慢性非萎缩性胃炎诊治病例分析专题报告.docx

慢性非萎缩性胃炎诊治病例分析专题报告【一般资料】患者男72岁农民【主诉】患者主因上腹部疼痛1月余，加重3天，于2018年2月18日住院治疗。【现病史】患者缘于入院1月前无明显诱因出现上腹部疼痛，以剑突下为主，伴烧心、腹胀，无反酸，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，3天前腹痛加重,呈持续性，在家自行口服药物治疗（具体不详），上述症状无明显缓解，为求明确诊治故来我院，经门诊收入我科。【既往史】既往高血压病史5年，间断口服药物治疗，血压控制不不详，否认糖尿病、冠心等慢性病史，否认肝炎、结核及其他传染病满史，否认外伤、手术及输血史，否认药物及其他过敏史。预防接种史不详。【查体】T：36.3,P：85次/分，R：17次/分，BP:12766mmHg神志清，精神可，周身浅表未触及肿大淋巴结，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫穿，口角不偏，伸舌局中，颈软无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及鸣音，心界不大，心律85次/分，心律齐，心音低顿，各膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，上腹部按压疼痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常。双侧BabinSki征阴性。【辅助检查】电子胃镜示:慢性非萎缩性胃炎食管裂孔疝？心电图示:窦性心律T波低平【初步诊断】1.慢性非萎缩性胃炎2.冠心病心肌缺血【鉴别诊断】胃癌:可出现长期腹痛，多呈持续性，伴有消瘦、乏力、纳差，胃镜及病理活检可明确诊断。【诊疗经过】治疗上给予口服丽珠得乐、胃炎颗粒，静点阿莫西林克拉维酸钾、甲硝唾、奥美拉噗、能量等以抗感染、抑酸、补液及对症支持治疗。【临床诊断】1.慢性非萎缩性胃炎2.冠心病心肌缺血【病例分析】患者系老年男性，年龄较大，慢性胃炎需要抗感染、抑酸联合治疗三周，饮食宜规律、定时定量，不暴饮暴食，营养丰富，忌服浓茶、浓咖啡等有*性的饮料。