脑外伤及全身多处软组织伤诊治病例分析专题报告.docx

脑外伤及全身多处软组织伤诊治病例分析专题报告【一般资料】男，55岁。【主诉】头部及全身多处外伤后约两小时【现病史】患者自诉两小时前骑摩托车被汽车撞倒在地，当时伤及头部及全身多处，即感头部及左侧上、下肢剧烈疼痛。尚无昏迷、恶心、呕吐、二便失禁等症状，后被他人急送我院救治，门诊以“软组织损伤”收住于我科。受伤以来：患者神清，精神差，未进食，二便未解，体力下降。【既往史】否认结核、肝炎、糖尿病病史，否认药物、食物过敏史。否认外伤史。【查体】T：36.5P：65次/分R：20次/分BP：12268mmHg患者神志清，精神差，发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗力，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸部无畸形，双侧呼吸音清。腹平软，无压痛，反跳痛，肝脾未及，肠鸣音可。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左肘关节可见皮肤擦伤，活动受限。左膝关节活动受限。【辅助检查】头部CT未见明显异常。【初步诊断】脑外伤全身多处软组织损伤【鉴别诊断】此患者有外伤病史，根据患者病情、体征及头颅CT检查可明确诊断。【诊疗经过】1、完善相关辅检；绝对卧床休息；2、密切观察生命体征变化；3、抗感染对症治疗；4、根据辅检结果及病情变化随时调整治疗方案【临床诊断】脑外伤全身多处软组织损伤【病例分析】患者入院后完善辅检，行头部CT示：未见明显异常。给予抗感染，对症治疗。患者经治疗后一般情况可，未诉特殊不适。