内分泌科诊疗指南--技术操作规范.doc

内分泌科诊疗指南 技术操作规范目 录第一篇代谢性疾病诊疗指南第一章 糖尿病第二章 低血糖症第三章 痛风第四章 骨质疏松症第五章 肾小管酸中毒 第二篇 内分泌系统疾病诊疗指南第一章 垂体瘤第二章 肢端肥大症第三章 泌乳素瘤第四章 腺垂体功能减退症第五章 尿崩症第六章 毒性弥漫性甲状腺肿第七章 甲状腺功能减退症第八章 甲状腺炎第一节 亚急性甲状腺炎第二节 慢性淋巴细胞性甲状腺炎第九章 原发性甲状旁腺功能亢进症第十章 原发性甲状旁腺功能减退症第十一章 皮质醇增多症第十二章 原发性醛固酮增多症第十三章 嗜铬细胞瘤第十四章 肾上腺皮质功能减退症第一篇 代谢性疾病第一章 糖尿病 糖尿病(DM)病因未明。糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷，或胰岛素作用缺陷，或二者兼之所引起的以高血糖为特征的代谢疾病。分为l型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和其他特殊类型糖尿病。 1型糖尿病是由于胰岛细胞破坏，通常引起胰岛素绝对缺乏的糖尿病，有酮症倾向。包括两部分：其一，自身免疫导致的胰岛细胞破坏，其二，特发性，其导致胰岛细胞破坏的病因和发病机理未明。 2型糖尿病的范围是从以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素缺乏，到胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗所致的糖尿病。本型无胰岛细胞自身免疫破坏；可能有许多病因，有极强的复杂的多基因易感，确切基因未明。 【诊断】 一、临床表现 (一)症状：糖尿病显著高血糖的症状有：多尿、烦渴、多饮、多食、体重减轻，或视力减低，易患感染；儿童患者生长受累；危及生命的急性并发症有：酮症酸中毒和高渗性高血糖状态。 (二)体征：可无明显的体征，或随着病程的延长，出现并发症的相关体征，如：视力下降、足溃疡、截肢、周围神经病变、还可引起胃肠、膀胱和心血管疾病和性功能障碍的植物神经病变。二、辅助检查(一)空腹及餐后血糖，三常规，肝肾功，血脂，胸片，心电图。 (二)OGTTINS释放试验、C肽。 (三)24小时尿蛋白定量。 (四)HbAlC。 (五)1型或成人晚发1型糖尿病要加测：胰岛素抗体，GAD抗体，ICA等。 (六)糖尿病肾病：尿微量白蛋白测定，双肾B超。 (七)糖尿病周围神经病变：双足感觉阈值测定、B超测定膀胱残余尿。 (八)糖尿病视网膜病变：眼底检查。 (九)糖尿病的心脑血管病：动态血压，血脂，心脏彩超，脑血流图，颅脑CT。 (十)糖尿病足筛查、糖尿病眼底病变筛查等。 三、诊断要点 (一)有糖尿病症状+随机时间血浆葡萄糖11.1mmol/L (200mgd1)或(二)空腹血浆葡萄糖7.0mmolL(126mgd1)：空腹是指至少禁食(无热能摄人)8小时；或 (三)75克无水葡萄糖的OGTT2h血浆葡萄糖11.1mmolL(200mgdl) 当上述指标在另一日重复试验证实无误后可诊断糖尿病。 【鉴别诊断】 需与尿崩症、干燥综合征及肾性糖尿鉴别 【糖尿病慢性并发症的诊断】 一、糖尿病肾病诊断 (一)临床期糖尿病肾病诊断 1糖尿病出现持续性或间歇性蛋白尿；24小时尿蛋白定量500ug和或肾功能障碍。 2伴或不伴糖尿病特异性视网膜病变。 3排除其他原因引起的肾脏损害。 (二)早期糖尿病肾病诊断(微量白蛋白尿期)： 1尿微量白蛋白测定（Alb）10ugml(相当于30一300mg24h)；采集过夜晨尿标本比留24h尿精确、方便。 2排除其他引起蛋白尿的原因。 36个月内连续查3次尿，其中2次（Alb）10ugml可诊断。 糖尿病肾病的蛋白尿排出不因肾功能恶化而减少；通常无血尿，若有，应怀疑肾乳头坏死、肾肿瘤或其他增生性肾小球肾炎，后者有肾穿刺指征。 