神经外科医师晋升副主任（主任）医师高级职称病例分析专题报告（右侧基底节脑出血伴高血压诊治病例分析）.docx

神经外科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告（2023年度）单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2023年*月*日右侧基底节脑出血伴高血压诊治病例分析【一般资料】女性，农民，汉族，已婚。【主诉】意识障碍伴左侧肢体障碍数小时。【现病史】患者家属诉入院前约数小时，夜间睡眠时无明显诱因出现意识障碍，今晨发现后呼之不应，左侧肢体偏瘫，未见有呕吐物，大小便无失禁，急拨打120急救住院，门诊查头:右侧基底节脑出血。为求进一步治疗，因脑出血收住我科患者，自发病以来意识模糊，未进饮食，二便正常。【既往史】既往高血压病史，十余年在家中口服硝苯地平片，血压控制良好，否认肝炎，结核等传染疾病，是无手术外伤史及药物过敏史。【查体】体温：36、3心律：90次/分呼吸：20次/分BP：170/IOOmmHg,发育正常，营养中等，意识模糊，查体欠合作，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心律，90次/分，节律规整，心音有力，未闻及病理性杂音，腹部平坦无隆起，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性。神经系统：意识模糊,平卧位，双侧瞳孔正大等圆，对光反射均迟钝，耳，鼻未见异常，鼻唇沟无变浅，口唇无发弟，双侧扁桃体无肿大。颈部对称稍抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。四肢各关节无畸形，左侧肢体肌力零级，肌张力减低，右侧肢体肌力四级。左下肢，巴彬斯基征，查多克征,霍夫曼氏征均阳性。【辅助检查】头Ct:右侧基底节脑出血。【初步诊断】1.右侧基底节脑出血2.高血压病三级。【鉴别诊断】慢性硬膜下血肿：患者一般有明显外伤史，呈现慢性发病，随病情逐渐加重，患者会出现相应的阳性体征，头颅Ct可鉴别。【诊疗经过】患者入院后给予一级护理建设，水静脉给甘露醇，止血,营养脑细胞的药物治疗。【临床诊断】1.右侧基底节脑出血2.高血压病三级。【病例分析/讨论】初步计算，患者颅内出血量约28毫升，暂时不给予手术治疗，密切观察生命体征变化。必要时复查ct,观察颅内出血量。