玉林市基本医疗保险异地就医备案表.docx

玉林市基本医疗保险异地就医备案表参保单位全称：单位联系人：联系电话：姓名性别年龄人员类别职工：在职口退休口特殊人员口居民：口参保/个人编号身份证号申请理由口异地安置：退休后长期居住在异地且取得居住地户籍口长期在异地工作（3个月以上）口长期在异地居住（3个月以上）口其他（请注明）异地居住信息省（区）地（市）区（镇或乡）电话选择定点医疗机构名称（盖章）医院等级：联系电话：选择定点医疗机构名称（盖章）医院等级：联系电话：选择定点医疗机构名称（盖章）医院等级：联系电话：居住地医疗保险经办机构审核（盖章）20年月日参保单位审核（盖章）20年月日玉林市社保经办机构（盖章）经办人：20年月日玉林市社保局地址：玉林市广场东路758号（玉林市人力资源和社会保障局二楼）邮编：537000联系电话：0775-2671061（办理备案手续）2833566（异地就医报销）温馨提示：一、此表填写一式三份，依次盖章（如居住地为广西区内，选择定点医疗机构名称和居住地医疗保险经办机构审核栏可不须盖章）。社保经办机构、参保单位和参保人各执一份。此表可到社保经办机构领取或登录玉林市社会保险信息网（http:/W）下载.二、申报异地就医备案手续，请按以下规定办理，自办理的次日起生效：1.参保人员可选择3家长期工作或居住地的基本医疗保险定点医疗机构作为就医的医疗机构，并按规定向参保地社会保险经办机构审核备案。参保人办理异地就医备案手续时须同时出具居住地的户籍证明或长期异地居住/工作的证明材料：2.参保人办理异地就医备案手续后，基本医疗保险统筹基金不再支付在参保地定点医疗机构就医发生的医疗费用；3.参保人返回参保地，应及时向社会保险机构变更或取消备案。三、异地就医报销须知：（一）备案选择的定点医疗机构已经开通异地就医联网结算的，凭个人身份证、社会保障卡、异地就医凭证、备案表等在医院直接结算。（二）备案选择的定点医疗机构未能进行异地就医联网结算的，报销时请提供以下材料：1.出示参保人员的参保证件：属离休等特殊人员的出示离休证或伤残证等证件。2.提交医疗费用收据，即发票。3.属住院报错的提交医疗费用汇总清单、疾病诊断证明书、出院记录或小结；如为外伤病人的需同时提交入院记录或门诊病历；属门诊、门慢报销的提交门诊处方及费用明细清单（前述材料均需是加盖医院公章的原件）。4.提交异地就医备案表复印件1份，核验原件。5.提交参保人本人银行帐号复印件一份：如提交的是非参保人本人的银行帐号，请提供双方关系证明材料：市外帐号请注明开户地址。6.属委托办理的需提交委托书、委托人和被委托人身份证复印件。7.按规定应提供的其他材料。年月印发