狼疮性肾炎，慢性肾小球肾炎，肾病综合征可与糖尿病同时存在，造成糖尿病肾病的诊断困难。 二、糖尿病周围神经和植物神经病变诊断 分亚临床期和临床期，其主要区别在于前者无症状，后者有症状。 (一)亚临床神经病变的诊断： 1电生理检查异常： (1)感觉或运动神经传导速度减慢， (2)肌肉和神经动作电位的振辐减低； 2定量感觉试验异常： (1)震动觉触觉 (2)温觉冷觉 3植物神经功能异常： (1)心率相对固定在90次min(2)排汗功能异常 (3)瞳孔反射迟缓 (4)膀胱残余尿>50ml(B超) (二)临床糖尿病神经病变诊断： 1弥漫性神经病变： (1)远端对称多发性感觉异常(2)植物神经病变：瞳孔功能异常；排汗功能异常；膀胱功能障碍：性功能障碍；消化道植物神经病变：胃张力迟缓；胆囊张力迟缓；糖尿病性腹泻或便秘；心血管植物神经病变；不易觉察的低血糖(交感、肾上腺髓质神经病变) 表 我国糖尿病视网膜分期型、期眼底检查所见单纯型期有微动脉瘤或合并有小出血点（+）较少，易数（+）较多，不易数期有黄白色硬性渗出或合并有出血斑（+）较少，易数（+）较多，不易数期有白色软性渗出，或并有出血斑（+），较少，易数（+）较多，不易数增殖型期眼底有新生血管或并有玻璃体出血期眼底有新生血管和纤维增殖期眼底有新生血管和纤维增殖，并有视网膜剥离【治疗】 一、治疗原则 全面治疗糖尿病：包括降糖、调脂、降压、减肥、改善血粘度、抗血小板等治疗，以下五位一体，缺一不可。 (一)饮食治疗 (二)运动治疗 (三)药物治疗 (四)血糖监测 (五)糖尿病教育 二、高血糖治疗 药物治疗高血糖：根据病人具体情况决定药物治疗的方案，一般可采取： (一)2型糖尿病肥胖者首选二甲双胍；或胰岛素增敏剂； (二)餐后高血糖为主者首选阿卡波糖，伏格列波糖或瑞格列奈； (三)非肥胖的2型糖尿病可首选瑞格列奈或磺脲类； (四)2型糖尿病病程长者可联合应用不同作用途径的口服药物，或口服降糖药联合胰岛素， (五)1型糖尿病及成人缓发自身免疫性糖尿病(LADA)要胰岛素治疗， (六)妊娠期糖尿病、继发性糖尿病要胰岛素治疗； (七)2型糖尿病有下列情况需用胰岛素治疗： 1急性应激：围手术期，围产期，严重感染，严重精神应激； 2经饮食，运动和口服降糖药物治疗，代谢不能控制正常者(FBS>7.8mmolL或HbAlC>8时)；3，有严重糖尿病肾病，糖尿病神经并发症和糖尿病视网膜病变等；4伴慢性消耗性疾病：结核病，癌症和肝硬化等； 5伴有严重的肝肾功能不全者：因磺脲类和双胍类都经肝脏代谢和或肾脏排泄，此时已不宜再用， 6口服降糖药物继发性失效者； 7有酮症或高渗者， 8显著持续空腹高血糖者：FBS15mmolL； 9新发2型糖尿病且显著高血糖者。 三、糖尿病肾病的治疗 (一)选用对肾脏影响小的降糖药控制血糖，可选用：格列喹酮、瑞格列奈、阿卡波糖、伏格列波糖或胰岛素，严重的糖尿病肾病需胰岛素治疗； (二)积极控制血压：首选ARB或ACEI类，可合用钙拮抗剂等； (三)改善肾血液循环，可使用活血化淤的中草药等； (四)适当低蛋白饮食， （五）预防尿路感染。 四、糖尿病神经病变的治疗 (一)糖尿病神经痛，局部可涂辣椒碱软膏：可选用：卡马西平或阿米替林等药口服。 (二)神经营养药使用：可选用维生素B1，维生素B12，肌醇，康络素和弥可保等。 (三)糖尿病胃轻瘫者可服用多潘立酮，奥美拉唑等药。 (四)神经源性膀胱，轻者应定时排尿，23小时一次，以训练膀胱肌肉：排尿时以手压下腹部协助排空膀胱，尽量减少残留尿；顽固尿潴留的病人需留置导尿或膀胱造瘘。 五、糖尿病视网膜病变(一)胰岛素控制血糖 (二)激光治疗 (三)口服导升明或羟苯磺酸钙等 六、预防原则 我国卫生部19962000年国家糖尿防治规划纲要指出：必须对糖尿病进行三级预防。 一级预防：是指对高危人群进行选择性干预，最大程度降低危险因素对人体的危害，降低糖尿病的发病率。 