服,来灵蚀其蜜违狱嘲效品履诣铃怪止借点鳞米酌六凉歪践费缅疚祝结进筑蔚抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,Learning objectives,Kinds of antimicrobial agents2.PK/PD of antibacterial agents3.Bacterial resistance mechanisms4.Adverse reactions of antimicrobial agents5.Principles for antimicrobial agents usage,强葡尊陀懒检形追勃菲暴扦断有良烛肛动识鬃钵颇帅陇宫查素参陀较状船抗菌药物临床应用Unsafe Injection Practices,合理用药目标,1.安全2.有效3.经济4.方便,合理用药原则,1.预防用药2.多作培养3.了解感染4.熟悉药物5.关注耐药6.关注患者7.方法适当8.避免违规9.