最新电大药物治疗学考试答案小抄完整版 .doc

精神分裂症的药物治疗精神分裂症的治疗原则：1. 早期发现、早期诊断、早期治疗。2. 精神分裂症的诊断一旦成立，即开始药物治疗：单一药物治疗，足剂量治疗 ；足疗程治疗，个体化治疗 3. 心理治疗 4. 社会康复治疗 精神分裂症的治疗药物选用：选用治疗药物时，应考虑到药物的作用特点和不良反应，精神分裂症的临床特点、临床类型、病程、病期（急性或慢性阶段），以及患者的躯体状况、年龄、经济情况等。 一般推荐第二代抗精神病药作为一线药物选用(氯氮平除外），根据我国目前实际用药情况调查，第一代抗精神病药氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇和舒必利也可作为首选药物选用。治疗目标：1.急性期治疗 (1)缓解精神分裂症主要症状：阳性症状、阴性症状、激越兴奋、抑郁焦虑和认知功能减退，争取最佳预后。 (2)为恢复社会功能、回归社会作准备。 (3)预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生。 (4)将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度。防止严重药物不良反应的发生，如粒细胞缺乏症、恶性综合征、抗胆碱能意识障碍等。2 恢复期(巩固期)治疗 (1)防止已缓解的症状反复；或进一步提高控制症状的疗效。 (2)促进恢复社会功能，回归社会。 (3)控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状。 (4)预防自杀。(5)控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应的发生，如迟发性运动障碍、闭经、溢乳、体重增加、糖脂代谢异常、心肝肾功能损害等。3.维持期(康复期)治疗 (1)预防再一次疾病的发作或预防原已比较稳定的病情恶化；进一步缓解症状。 (2)提高药物维持治疗的依从性。 (3)恢复社会功能，回归社会。 (4)帮助患者及家属应对社会或躯体应激。精神分裂症药物治疗的换药问题：换药指征： 1因原治疗疗效不满意如：（1）阳性症状未控制；（2）阴性症状或其他症状持续存在；2患者依从性好以及遵医嘱用药，但依然复发；3药物不良反应（1）不良反应使患者不能耐受如：EPS；抗胆碱能样反应；（2）高催乳素血症，可见溢乳、闭经、性功能、男性乳房女性化等；（3）其他特异质不良反应，如粒细胞缺乏症或其他血象改变；（4）肝功能损害；高热综合症等。抗精神病药的换药方法：1骤停原药换药法：（1）建议住院换药，氯氮平不宜骤停。（2）可能出现疗效空档致复发或撤药综合症。（3）适用于出现严重不良反应时。2骤停原药加新药：（1）二药重叠短时间。（2）氯氮平不宜骤减。（3）可能出现疗效空档。(4)适用于有较严重的EPS者。3缓减原药、缓加新药：可减少撤药反应及症状复燃，但可能增加二药合用引发的不良反应。抗精神病药物的常见不良反应: 1锥体外系反应：与药物阻断多巴胺受体作用有关。（1）急性肌张力障碍 （2）类帕金森症 （3）静坐不能 （4）迟发性运动障碍2精神方面的不良反应 （1）过度镇静 （2）焦虑、激越作用 （3）认知缺陷 （4）撤药反应3自主神经系统不良反应 抗胆碱能的不良反应 抗肾上腺素能的不良反应 4内分泌和代谢不良反应 催乳素水平升高 体重增加 精神分裂症的临床特征：阳性症状 ：妄想 ；幻觉 ；言语紊乱阴性症状 ：情感平淡 ；精神性失语 ；意志缺乏 ；快感缺乏 ；社会退缩认知缺陷 ：注意 ；记忆 执行功能(如，抽象化)共病状态 ：抑郁 ；焦虑 ；攻击 ；物质滥用 精神分裂症的诊断标准：【症状标准】至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定：(1) 反复出现的言语性幻听；(2) 原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；(3) 被动、被控制，或被洞悉体验；(4)明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏； (5)思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维(6) 思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；(7) 情感倒错，或明显的情感淡漠；(8) 紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；(9) 明显的意志减退或缺乏。