二级预防：是要尽可能早期诊断糖尿病，规范对糖尿病的治疗和护理，预防发生急性并发症，阻止或延缓慢性并发症的发生。 三级预防：对已有慢性并发症的糖尿病病人，预防慢性并发症发展，减少致残率和死亡率，改善病人的生活质量。 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病最常见的急性并发症，也是一种常见的内科急症。是糖尿病患者脂肪代谢的中间产物酮体在体内堆积所致。1型糖尿病有自发DKA倾向，2型糖尿病发生DKA多数都有一定的诱因，感染是最常见的诱因。 【诊断】 一、临床表现 (一)不同程度的脱水：通常脱水可达体重的10。 (二)电解质紊乱：1血钠：DKA时血钠可降低、正常或升高，多数血钠<135mmolL，少数正常，偶有升高。 2血钾：DKA时钾大量丢失。通常DKA未经治疗者，血清钾水平常在正常范围内，甚或升高。补液和胰岛素治疗后血糖下降，血液稀释，肾小球滤过率改善，以及细胞外钾内流等均可使血清钾迅速降低因此低钾常发生在DKA经治疗后。 3血磷：显著低磷血症(<0.5mmolL1.0mmolL)可引起肌肉软弱无力，中枢神经受抑和心功能异常等。 (三)肾功能障碍 多为肾前性肾功能减退，如原有糖尿病肾病，则肾功能障碍更严重。 (四)代谢性酸中毒DKA时脂肪代谢的中间产物酮体在体内堆积所致酸中毒刺激呼吸，引起代偿性的低碳酸血症和Kussmauls呼吸。DKA时动脉血PC02常低于20mmHg。当pH降至7.1以下时，呼吸代偿作用就会麻痹，反过来加重酸中毒。低碳酸血症使脑血管收缩，脑血流量下降，可造成脑组织缺氧，引起DKA昏迷。 二、辅助检查 (一)尿：尿糖、尿酮强阳性。 (二)血糖：多数在16.7mmolL33.3mmolL(300600mgdL)。 (三)血酮：显著升高。 (四)血气分析：CO2CP下降，轻者13.5mmolL18.0mmolL，重者<9.0 mmolL，pH<7.35；BE负值增大HC03降低。(五)电解质：血钾正常或降低，血钠、血氯降低或正常。 (六)肾功：血尿素氮和肌酐偏高。 (七)白细胞数升高，中性粒细胞比例升高。 三、诊断要点 糖尿病病史；尿糖强阳性；尿酮强阳性；血酮定性强阳性；定量多 5mmol/L；血糖升高，多在16.7mmolL33.3mmolL(300600mgdL)；代谢性酸中毒，PH<7.35，严重时低于7.0；HC03<15mmolL10mmolL早期代偿阶段血pH可在正常范围，但BE负值增大。 【鉴别诊断】 (一)低血糖昏迷：尿糖、尿酮阴性；血糖降低；血气分析正常；血浆渗透压正常。 (二)高渗性昏迷：尿糖强阳性、尿酮阴性或弱阳性；血钠显著升高；血浆渗透压显著升高。 (三)乳酸性昏迷：尿糖、尿酮阴性或弱阳性，血糖、血酮正常或增高；血pH、CO2CP降低，乳酸显著增高；血浆渗透压正常。 (四)其他原因的昏迷。 (五)急性胃肠炎、其他急腹症等。 【治疗】 一、治疗原则：积极补液，按血糖测定结果，调整胰岛素剂量，维持电解质，酸碱平衡；去除诱因，防治并发症。 二、治疗措施： (一)补液：抢救DKA的首要、关键措施。补液的速度和量视脱水的程度而定。 1输液量：根据脱水程度，最初12小时，快速输注1000ml，以后23小时输注1000ml，逐渐减慢至68小时1000ml。多数病人第一个24小时需要补液30006000ml，一般开通两路液体：一路用于补液，迅速恢复血容量；另一路持续小剂量静脉滴注胰岛素。 2输液种类：血糖>13.9mmolL(250mgdL)通常使用生理盐水；血糖<13.9mmolL(250mgdL)换用葡萄糖盐水。有严重低血压或休克，可用全血或血浆等胶体液。 (二)小剂量胰岛素治疗 1持续静脉滴注小剂量胰岛素(每小时每公斤体重0.1U)。治疗期间每12小时测1次血糖、血酮，每24小时测定1次肾功和电解质。 2当血糖下降到13.9mmolL时，此时应输注葡萄糖。