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第十四章即刻种植外科技术,即刻种植的适应证、禁忌证 即刻种植的外科程序,口腔种植外科手术按照种植体的植入时机分为延期种植和即刻种植,目前临床上普遍应用的是延期种植,即拔牙创愈合3个月以后,在健康的牙槽嵴上植入种植体,然后经过36个月的愈合期再进行上部结构的修复。即刻种植是拔牙后同期植入种植体二大量的动物实验和临床研究证明,只要病例选择合适,修复设计合理,精确操作并且选择优良的种植体系统,即刻种植和延期种植同样可以获得良好的骨结合。即刻种植缩短了疗程,减少了患者的痛苦;避免或减少了由于牙槽骨的生理性吸收造成种植区骨量不足而进行的大范围植骨重建;有利于将种植体植入理想、长轴位置,使其更符合生物力学要求;预备中减少了对局部骨的损伤,保持牙跟软组织的自然形态,获得理想的美学效果。为此,本章主要介绍:,宿玉成 戈 怡 徐 刚,禁忌证 虽然即刻种植的优势明显,但如果适应证选择不当,甚至对属于禁忌证的病例也进行即刻种植,则有可能造成骨嵴和龈缘退缩明显,种植体植入后无法获得初期稳定性,甚至最后不能发生骨结合,导致失败。因而必须明确即刻种植的禁忌证。1.缺牙区周围软组织有明显炎症,口腔卫生状况差。2.种植区牙槽骨有骨折和较大骨缺损,或拔牙窝根尖下方骨量不足。3.患牙位置不理想,与对拾牙的咬合关系不良。4.有牙一牙槽骨粘连等,拔牙将造成严重的骨破坏,牙颈部周围的牙槽嵴高度降低和颊舌侧骨缺损。术前准备口腔检查 除常规内容外,侧重检查患牙的牙周情况。牙周探针测量并记录颊舌侧中点和近远中的探诊深度,检查牙槽骨的吸收程度,预计形成的拔牙窝颈部形态和植入种植体后骨缺损大小。检查牙龈粘膜厚度、丰满度和牙龈乳头状况。重度牙周炎患牙术前先去除大块牙石,减轻对牙龈的刺激。种植体的选择 根据牙根长度、形状及可用骨量等,选择较长和较宽的种植体,有利于植入后的初期稳定性。影像学检查 拍摄根尖片、曲面体层摄影片和直线体层片等。检查内容包括:牙根,包括牙根长度形态、颈部宽度、长轴方向和多根牙的牙根数目;支持骨状态:包括牙槽嵴的高度、根尖与特殊解剖结构(如上颌窦底、鼻底和下颌管等)的距离、与颌牙的牙根距离、有无根折和牙槽骨骨折及急慢性根尖周炎等;前牙区唇侧牙槽骨凹陷程度;是否存在牙根粘连;拔牙的复杂程度,是否需去骨等。,患者准备 术前1周洁治。术前1小时口服抗生素。非穿龈式即刻种植预计术后无法完全关闭创口者,可以在术前先把计划拔除的患牙牙冠磨除到牙龈下与牙槽骨面平齐,约68周后牙龈生长将断面封闭,获得充足软组织量再行即刻种植手术。消毒麻醉 术前刷牙,0.12%或0.2%氯己定液含漱,口外皮肤消毒。局部浸润麻醉。即刻种植的外科程序切口 切口时机和范围 拔牙前后均可。因拔牙对骨有破坏,拔牙前切开粘膜翻瓣后可在直视下拔牙,便于保护牙槽骨。如果术前预计拔牙难度不大,骨破坏程度小,可在拔牙后根据实际需要再确定切口位置和大小。拔牙后切口设计良好,不会过分损伤牙跟软组织。切口范围不可过大。虽然即刻种植术前的软组织形态完整,但大范围切口(如切开两侧牙间乳头)可造成术后的软组织退缩,龈缘降低。但是不能因为保护软组织而限制切口范围,导致术区视野不清,难以明确粘膜下方的骨缺损情况,极易因未发现的种植体表面暴露造成种植失败。切口分类 1.常规切口 常规切口为嵴顶切口,也可选择角形切口等。牙颈部较粗,植人的种植体与骨壁间有间隙性骨缺损,需要植骨处理,但没有骨倒凹及其它部位的骨缺损。应作嵴顶水平切口,切开后翻瓣,便于植骨操作。根周、根尖和颈部周围骨组织有缺损,可作角形切口暴露缺损区,使术野清晰,便于操作。,2.非常规切口 非常规切口指根据情况作不规则切口或不作切口。局部情况复杂,需要暴露的术区范围较大,可以选择大范围切口,或为保留牙间乳头作不规则的切口等。在牙龈健康、牙槽骨无吸收、牙根无粘连、拔除顺利和视野清晰时,可以减小或者不做切口。选择不切开粘膜,可称为“无切口种植”。不作切口时,用骨膜剥离器沿牙颈部骨表面向根尖方向分离周围粘膜,以2-0缝线牵引牙龈组织即可直视牙槽嵴高度及有无破坏。“无切口种植”完成种植体的植入后,需要检查种植体周围有无骨缺损(拍摄直线体层片、根尖片等)。拔牙 应完整拔除患牙,尽量减少骨损伤。如存在牙-牙槽骨粘连,拔牙时需注意不可过多损伤骨壁,应通过X线片找到牙根的薄弱区,用较细的根尖挺于根周增隙,使牙根与骨组织分离,待牙根松动后将其完整取出。拔牙过程中避免用力摇动患牙,或者用宽挺以薄牙槽突为支点挺牙,以免发生牙槽突骨折和骨片的丢失。