【严重程度标准】自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。【病程标准】 (1) 符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。 (2)若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症【排除标准】排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。抑郁症的药物治疗抑郁症的治疗原则: 1明确诊断，辨明适应症状。2了解既往用药的疗效，不良反应以及过敏史。3对屡次治疗的病人，应多注意最近一次的系统治疗情况。同时也需考虑家族类似病史者用药史；4全面查体并注意性别、年龄、个体差异，及并存的躯体疾病，完成实验室检查等； 5注意合并治疗时的药物相互作用和合理配伍；6医生掌握具体药物的知识和经验。7长程治疗：急性 / 巩固 / 维持8对治疗药物的要求高效;起效迅速;不良反应轻微; 依从性高; 无过度镇静; 不成瘾或依赖抑郁症治疗目标: 1以临床治愈为治疗目标，提高显效率和临床治愈率，最大限度地减少自杀率和病残率。2 全面恢复患者社会功能，提高生存质量，达到真正意义上的治愈。3预防复发4治疗的针对性:自始至终、全面改善抑郁的核心症状抑郁症的治疗方法: 1药物治疗：改善脑部神经递质的不平衡。单一药物治疗；足剂量、足疗程治疗。个体化治疗。 2心理治疗:认知治疗、行为治疗、人际关系治疗和教育 3ECT等抗抑郁药的选用原则: 抗抑郁药的疗效大体相当，又各具特点，药物选择主要取决于：1 患者躯体状况和耐受性2 抑郁的类型3 既往用药史4 药物遗传学5 药物的药理学特征6 可能的药物间相互作用7 药物不良反应8 药物可获得性，价格和成本问题抑郁急性期治疗:1控制症状，尽量达到临床痊愈2 建议(1)足疗程：68周(2)足剂量3 一般24周起效，治疗有效率与时间呈正比关系4 用药46周无效，可改用其他作用机制不同的药物巩固期的药物治疗: 1从症状完全缓解起，持续4-6个月2在此期间患者病情不稳，复燃风险较大维持期的药物治疗:1 维持治疗以预防复发2建议(1)首次发作: 6 个月-1年(2)2次发作: 2-3 年(302次以上的发作: 长期治疗3维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象4一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗抑郁临床表现：前驱症状：1疲乏、无力2失眠3工作学习效率下降4各种内感性不适典型症状：1情绪低落：抑郁情感2兴趣下降或消失：不能从工作、学习、家庭生活及娱乐活动中获得快乐感受 三无无助、无望、无价值 三自症状自责、自罪、自杀伴随症状：1思维迟缓2行为抑制：3注意力不集中4睡眠障碍：5焦虑症状6躯体症状7人格和现实解体8幻觉妄想9强迫症状10抑郁性木僵抑郁发作的诊断标准：【症状标准】以心境低落为主，并至少有下列4项：(1)兴趣丧失、无愉快感；(2)精力减退或疲乏感；(3)精神运动性迟滞或激越；(4)自我评价过低、自责，或有内疚感；(5)联想困难或自觉思考能力下降；(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为(7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；(8)食欲降低或体重明显减轻；(9)性欲减退。严重标准： 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果病程标准：符合症状标准和严重标准至少已持续2周可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周排除标准： 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁恶性肿瘤的药物治疗抗肿瘤药物的应用原则：1、 联合用药： 抗恶性肿瘤药联合应用原则 1）从细胞增殖动力学考虑： 2）从药物作用机制考虑：作用于不同环节的药物合用，协同作用 ； MTX + 6-MP 3）从药物毒性考虑：减少毒性的重叠；降低药物的毒性4）从药物的抗瘤谱考虑：胃肠道癌：氟尿嘧啶、噻替派、环磷酰胺、丝裂霉素等 ；鳞癌：博来霉素、消卡芥、甲氨蝶呤等 ；肉瘤和骨肉瘤：环磷酰胺、顺铂、阿霉素等。 