血酮未转阴性，胰岛素仍然每小时静脉滴注5U，一般糖与胰岛索的比例约为3g6g糖：1U胰岛素，其原则是既要维持血糖在13.9mmolL左右，又要保证每小时静脉滴人5U胰岛素。 3每小时静脉滴注5U胰岛素，罕见有酮症不转阴、血糖不下降反而升高者，如有则胰岛素用量加倍。 4血糖下降速度不宜过快，以每小时下降3.96.1mmolL。为宜。 5DKA小剂量胰岛素治疗中，不需要将血糖降到正常，维持在11.1mmolL13.9mmolL。有利于酮体的消失，酮症转阴比血糖正常者或低血糖者为快。 6在胰岛素治疗的过程中，需每12小时监测血糖、钾、钠和尿糖、尿酮等。 (三)补钾：DKA时失钾300mmol1000mmol，须注意补钾。 1开始治疗时如血钾在34 mmol L、尿量不少时，可在补液及胰岛素治疗的同时给予补钾。起初每小时补氯化钾1g；若血钾低于3mmolL，可每小时1.5g2g，以后可缓慢补给，每2小时检查血钾一次。血钾正常后，能口服者可改口服。第一个24小时补氯化钾6g9g或更多，以后逐渐减少；酮症纠正后，仍应继续口服补钾46天。 2开始治疗时，如血钾正常偏高、尿量少，可在治疗23小时后开始补钾。此时脱水有所好转，尿量恢复，尿排钾和细胞内钾内流增加。 3补钾23天后血钾仍然低者，可能缺镁，可试验性补镁。 (四)纠正酸中毒 多数病人不需要补碱，有危及生命的酸中毒存在时，即血pH值低于7071，C02CP低于4567mmolI。，HC03<5 mmolL时可少量补碱。一般补5碳酸氢钠50ml100ml，以后视病情和血气结果而定。 (五)去除诱因和治疗并发症 有感染者，给予抗菌素治疗；有休克、脑水肿、肺水肿、心力衰竭或肾功能衰竭时，应分别给予迅速正确的治疗。 高渗性高血糖状态 高渗性高血糖状态（HHS)是内科急症之一，较少见，发病率约为糖尿病酮症酸中毒的110。本病大多发生于老年患者，好发年龄50一70岁，原糖尿病症状较轻或无明显的糖尿病病史，临床易误诊为脑血管病变，死亡率高。本病发生昏迷和存在其它神经精神表现的原因是血浆高渗导致神经细胞脱水所致。 【诊断】 一、临床表现 (一)起病前常先有明显的多尿，而多饮、多食可不明显。 (二)发病较缓慢，多尿多饮等症状出现数天甚或数周后，脱水才逐渐较为明显。初为表情呆滞、淡漠或烦躁不安或嗜睡，可有幻觉、定向障碍，可出现偏盲，震颤、癫痫样抽搐或肢体瘫痪(单瘫、偏瘫)，失语等最后陷入昏迷。有些病人可出现高热40以上。 (三)脱水貌，有神经系统体征。 二、辅助检查： (一)血糖>33.3mmolL(600mgdL)。 (二)血钠多数高于145mmolL，也可正常或偏低。 (三)血浆渗透压升高，总渗透压>350mOsmL或血浆有效渗透压>320mOsmL。 (四)尿素氮和肌酐可升高。 (五)血pH可降低。 (六)尿酮一般阴性，少数呈弱阳性，尿糖阳性。 三、诊断要点： 血糖>333mmolL(600mgdL)；血钠>145mmolL；血浆总渗透压350mOsmL或有效渗透压>320mOsmL。血浆渗透压可用公式计算：血浆总渗透压(mmolL)2(Na+K+)mmol/L+血糖mmol/L十BUNmmol/L。血浆有效渗透压(mmolL)=2(Na+K+)mmol/L十血糖mmol/L。【鉴别诊断】 高渗性高血糖状态需与其它原因导致的昏迷相鉴别；如渗透压<310mOsmL，昏迷可能系其他原因所致，应注意查找。 【治疗】 一、治疗原则：本症病死率高达4070，抢救成功的关键是早期诊断、迅速补液、扩容、恢复血容量和降低渗透压。 二、治疗措施 (一)补液：本病失水达体重的1015以上，应尽快补液，纠正血容量不足，恢复有效血循环。 1补液量：第一日补给总脱水量的一半，其余在第23日内补足。在治疗初l2小时输入1L，以后24小时再输入lL以后酌情减慢。 2补液种类：在治疗初期，先补等渗液。静脉滴注生理盐水，同时经胃管等速滴注等量白开水。输生理盐水1000ml2000ml后，根据血钠和渗透压再定。