5）给药方法：一般均采用机体能耐受的最大剂量给药，特别是对早期、健康的肿瘤病人。大剂量间歇疗法往往比小剂量连续给药法效果好。2、使用最大耐受量和最小给药间隔3、选择适当的给药途径腔内化疗 鞘内给药 动脉插管化疗 局部注射恶性肿瘤传统治疗方法：手术治疗；放射治疗 ；化学治疗（药物治疗）；中医药治疗恶性肿瘤治疗的新进展：生物治疗：细胞因子，肿瘤疫苗；基因治疗：将目的基因、抑癌基因导入靶细胞原发性支气管肺癌的治疗：临床表现（一）由原发肿瘤引起的症状1.咳嗽（45%75%）：（1）常见的早期症状（2）肿瘤在气管内:刺激性干咳或少量粘液痰（3）肺泡癌:大量粘液痰(4)远端支气管狭窄:咳嗽加重，多为持续性，高音调金属音，特征性的阻塞性咳嗽。(5)继发感染 :痰量增加，粘液脓性。2.咯血（27%57%）:中央型癌多见，痰中带血或间断血痰。3.喘鸣：约有2%患者出现。4.胸闷、气急5.体重下降6.发热（二）肿瘤局部扩散引起的症状 1.胸痛: 25%50%患者可有胸痛。2.呼吸困难：吸气性呼吸困难。 3.咽下困难4.声音嘶哑（2%18%） 5.上腔静脉压迫综合征: 头面部、颈部和上肢水肿，胸前部淤血、静脉曲张，可有头痛、头昏、眩晕。6.Horner综合征:上沟癌压迫颈部交感神经引起;患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球 内陷、同侧额部与胸壁无汗或 少汗。7.臂丛神经压迫综合征:肿瘤压迫臂丛交感神经引起; 患侧上肢麻木、无力、火灼样疼痛、夜间重。（三）远处转移引起的症状: 脑转移、骨转移、肝转移、淋巴;结转移等。（四）癌作用于其他系统引起的 肺外表现: 1.肥大性肺性骨关节病2.异位内分泌综合征 3.神经肌肉综合征4.高钙血症乳腺癌的症状表现 :1早期的乳腺癌多无明显的症状，常不为患者重视，易于忽略，到了晚期乳房就会发生一些可见，可感知的改变。2早期就可发现乳房内有无痛或有痛的肿块或结节，不一定很大。3突发性的乳房大小不对称。4乳房局部突起或凹陷。5乳头凹陷，溃疡，乳头溢液或有异常分泌，特别是溢血。6乳房皮肤有橘皮样变化，湿疹，红肿，溃烂。7不明原因的腋下淋巴结肿大。8肺部或其他部位的转移病灶。血液系统疾病 的药物治疗白血病血液系统疾病分类:（一）根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，将白血病分为急性和慢性二大类。（二）根据主要受累的细胞系列分类1、AL分为-急性淋巴细胞白血病（ALL)和急性非淋巴细胞白血病（ANLL)， ANLL又可称急性髓细胞白血病（AML)。2、CL分为-慢性淋巴细胞白血病（CLL)、慢性髓性白血病(CML)和少见类型的白血病如：毛细胞白血病（HCL)，幼淋巴细胞白血病（PLL)。急性白血病临床表现: (一)正常骨髓造血功能受抑表现: 贫血出血发热 白血病细胞浸润的表现肝、脾、淋巴结肿大骨及关节疼痛皮肤和粘膜病变 中枢神经系统白血病 绿色瘤睾丸浸润其他浸润体征：心脏、消化道、呼吸道 急性白血病化疗：化疗原则：早期、足量、联合、间歇、多疗程 常用化疗药物治疗策略：急性白血病治疗可分为两个阶段。即诱导缓解和缓解后治疗（巩固强化和维持治疗）急性白血病化疗常用药物分类：（1）影响核酸合成(抗代谢药;（2）影响蛋白质合成的药物（3）直接破坏DNA结构和功能（4）影响体内激素平衡：（5）诱导细胞分化和凋亡的药物：完全缓解（Complete remission CR）的标准：白血病的症状与体征消失；外周血N1.5×109/L,plt100×109/L，分类中无白血病细胞；骨髓相中，原粒（原单+幼单或原淋+幼淋）5%；红系及巨核系列正常；无髓外白血病。部分缓解（Partial remission PR)标准：骨髓中原始细胞加幼稚细胞>5%，但 20%，或临床、血象中有一项未达完成缓解标准者。未缓解（non remission NR):指骨髓象，血象及临床3项均未达到上述标准者。持续完全缓解（Continuous complete remission, CCR):指从治疗后完全缓解之日起计算，其间无白血病复发达35年以上者。急性淋巴细胞白血病1、诱导缓解治疗：基本方案是由长春新碱（VCR）和泼尼松（P）组成的VP方案；VP加蒽环类药物柔红霉素（DNR）组成VDP方案；再加门冬酰胺酶（L-ASP）即为VDLP方案；加环磷酰胺（CTX）组成VDCP方案。同时需作CNSL防治。2、缓解后治疗：强化巩固治疗：高剂量Ara-C（13g/m2），每12小时一次，持续静滴，36天为一疗程。副作用：小脑共济失调。 高剂量MTX（0.55g/m2），持续静滴24h，滴完后用甲酰四氢叶酸钙解救。 