若血浆渗透压>350mOsmL、血钠>155mmolL，可在中心静脉压监护下输注045盐水，待血浆渗透压降至330mOsmL时改输等渗溶液。 (二)小剂量胰岛素应用 以0.1Ukg·h速度持续静脉滴注胰岛素，具体方法同DKA时。 (三)补钾 本病患者也有钾盐丢失，补钾原则与DKA相似。 (四)去除诱因和治疗并发症第二章 低血糖症 低血糖症不是一个独立的疾病，而是由一组不同病因引起的以血糖过低为特点的综合征，其临床表现为交感神经过度兴奋和脑功能障碍，其生化特征是血糖低于2.8mmol/L (50mgd1)。按临床上发病的频数，低血糖症的病因依次为：特发性功能性低血糖症、药源性低血糖症、肝源性低血糖症、胰岛素瘤、胰岛素自身免疫综合征、伴肿瘤的低血糖症等。 【诊断】 一、临床表现 低血糖症常呈发作性。 (一)交感神经过度兴奋症状及体征：饥饿、心慌、出汗、颤抖、焦虑、紧张、软弱无力、面色苍白、流涎、肢凉震颤、血压轻度升高。(二)神经精神症状及体征：精神不集中、头晕、迟钝、视物不清、步态不稳，也可有幻觉、躁动、行为怪异等精神失常表现，表现神志不清、幼稚动作(吮吸、假脸等)、舞蹈样动作，甚至痉挛，椎体束征阳性，乃至昏迷、血压下降。若低血糖较重，发作超过6小时，常会遗留痴呆。如果未能察觉自主神经警告症状或在神经低糖之前没有自主神经症状，称为未察觉的低血糖。 二、辅助检查 (一)发作时血糖低于2.8mmolL(二)血浆胰岛素测定1胰岛素释放指数：大于0.4表示器质性胰岛素不适当分泌过多性低血糖症，特别是胰岛素瘤患者此值常明显增高。血浆胰岛素（U / ml）胰岛素释放指数= 血浆葡萄糖（mg / ml）2胰岛素释放修正指数：对血糖很低，血浆胰岛素不很高的病人可计算胰岛素释放修正指数，<50为正常，大于80Umg表示胰岛素不适当分泌过多，特别是胰岛素瘤。 血浆胰岛素（U / ml）×100胰岛素释放修正指数= 血浆葡萄糖（mg / ml）30 3低血糖时血浆胰岛素值 此值6Uml时考虑为相对高胰岛素血症。 (三)5小时葡萄糖耐量试验用于早期糖尿病，或反应性低血糖症的诊断和鉴别诊断。 (四)饥饿试验 怀疑胰岛素瘤者，行低血糖诱发试验。 1方法：禁食2448h，直至低血糖的症状出现为止，或最长达72h。开始及每4小时测血糖、胰岛素、c肽。低血糖发作时应立即抽血测血糖和胰岛素。试验期间，病人应当活动，可饮无热量的饮料。 2结果判断 禁食后血糖<28mmolL，胰岛素释放指数>0.4为异常。 三、诊断要点 (一)确定低血糖症 可依据Whipple三联征确定： 1低血糖症状； 2发作时血糖低于2.8mmolL； 3供糖后低血糖症状迅速缓解。 (二)少数患者为未察觉的低血糖，或由于低血糖呈发作性，直多次检查空腹、发作时、甚至5小时糖耐量试验以确定低血糖存在。 【鉴别诊断】 一、以交感神经兴奋症状为主者，易于识别。 二、以脑功能障碍为主者易误诊为神经症、精神病、癫痫或脑血管意外等，详细询问病史，分析特点，复查血糖及相关检查有助于鉴别。 【治疗】 一、治疗原则及措施 (一)低血糖症发作时的处理 1轻症者，食糖果、糖水等食物。 2疑似低血糖昏迷的患者，立即抽血作有关检查，并马上供糖： (1)立即静脉注射50葡萄糖溶液60ml100ml。未恢复者可反复注射直至清醒。意识完全恢复后仍需继续观察。 由口服降糖药引起的低血糖症宜继续静脉滴注510的葡萄糖，观察数小时至数天，至病情完全稳定为止。 (2)血糖不能达到610mmolL，或仍神志不清者必要时可选用：氢化可的松50mg100mg加入500ml葡萄糖中缓慢滴注，一日总量在150mg200mg。或胰升糖素0.5mg1.0mg皮下、肌肉或静脉注射。 (二)病因治疗 (三)饮食治疗 少食多餐，低糖、高蛋白、高纤维、高脂肪饮食，减少对胰岛素分泌刺激。二、预防加强基层医生培训和糖尿病患者的健康教育，提倡科学饮食，合理用药和少饮酒。防止反复、严重低血糖发作或持续时间长引起不可逆脑损害，应尽早识别，及时处理。 