副作用：粘膜炎、肝肾损害等。 维持治疗：6-MP和MTX联合。6-MP（75mg/m2）po qd；MTX（20mg/m2） po qw疗程：ALL均需连续（或维持）治疗。研究表明：缩短治疗时间至18个月或以下使复发率明显增高，但延长时间至3年以上并不能提高生存率。因而目前广泛接受的时间为2.5至3年。急性非淋巴细胞白血病1、诱导缓解标准方案为DA（3+7）方案。还有DAT方案。其他有IA方案、HA方案、HOAP方案等。 M3诱导分化：维A酸25-45mg/(m2d) po治疗直至缓解。亚砷酸510mg加入液体静脉滴注，1次/日，46周为一疗程。2、缓解后治疗强化巩固治疗：原诱导方案巩固46个疗程；以中等剂量阿糖胞苷为主，联合米托蒽醌、柔红霉素等早期强化治疗；用与原诱导方案无交叉耐药性的药物（如米托蒽醌+依托泊苷），每12月化疗一次，共12年。慢性淋巴细胞白血病（CLL）治疗1、原则：按分期和患者全身情况而定。A期：无需治疗，定期复查。B期：如无症状，并有足够数量正常外周 血细胞也可不治疗，如出现下述情况应预化疗。2、化疗：（1）、苯丁酸氮芥（CLB）：是慢性淋巴细胞性白血病治疗的首选药物用法：48mg/m2.d，连用48W，根据血象调整药量；间断用药；（2）、氟达拉滨：为腺苷类药物，是治疗慢性淋巴细胞性白血病的新药。对难治性慢性淋巴细胞性白血病有效。用法：2530mg/m2.d，VD，连续5d，每4W重复一次。（3）、联合化疗：COP方案：（环磷酰胺 +长春新碱 +强的松 ）此方案常见的的副作用是胃肠道反应和骨髓抑制。 CHOP方案：CTX （C：环磷酰胺）ADM（H：阿霉素） VCR （O：长春新碱）Pred （P：强的松每21天给药一疗程，连用6疗程。 此方案常见的副反应有骨髓抑制、脱发、肝肾功能及心脏损害、低钾血症等。CLB+泼尼松、CTX+泼尼松、氟达拉滨+CLB3、免疫治疗：主要是单抗治疗4、并发症治疗：（1）、感染：（2）、合并AIHA或血小板减少者。肝炎（Powerpoint）肝炎传播途径：甲、戊型肝炎：粪口途径；乙、丙、丁型：血和血制品；生活的密切接触；母婴传播；性接触传播；医院内传播肝炎临床分：急性肝炎： 黄疸型和无黄疸型；慢性肝炎： 轻、中、重度；重型肝炎： 急性、亚急性、慢性；淤胆型肝炎；肝炎后肝硬化： 静止性和活动性各型肝炎病毒引起的急性肝炎临床特点：甲、戊型急性肝炎: 起病相对较急,有明显发热等感染症状急性黄疸型肝炎相对较多,戊型肝炎黄疸较深,病情较重,特别是妊娠后期和老年人不转化为慢性肝炎 ；乙、丙丁型急性肝炎起病相对较慢,无明显发热等感染症状 黄疸发生率相对较低可转化为慢性重型肝炎的临床分期1早期: 符合重型肝炎的诊断的基本条件,无并发症2中期: 符合重型肝炎的诊断的基本条件, 有度肝性脑病,或明显腹水,出血倾向(出血点或瘀斑)3 晚期: 有难治性的并发症: 肝肾综合征; 度以上肝性脑病; 消化道出血等严重出血倾向(注射部位瘀斑);严重感染; 难以纠正的电解质紊乱; PTA<20%临床表现要点：黄疸进行性加深，肝迅速缩小，出血倾向，中毒性鼓肠、腹水，肝肾综合症，肝性脑病 肝炎治疗原则：以足够的休息、营养为主，辅以适当的药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏的药物急性病毒性肝炎的治疗一般支持疗法为主适当的隔离（甲型肝炎至起病后3周；戊型肝炎至起病后2周）恰当的对症治疗抗病毒治疗：急性无黄疸型丙型肝炎可考虑应用干扰素抗病毒治疗慢性病毒性肝炎的治疗一般支持疗法（适当休息、合理饮食、心理辅导）恰当的对症治疗：“护肝”药物不宜应用过多，在有肝脏明显炎症活动时宜采用12种“护肝药抗纤维化治疗抗病毒治疗重型病毒性肝炎的治疗：采取支持, 对症, 促进肝细胞再生等综合治疗措施一, 支持疗法: 高热量, 充足维生素, 高蛋白,输血浆,白蛋白和维持水电解质平衡。二, 对症治疗 肝性脑病的治疗:氨中毒的防治: 减少氨的吸收(低蛋白或无蛋白饮食,口服不吸收的抗生素, 乳果糖,食醋灌肠)降低血氨: 精氨酸, 鸟氨酸(雅博司)纠正神经递质和氨基酸失衡: 左旋多巴, 支链氨基酸 防治脑水肿: 甘露醇, 速尿, 高渗糖等 出血的防治: 输新鲜血, 血小板, 血浆消化道出血可用络赛克, 雷尼替丁, 善得定等止血药物的应用 腹水的治疗: 补充白蛋白, 利尿, 抗感染不主张快速大量放腹水,但可腹水回收治疗 肝肾综合征的治疗: 扩张肾血管,补充血容量利尿不用对肾有损害的药物必要时血液透析治疗 继发感染的防治: 以抗革兰阴性细菌感染为主,或根据药敏结果选择高脂血症脂蛋白作用：CM：转运外源性TG，增高引起明显的高甘油三酯血症。VLDL：前脂蛋白，运走内源性TG，它的增高可引起高甘油三脂血症，也可有不同程度的高胆固醇血症LDL： 脂蛋白，转运胆固醇与胆固醇酯，增高可引起高胆固醇血症HDL：脂蛋白，转运卵磷脂胆固醇，增高对人体有利，不易引起高脂血症高脂蛋白血症的临床表现：脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤；脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化, 产生冠心病和周围血管病等；体征:角膜弓：TG的大颗粒脂蛋白沉积在眼底小；动脉上引起脂血症眼底改变原发性血脂异常的治疗步骤：首先，做出正确诊断；识别并控制其它心血管危险因素；测定治疗前血脂指标；开始饮食控制；饮食控制无效者加用药物治疗；需要时换药或联合用药；监测治疗的疗效、副作用和临床表现 血脂异常的药物治疗：应考虑的问题：治疗目标- 纠正脂蛋白异常- 动脉粥样硬化的血管并发症，药物作用机制，药物的其他作用。联合治疗调血脂药的分类：1主要降低TC和LDL的药物：HMG-CoA 还原酶抑制剂（他汀类药物）；胆汁酸结合树脂 2主要降低TG和VLDL的药物 ：苯氧酸类（贝特类）；烟酸类 血脂异常的联合治疗:1严重高胆固醇血症(LDL-C):树脂+他汀类;树脂+烟酸;树脂+他汀类+烟酸2混合型高脂血症(LDL-C，TG，±HDL-C):树脂+吉非贝齐;树脂+烟酸;他汀类+吉非贝齐或烟酸 3严重高甘油三酯血症(VLDL±乳糜):吉非贝齐+烟酸;鱼油降脂药物联合应用:1背景资料提示：要获得良好的冠心病防治疗效，应大幅度降低LDL-C，并同时降低TG和升高HDL-C。2存在的困难：增加单一降脂药物的剂量，不仅难以达到上述目的，且会增加药物的不良反应和治疗费用。3备选方案：联合应用降脂药物。他汀类非调脂作用: 1抗氧化作用：LDL氧化2 抗炎作用： 炎症因子生成， 单核细胞内皮细胞黏附，MMPs，稳定粥样斑块3抑制细胞增殖：SMC增殖4 免疫调节： T细胞活性；NK细胞的细胞毒作用5 保护血管内皮：NO，ADMA 抗血栓形成：Pt聚集，TF表达临床应用1调血脂： 治疗原发性高胆固醇血症，杂合子家族性高胆固醇血症，以胆固醇增高为主的混合性高脂血症，糖尿病性和肾性高脂血症2 肾病综合征：抑制肾小球膜细胞的增殖，延缓肾动脉硬化，对肾功能有一定的保护和改善作用3预防血管成形术后再狭窄的发生;4预防心血管急性事件：减少脑卒中或心肌梗死的发生 (能增加AS斑块的稳定性或使斑块缩小)缓解器官移植后的排异反应；不良反应1一般不良反应：胃肠道、失眠、皮疹等2骨骼肌溶解症：罕见，与贝特类药物合用时发生率增加；表现肌痛、无力、肌酸磷酸激酶（CPK）升高、肌肉组织破坏、肾衰等； 机制不明确：辅酶Q浓度；血药浓度采取措施3转氨酶升高：与药物浓度有关；停药后恢复,采取措施4 诱发白内障？：晶状体内胆固醇合成药物的相互作用1与胆汁酸螯合剂如考来烯胺或考来替泊联合使用，可以增强降总胆固醇和LDL-C 的效力2与香豆素类抗凝药物同时使用，部分病人凝血酶原时间延长。治疗期间必须调整抗凝血药剂量和定期监测凝血酶原时间3与吉非贝齐或烟酸合用可增强降混合型高脂血症患者的血清TG水平，但有增高骨骼肌溶解症发生率的危险性，分别增高约5和2苯氧酸类（纤维酸类、贝特类）降血脂药临床效果1显著改善血脂异常:2不降低心血管疾病的死亡率：临床应用1TG增高为主的高脂血症首选药2 对IIa、IIb或IV型高脂血症以及较少见的I或V型高脂血症有较好的调脂作用不良反应1一般不良反应：胃肠道不适（如便秘、消化不良、腹泻等）、皮肤瘙痒、荨麻疹和红斑2肝毒性：约有3.2%患者出现丙氨酸氨基转移酶（ALT） 一过性增高，多数不伴有临床症状，常出现在治疗的第一年。个别因ALT升高超过正常上限值23倍或伴有临床肝病症状而需要停止用药3肌肉毒作用：能阻滞Cl-通道而抑制肌细胞的去极化，致使肌纤维持续处于收缩状态而加剧肌细胞的破坏药物相互作用1与华法林合用，华法林的剂量宜减少1/3，且应根 据凝血酶原时间调整剂量，这一过程应坚持到停用非诺贝特8天后.2不宜与他汀类药物，尤其是吉非贝齐与西立伐他汀合用能导致致死性骨骼肌溶解症急性中毒的药物治疗急性中毒的一般救治:毒物的识别 网上查询（中毒数据库查询）;药物中毒咨询及快速分析系统毒物的排除 毒物的主要 排泄途径 ;促进毒物排除的措施 有机磷农药中毒解毒剂硫酸阿托品:抑制胆碱能神经支配的平滑肌与腺体活性;毒蕈碱受体部位拮抗胆碱酯酶抑制剂 .