第三章 痛风痛风是因遗传性和(或)获得性原因引起的尿酸排泄减少和(或)嘌呤代谢障碍所致的一组异质性疾病，以高尿酸血症及尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎，严重者呈关节畸形、痛风石、间质性肾炎为临床特点，常伴尿酸性尿路结石。其病因有：原发性：原因未明的分子缺陷致尿酸排泄减少或生成过多；酶及代谢缺陷：如磷酸核糖焦磷酸合成酶(PRS)亢进症、次黄嘌呤一鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPGT)缺乏症；继发性：酶及代谢缺陷：如肌源性高尿酸血症、PRS亢进症等；细胞过量破坏：如溶血、烧伤、化疗、放疗等细胞增殖：白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、红细胞增多症等；高嘌呤饮食、酗酒；肾衰、酮症酸中毒、妊高症、药物、毒物致肾清除减少；脱水、尿崩症使细胞外液减少。 【诊断】 一、临床表现 (一)急性关节炎：常是痛风的首发症状。典型发作急性起病，最易累及跖趾关节、依次为踝、跟、膝、腕、指和肘等关节；90为单发，偶尔双侧或多关节同时或先后受累，关节局部红肿热痛，可有关节腔积液，也可伴发热、白细胞增多等全身表现。发作常呈自限性，数小时、数天、数周自然缓解，但多数反复发生直到慢性关节炎阶段；多于春秋季发病，饮酒、高蛋白饮食、外伤为主要诱因。 (二)痛风石及慢性关节炎：痛风石是痛风特征性损害，常见于关节内及附近与耳轮，也见于中枢神经系统；痛风石为黄白色大小不一的隆起，初起质软，随纤维增生渐坚硬如石，使关节易于磨损，久之损坏皮下组织、滑膜、软骨和骨，导致关节僵硬、破溃和畸形。 (三)痛风肾病：90100痛风患者有肾损伤，其组织学表现为慢性间质性炎症，导致肾小管变形、上皮细胞坏死、萎缩、纤维化，进而累及肾小球血管床，临床上可有蛋白尿、血尿、等渗尿、高血压、氮质血症等肾功不全表现；尿酸结晶还可导致阻塞引起急性肾功衰竭。 (四)尿酸性尿路结石：痛风者结石发生率比一般人群高200倍，其发生率与血尿酸水平及尿酸排出量正相关；大多数为纯尿酸结石，X线不显影；部分可与草酸钙、磷酸钙混合而使X线显影。 (五)痛风与代谢综合征：肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症、胰岛素抵抗等代谢综合征常与痛风伴发，在中老年人中占重要位置。 二、辅助检查 (一)血尿酸：男性>420umolL(7.0mgd L。)、女性>350umolL可确定为高尿酸血症。 (二)尿尿酸：限制嘌呤饮食5天后，尿尿酸>357mmold(600mgd)可认为尿酸生成增多。 (三)关节囊液检查：急性期滑囊液中分叶核增多，白细胞内可见尿酸盐结晶。 (四)痛风结节检查：结节内可见尿酸结晶，紫脲酸胺反应阳性。 (五)X线检查：急性关节炎期可见非特异性软组织肿胀，慢性反复发作后可见关节面破坏、典型呈穿凿样透明缺损。 (六)关节镜：滑膜上可见痛风结节，可有尿酸结晶。 三、诊断要点： 中老年，男性高发，常有家族史和代谢综合征表现；在诱因基础上有典型尿酸关节炎或尿酸结石发作；血尿酸增高可确定。 【鉴别诊断】 (一)急性关节炎：应与风湿、类风湿、创伤性、化脓性关节炎相鉴别。 1.风湿性关节炎：常见于青少年女性。以膝关节为主，伴有环形红斑。 2.类风湿性关节炎：常见于中青年女性，好发小关节，类风湿因子滴度高。 3.创伤性关节炎：因痛风常在创伤后发作而易误诊，重要因素是痛风病情与创伤程度不相一致。 4.化脓性关节炎：有全身中毒症状而滑膜腔无尿酸盐结晶。 (二)尿路结石：草酸钙、磷酸钙、碳酸钙结石X线显影易与混合型尿酸结石混淆其鉴别点主要为后者有高尿酸血症和痛风表现。 (三)慢性关节炎：应与类风湿关节炎、牛皮癣关节炎、骨肿瘤相鉴别。 1.类风湿性关节炎：关节呈僵直畸形，常见于中青年女性，血尿酸不高。 