碘解磷定裂解磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶游离，恢复其水解乙酰胆碱的活性 ;阻止游离的有机磷酸酯类继续抑制胆碱酯酶 ;解磷定仅对形成不久的磷酰化胆碱酯酶有作用，如经过数小时，磷酰化胆碱酯酶已“老化”，酶活性即难以恢复 ;因不能直接对抗体内已积聚的神经递质乙酰胆碱的作用，必须合用阿托品 重金属中毒 :机制：抑制细胞内各种含巯基的酶活性 ；抑制血红蛋白的合成，并有溶血作用。 解毒：螯合剂。能与多种金属离子结合成稳定的可溶性的络合物；防止重金属对巯基酶的结合 特殊人群：肝、肾下降；妊妇；老年人；儿童肝功能不全生理变化：肝血流量减少；血浆蛋白浓度降低；肝细胞摄取能力、肝药酶活性减弱；胆汁排泄 、肾脏排泄异常；常伴随其他疾病肝功能不全患者用药原则：明确诊断，合理选药；避免或减少使用对肝脏毒性大的药物；注意药物相互作用，特别应避免肝毒性的药物合用；肝功能不全而肾功能正常的病人可选用对肝毒性小，并且从肾脏排泄的药物；初始用药宜小剂量，必要时进行TDM，做到给药方案个体化；定期检查肝功能，及时调整治疗方案肾功能不全生理变化：肾小球滤过、肾小管分泌减少 ；体内毒素蓄积；血浆蛋白含量减少肾功能不全-临床用药原则：熟悉常用药物的药代动力学特点包括蛋白结合率代谢排泄途径和药物的毒性作用，尤其是肾毒性反应；正确判断肾功能损害程度以及营养代谢及内环境稳定状况，有明确的用药指征；首先选用肾毒性小的药物，避免采用肾毒性协同作用的联合用药；根据肾功能不全的程度调整药物剂量和给药方案；密切观察临床疗效及毒性反应年龄增加对药物吸收的影响：1.胃酸缺乏及PH升高影响药物解离度、脂溶度2.胃排空速度老年人胃排空速度减慢，Ka和Cmax下降，吸收半衰期和tmax延长3.胃、肠活动程度和吸收面积老年人的胃、肠运动较少，同时伴有胆汁和肠道消化酶减少，胃、肠道吸收面积和吸收细胞减少4.胃肠及肝血流老年人胃肠道及肝血流减少年龄增加对药物分布的影响1.机体成分老年人体内水分下降，脂肪组织增加，导致脂溶性药物分布容积增大，而水溶性药物则相反2.药物与血浆蛋白的结合老年人血浆白蛋白浓度下降，蛋白结合率高的药物游离浓度增加，表观分布容积增加，作用增加，甚至出现毒性反应3.年龄与药物的分布容积老年人体液总量减少年龄增加对药物代谢的影响年龄增加，功能性肝细胞数量减少，肝微粒体酶活性降低，肝重量减轻，肝血流量减少药物半衰期减少年龄增加对药物肾排泄的影响年龄增加，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，肾小管的主动分泌功能和重吸收功能降低主要经肾排泄的药物消除缓慢，消除半衰期延长消化性溃疡消化性溃疡是上消化道粘膜受胃酸和胃蛋白酶的消化作用而发生的慢性溃疡。溃疡的形成有各种因素，其中酸性胃液对粘膜的消化作用是溃疡形成的基本因素，因此得名。常见的为胃和十二指肠溃疡。腹痛 典型的症状慢性和反复；间隙性；节律性其它症状（非特异性）上腹部灼热感；胃胀；消化不良；上腹部不适； 呕吐；背部疼痛；也有无症状病例。治疗原则：1 去除诱因；包括有规律的生活，精神愉快，健康的饮食，去除不良嗜好。2 药物治疗；避免应用致溃疡药物，  包括：水杨酸盐及非类固醇抗炎药（NSAIDs）；肾上腺皮质激素；利血平等。 如因风湿或类风湿必须用上述药物，应尽量采用肠溶剂型或小剂量间断应用。同时进行充分的抗酸治疗和加强粘膜保护剂1）.降低胃酸的药物  包括制酸药和抗分泌药。（1）中和胃酸药（2）、H2受体拮抗剂（3）质子泵抑制剂2）胃粘膜保护剂：3）HP感染的治疗4）.促进胃动力药物）药物治疗的抉择 3 手术治疗。药物的选用原则：PPI和H2受体拮抗剂可作为胃、十二指肠溃疡的首选药物。抗酸剂和硫糖铝也可用作第一线药物治疗。前列腺素拟似品misoprostol主要预防NSAIDs相关性溃疡的发生。奥美拉唑可用作第一线药物，但在更多的情况下，用于其他药物治疗失败的顽固性溃疡。HP阳性的病例，应采用双联或三联疗法根除HP感染。难治性和顽固性溃疡的治疗：经正规内科治疗无明显效果，包括溃疡持久不愈合，或在维持治疗期症状仍复发，或发生并发症者，称难治性溃疡；十二指肠溃疡经8周，胃溃疡12周治疗而未愈合者，称为顽固性溃疡。这时，可应用PPIs，因其可使90%的顽固性溃疡愈合。或增加H2受体拮抗剂的剂量，铋剂和抗生素联合治疗清除HP感染，对某些顽固性溃疡也有一定效果。如果药物治疗失败宜考虑手术。糖尿病的药物治疗糖尿病(diabetes mellitus)是由于胰岛素分泌缺陷或和胰岛素作用缺陷，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。糖尿病分型与分期 1型自身免疫性特发性2型 胰岛素抵抗为主 胰岛素分泌缺陷为主 3.其他特殊类型 妊娠糖尿病病理生理和临床表现：疲乏无力 多食 尿量增多 口渴、多饮 体重减轻 酮症。糖代谢异常的检查1.血糖测定 2.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）3.静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT）4.糖化血红蛋白（HbA1）5.糖化血浆白蛋白 5.尿糖定性测定胰岛细胞功能检查1.胰岛素释放试验2.C肽释放试验有关病因和发病机制的检查1.GAD65抗体2. IAA IA-2抗体的联合检测3.胰岛素敏感性检查 4.基因分析诊断依据 1.三多一少症状2.以糖尿病的并发病或伴发病首诊的患者3.高危人群：葡萄糖调节受损（IGR，包括IGT和IFG）、年龄超过45岁、肥胖或超重、分娩巨大胎儿史、糖尿病或肥胖家族史治疗目标：1.纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状2.防止或延缓并发症的发生与发展3.维持良好的健康状态和劳动能力4.保障儿童的正常生长发育5.延长寿命，降低死亡率治疗原则：早期、终身、综合、个体化糖尿病控制目标 医学营养治疗、药物治疗、健康教育、体育锻炼、监测 2型糖尿病的药物治疗胰岛素治疗胰岛素的降血糖作用机制：1.抑制肝脏葡萄糖产生。2.刺激内脏组织（肝脏和胃肠道）对葡萄糖的摄取。3.促进外周组织对葡萄糖的摄取。胰岛素的适应证：胰岛素可用于任何情况的糖尿病患者,但常在以下情况开始应用：（1）1型糖尿病患者（2）部分新诊断的2型糖尿病的患者：空腹血糖超过13.9 mmol/L,HbA1c大于11%； 糖尿病难以分型；有口服药物治疗禁忌证。（3）已经用口服药物治疗，但血糖不能达标的糖尿病患者（4）特殊情况 围手术期；重症患者；妊娠；严重器官功能障碍和药物过敏。药用胰岛素的种类：动物胰岛素（猪胰岛素牛胰岛素）人胰岛素（半生物合成人胰岛素、基因重组人胰岛素、预混人胰岛素）胰岛素类似物(速效胰岛素类似物、预混胰岛素类似物、长效胰岛素类似物)胰岛素剂型选择：空腹血糖升高：可选择白天口服药物，睡前应用中效胰岛素或长效（甘精）胰岛素；餐后高血糖：选用速效胰岛素；兼有空腹和餐后高血糖：预混胰岛素；胰岛素缺乏明显、需替代治疗者：短效加中长效胰岛素多次注射；静脉滴注：普通胰岛素。胰岛素使用原则：1.饮食治疗及运动疗法为基础2.从小剂量开始3.剂量个体化：开始胰岛素剂量为0.4-0.5u/kg/d，3-4天逐渐 调整2-4u,直到血糖滿意控制。4监测血糖，防治低血糖反应胰岛素的替代治疗用于以下情况：1.口服降糖药失效（原发性失效及继发性失效）2.胰岛细胞胰岛素分泌的进行性减退3.血糖控制需更严格4.出现口服降糖药使用的禁忌证或不能耐受口服药治疗5.出现严重并发症胰岛素治疗的不良反应常见：（1）低血糖反应（2）水肿（4-6周）（3）眼屈光不正（4）2型肥胖病人体重增加 罕见：皮下脂肪萎缩或肥大、过敏、胰岛素耐药。口服降糖药分类：（1）促进胰岛素分泌剂：磺酰脲类、格列奈类；（2）双胍类；（3）胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类；（4）葡萄糖苷酶抑制剂（5）研发中的口服降糖药口服药的选择原则：疗效（餐后血糖、空腹血糖、HbA1c）安全性（低血糖发生率低、肝肾副作用小）依从性（服药的方便性）个体化（针对个体合理选择药物）口服药联合应用的目的和意义：1单药治疗疗效有限2.继发失效3.2型糖尿病不同的发病机理4.作用机制不同的药物联合应用疗效相加支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病的药物治疗支气管哮喘(Bronchial Asthma)哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状。哮喘的药物治疗（一）支气管扩张剂：1、茶碱（ Theophylline ）。2 2受体激动剂（Beta-Adrenergic Agonists）2激动剂可舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除功能，降低血管通透性，调节肥大细胞及嗜碱粒细胞介质的释放。3 抗胆碱药（Anticholinergics）为非选择性拮抗剂。如溴化异丙托品。