2.牛皮癣关节炎：20伴高尿酸血症，表现为不对称指(趾)端关节破坏及骨质吸收。3.骨肿瘤：无急性关节炎及高尿酸血症病史，鉴别困难者活组织检查。 【治疗】 一、治疗原则：本病的防治目标为控制高尿酸血症、终止急性关节炎发作、处理痛风石疾病、提高生活质量。 二、治疗措施： (一)预防血尿酸升高及尿酸盐结晶： 1.减少外源性嘌呤摄入，避免含嘌呤高的饮食如动物内脏、鱼虾类、蛤蟹等海味、豌豆等。 2.调整饮食，防止过胖，每日蛋白控制在1g公斤体重之内。碳水化合物占总热量的5060，少食糖果。 3.增加尿酸排泄：多饮水，每日在2000ml以上，不宜使用抑制尿酸排泄药物、利尿剂、小剂量阿司匹林等。 4.避免尿酸盐形成结晶的诱因：避免寒冷、劳累、紧张、外伤等，戒酒，服用碱性药物如晚上加服乙酰唑胺250g，碱化尿液防止结石形成。 (二)终止急性关节炎发作： 迅速、有效、彻底终止发作可减轻痛苦，更为防止转为慢性，越早效果越好。急性期应卧床休息，迅速投入抗炎药物。 1.秋水仙碱：对于制止炎症、止痛有特效，一旦发作应尽早使用。用法：口服0.5mgh或1.0 mg2h，总量4 mg6 mg，持续2448小时；治疗无效者不可再用，应改用非甾体消炎药。 2.非甾体消炎药：效果不如秋水仙碱，但较温和，发作超过48小时也可使用。用法：吲哚美辛50mg，一日三次；保泰松0.1g，一日三次；症状消退后减量。 3.糖皮质激素：上述无效，可用强的松30mgd(只用35天)。 4.暂缓应用促尿酸排泄及抑制尿酸合成的药物。 (三)间歇期和慢性期处理： 宗旨是控制血尿酸在正常水平，防治和保护已受损的内脏。1. 促进尿酸排泄：本类药物适用于高尿酸血症期和发作间歇期、慢性期，在有尿路结石及尿酸排泄量>3.57mmold(600mgd)时不宜使用。用药期间应多喝水，服碳酸氢钠(36gd)等碱性药。可持续1218个月，直至尿酸平稳。常用药物：丙磺舒0.25g，一日2次；或O5g，一日3次，最大量2gd。苯溴马隆25l00mg，一日1次。 2抑制尿酸合成：可与促进尿酸排泄药物合用，作用更强。目前只有别嘌呤醇，0.1g，一日3次。 3已造成功能损害的：如保护肾脏、关节体疗，剔除较大痛风石等。 (四)治疗原发病。第四章 骨质疏松症 骨质疏松症是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨骼脆性增加和易发生骨折的全身性疾病目前认为骨质疏松的发生与激素的调控、营养状态、物理因素、免疫功能、遗传因素都有关联，其病因有：年龄相关因素及绝经后(退行性骨质疏松)较为常见，女性发病较早较多，内分泌性(皮质醇增多症、长期使用肾上腺糖皮质激素、肢端肥大症及甲亢)；废用性；营养性(蛋白质缺乏，骨有机基质生成不良)；遗传性成骨不全；特发性(原因不明，多见于青年人，故又称青年型骨质疏松)；其它(吸烟、酒精中毒等) 【诊断】 一、临床表现 患者常有周身骨痛、乏力，疼痛以脊柱与骨盆区及骨折处为主、常为持续性疼痛，自行发生或轻度外伤即骨折；如果有脊柱压缩性骨折，患者身长可缩短，并可能出现脊柱畸形和驼背，或因胸廓畸形使肺活量减少，从而影响心肺功能。 二、辅助检查 1. 血清钙、磷一般正常 2. 血清碱性磷酸酶(ALP) 3X线检查 主要改变为皮质变薄，骨小梁减少变细，以脊柱和骨盆较明显，脊柱X线检查可能出现锥体压缩或楔形椎。 4骨量测定 三、诊断要点 (一)骨质疏松症的确定：一般认为，骨量低于同种同性别正常年轻人骨量均值2个标准差以下(约80以下)时，即应诊断为骨质疏松。 (二)确定骨质疏松症的病因和分类：血清钙、磷含量和有关的骨转化生化指标的测定是鉴别病因的基础。 【鉴别诊断】 (一)骨软化症：多见于维生素D缺乏，生化改变较骨质疏松明显，常有血钙、血磷低下，血碱性磷酸酶增高，尿钙、尿磷减少。 (二)骨髓瘤：典型患者的骨骼X线表现常有边缘清晰的脱钙，血碱性磷酸酶正常，血钙、磷变化不定，但常有血浆球蛋白(免疫球蛋白M)增高及尿中出现凝溶蛋白。 (三)骨转移癌：临床上有原发癌症表现，血及尿钙常增高，伴尿路结石。X线所见骨质有侵蚀。 (四)遗传性成骨不全：血及尿钙、磷和碱性磷酸酶均正常，患者常伴有其它先天性缺陷，如耳聋等。 【治疗】 一、病因治疗 如有明确病因，如肾上腺皮质机能亢进或原发性甲状旁腺机能亢进症，应先针对病因治疗。 二、营养和体育疗法 由于骨质疏松时骨骼蛋白质和钙盐均有损失，故适当补充饮食中蛋白质、钙盐和各种维生素，尤其是维生素D有一定帮助。三、药物治疗 (一)钙剂和维生素D的应用： 成人元素钙摄人量应不少于800mgd，孕妇及哺乳期可增至1000mg1500mgd。维生素D一般成人需要400Ud，老人600U800Ud。体内1，25(OH)2D3合成不足者，应直接给予口服1，25(OH)2D3(骨化三醇)0.25ug0.5ugd。阿法骨化醇(1(OH)D3)在肝脏通过25羟化酶的作用转化为1，25(OH)2D3，口服用量为0.25ug1ugd。钙剂和维生素D联合用药可以加强疗效。 (二)雌激素补充疗法 (三)抑制骨吸收： 1二膦酸盐。有几种制剂，羟乙膦酸钠(依替膦酸钠)，通常400mgd，不加钙剂，共服2周，停药1113周，3个月为一疗程，停药期间可给钙剂或维生索D制剂。4-氨基-1-羟丁基乙膦酸钠(阿伦膦酸盐)用量为10 mgd，展起空腹服。 2降钙素，有两种制剂，鲑鱼降钙素50 U，每日或隔日皮下或肌肉注射；鳗鱼降钙素10 U，每周2次；或20 U，每周1次，肌肉注射。 (四)刺激骨形成： 1氟化物，氟化钠一般用量为每日50mg，同时给予钙剂和维生素D。 2同化类固醇激素，可每日注射癸酸诺龙50mg。 3甲状旁腺激素及其片段高剂量PTH对骨起分解代谢作用。而间断应用小剂量PTH则对骨有同化作用。第五章 肾小管酸中毒肾小管性酸中毒(RTA)是由于近端肾小管或(和)远端肾小管功能障碍引起的代谢性酸中毒。其临床特征为高氯性酸中毒，水、电解质紊乱，可有低钾血症或高钾血症、低钠血症、低钙血症及多尿、多饮、肾性佝偻病或骨软化症，肾结石等。 根据发病部位和功能障碍特点，肾小管性酸中毒可分为四型。远端肾小管性酸中毒(I型) 远端肾小管性酸中毒(DRTA)可分为原发性及继发性两种。原发性：多为先天性肾小管功能缺陷，常与遗传相关；继发性：由各种肾小管间质疾病引起，尤其常见于慢性间质性肾炎。 【诊断】 一、临床表现 (一)高血氯性代谢性酸中毒：有厌食、纳差、恶心、乏力等临床表现。 (二)低血钾症：不少患者以低钾麻痹为主要症状。可引起心律失常及低钾血症肾病(呈现多尿及尿浓缩功能损害)。 (三)钙磷代谢障碍：呈现高尿钙、低血钙，进而继发甲状旁腺功能亢进，导致高尿磷、低血磷。钙磷代谢紊乱及酸中毒常引起骨病(骨痛、骨质疏松及骨畸形)、肾结石及肾钙化。二、辅助检查(一)血电解质：低Ca+、K+、P3，高Cl一。(二)尿Ca+、 P3升高。(三)血气分析：代谢性酸中毒，阴离子间隙(AG)正常。(四)尿PH值：尿中可滴定酸或(和)NH4+减少，尿PH值上升(>6.0)。（五)氯化铵负荷试验：口服氯化铵0.1gkg·d，分34次服，连服3天。试验后血PH或CO2CP降低(PH<734，或 CO2CP20mmolL)，而尿PH不能降至55以下，有助确诊。 (六)24小时尿糖、尿蛋白、氨基酸定量正常。 三、诊断要点 出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒，低钾血症，尿中可滴定酸或(和)NH+减少，尿PH值>6O，远端RTA诊断成立；如出现低血钙、低血磷、骨病、肾结石或肾钙化，则更支持诊断。不完全性远端RTA者，可行氯化铵负荷试验(肝病者用氯化钙代替)，尿PH值不能降至5.5以下则诊断成立。 【鉴别诊断】 (一)糖尿病：多饮、多尿与糖尿病相鉴别。糖尿病者血糖升高。 (二)尿崩症：多饮、多尿与尿崩症鉴别，鉴