（二）抗炎药物 ：1糖皮质激素2 白三稀拮抗剂3、抗过敏药物4、其它药物利多卡因、环孢素a、氨甲喋呤、秋水仙碱 等慢性阻塞性肺病 (chronic obstructive pulmonary disease,COPD)：是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部慢性疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 包括：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿。支气管哮喘不属于copd治疗（Therapy)- 稳定期治疗治疗目标1.防治病因2.缓解症状3.减慢肺功能衰退4.减少急性发作和医院就诊5.改善生活质量6.疾病教育：戒烟、脱离污染环境7.药物治疗8.非药物治疗COPD急性加重到医院就诊或住院治疗的指征：(1)症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难；(2)出现新的体征或原有体征加重(如发绀、外周水肿)；(3)新近发生的心律失常；(4)有严重的伴随疾病；(5)初始治疗方案失败；(6)高龄COPD患者的急性加重；(7)诊断不明确；(8)院外治疗条件欠佳或治疗不力 联合治疗在COPD中的应用抗胆碱药物主要作用于大气道,抑制气道M受体,使收缩的支气管扩张,同时减少粘液的分泌,是治疗COPD的基础药物之一.而2-受体激动剂主要作用于小气道,通过兴奋气道2-受体而使痉挛的支气管舒张.两者作用机制,作用部位不同,联合应用可高其疗效. 抗胆碱药和2-受体激动剂均有长效制剂和短效制剂,联用的方案有:短效2-受体激动剂与短效抗胆碱药联合(可必特);长效2-受体激动剂与短效抗胆碱药联合;长效2-受体激动剂与长效抗胆碱药联合。2-受体激动剂扩张支气管,增强糖皮质激素受体核移位,糖皮质激素具有抗炎,促进2-受体合成的作用,两者联用具有协同作用. 临床上使用的复合吸入药物有:舒利迭(沙美特罗和氟替卡松的联合)和Symbicort(福莫特罗与布替耐德联合).高血压药物治疗一般治疗原则-生活方式的调整:1.减轻体重 体重指数维持18.524.9kg/m22.DASH 饮食（diatary approaches to stop hypertension） 即所谓的富含水果、蔬菜的低热量饮食，减少饱和脂肪和总脂肪的含量3.限盐 不超过2.4g/d4.运动 增加有氧运动 经常运动的人血压会降低49mmHg5.饮酒 适度饮酒6.戒烟 治疗原则药物治疗原则:1.个体化治疗2.平稳降压：谷峰比值>503.联合用药4.目的：最大限度地降低对靶器官的损伤和死亡的总危险。抗高血压治疗达标标准:1.普通高血压患者：<140/90mmHg2.糖尿病和肾病患者：<130/80mmHg3.老年人：收缩压< 150mmHg4.如果病人蛋白尿大于1g/天，血压应降到125/75 mmHg以下；5.50岁以上的病人，治疗重点要放在SBP的达标上.抗高血压药分类:(一) 利尿降压药1. 噻嗪类利尿药(氢氯噻嗪、氯噻酮等)2. 袢利尿药(呋噻米、依他尼酸等)(二) 钙通道阻滞药 硝苯地平等(三) 肾素-血管紧张素系统抑制药1. 血管紧张素转化酶抑制剂(卡托普利、依那普利、雷米普利等)2 血管紧张素受体阻断药(氯沙坦、替米沙坦、缬沙坦等)3. 肾素抑制药(雷米克林等) (四)交感神经抑制药 (五)血管扩张药1.直接舒张血管平滑肌药(肼屈嗪、硝普钠等)2.钾通道开放药(二氮嗪、米诺地尔等)高血压联合治疗的必要性:需要良好地控制血压:1.重度、顽固性和继发性高血压2.约2/3的轻/中度高血压3.几乎所有高血压合并其它疾病的患者达到最大疗效:1.作用机制互补2.阻断对抗调节机制,副作用降至最小:可能减少药物间的副作用。冠心病定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉功能性改变（痉挛），导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）心绞痛：冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起的临床综合征主要分为：稳定型、不稳定型。心绞痛的治疗原则一般治疗原则 :1.积极预防和治疗冠心病危险因素2.合理膳食3.尽量避免心绞痛发作的诱因：禁烟禁酒、 调整日常生活和工作量、减轻精神负担、适当体力劳动。心绞痛的治疗缓解期（一般治疗原则 ）1.避免各种足以诱发心绞痛的诱因 包括：调节饮食，不应过饱，禁烟禁酒，调整日常生活和工作量，减轻精神负担，适当体力劳动 。心绞痛的治疗发作