根折牙或拔牙中发生根尖折断,在取断根时更要注意减少对根尖区骨壁损伤,同时应保护邻牙和对牙合牙。无创拔牙器械由弧形薄刃的牙挺和粗糙嗦口的拔牙钳等组成,以减少拔除牙根时对牙槽骨的损伤。拔牙创的处理 用刮匙刮出残留于拔牙窝内的牙周膜和牙体碎片,存在炎性肉芽肿时应尽量搔刮干净。去净拔牙窝内的肉芽组织后出血量会减少。冲洗 大量冷生理盐水反复冲洗拔牙创,目的是冲出残余的软组织、碎屑和异物。测量 首先测量完整拔出的牙根颈部宽度和牙根长度,根据牙根形状可以大致了解预备后牙槽窝根方的骨缺损情况,从而进一步确定种植体的长度和直径。拔牙时牙槽骨会遭到一定破坏,无切口时需再次测量拔牙后牙槽突各位点(近远中和颊舌侧中点)到龈边缘的距离,如已切开,可和邻牙牙槽嵴高度进行比较,了解拔牙窝颈口宽度是否加大,以计算与种植体的直径差。此时要根据骨破坏情况决定是否继续手术。牙槽骨有破坏但不严重、只是高度少许降低时,需适当调整种植体长轴方向和植入深度。如果颈部骨缺损大,应适当增加植入深度,以加大种植体与骨的接触面积。确定种植体位于牙槽突下方深度后即可知预备的深度。放入一个与设计种植体同样直径并有深度刻度的测量尺,记录测量尺进入拔牙窝的深度,如果该深度以上的拔牙窝骨壁和种植体之间存在间隙,则需要植骨。如果牙根过粗,骨壁和种植体完全密合的部分少,初期稳定性将受影响,最好改为延期种植。测量尺同时反映了拔牙窝大致的长轴方向。定位 用球钻在牙槽窝内定位。牙根弯曲时,根尖点偏离了理想的种植长轴,则不能在根尖最深点定位。球钻长轴应与设计的种植体长轴重合,即使预备时无法直视定位点,也能保证其位置准确。一旦长轴偏斜,预备可能碰到邻牙牙周膜和牙根。球钻在拔牙窝骨斜面上容易打滑,需要适当施加压力。预备种植窝和植入种植体 预备中以设计种植体颌口水平位置为钻头深度依据。只要牙根间隔宽度允许,颈部之间的距离也在正常范围内,可尽量选择宽径种植体。选用宽径种植体既可占据种植体与拔牙窝骨壁间的空隙,减少骨代用品用量,增加初期稳定性,也能在扩孔时清除可能存在的炎性肉芽组织,使种植体接触健康牙槽骨。尽量选择较长的种植体。如果实际预备深度较浅,则难以精确控制预备方向。预备种植窝过程中尽量收集预备中带出的少量自体骨屑备用。扩孔完成后,由于实际预备深度不深(3.O5.Omm左右),不需要攻丝。同时由于牙颈部较宽,也不需要颈部成形。植入前再次用深度测量尺测深,检查种植窝周围骨壁有无骨缺损。预备钻的尖端和鼻底较近时,检查种植窝是否穿通鼻腔。植入后检查初期稳定性。引导骨组织再生 种植体颈部直径小于拔牙窝颈口直径时,与骨壁间存在间隙,或者外伤及炎症造成牙槽骨吸收形成缺损,需要植入骨代用品或与自体骨的混合物以引导骨组织再生,修复骨缺损。,缝合 潜入式即刻种植缝合需要将术区创口完全封闭。但由于拔牙后颈口粘膜缺损,两侧牙龈粘膜弹性不足,无法拉拢缝合,因此需要游离移植粘膜瓣或局部转瓣封闭创口。非潜入式即刻种植创口缝合简单。由于种植体愈合基台恰好占据了粘膜缺损的位置,只要将牙龈软组织包绕种植体愈合基台四周,不暴露移植物即可。无切口种植因牙龈和愈合基台之间几乎没有间隙,可以不缝合,减少了缝线造成感染和形成瘢痕的机会。注意事项 1.拔牙时尽可能避免拔牙窝周围骨损伤。2.拔牙后必须完全去除牙槽窝内所有的软组织。根端肉芽组织刮除干净并植骨后才可同期进行即刻种植。3.在条件允许范围内,尽量选择较长的宽径种植体,以充满并封闭拔牙窝空间。将种植体植入牙槽窝根方下3.O5.Omm,以获得良好的初期稳定性。4.非潜入式种植体的颌口边缘一般在龈缘下方2.O3.Omm,潜入式种植体的颌口边缘平齐或略低于牙槽嵴,以利于获得美学效果。5.当种植体周围有1.Omm以上的骨缺损时,需要应用引导骨再生技术。6.前牙区经常发生软组织量不足的情况,可选择外展式颌口的种植体,以利于挤压颈部软组织,保持原来的丰满度。潜入式种植体即刻种植后,颈部创口难以完全关闭,可用游离组织瓣等覆盖缺损。如果非潜入式种植体穿龈部位外展,常可占据原来牙龈部空间,有利于创口封闭,一般不必进行软组织移植。7.种植体应按照理想的长轴方向植入,同时尽量靠近一侧骨壁,以取得一定的初期稳定性。有时唇颊侧会存在骨倒凹及骨缺损,种植体冠端可稍微唇倾,偏斜一定的角度,以避免种植体穿出倒凹,必要时应用引导骨组织再生技术。在修复时应用角度基台,调整取得理想方向。8.拔除患牙后的种植区骨量已经不太充足,有时骨密度又较疏松,再用扩孔钻预备种植,窝,会损失更多骨组织,造成种植窝周围或上颌唇颊侧只剩薄层骨壁。可以在定位后采用骨挤压技术减少骨量损失,增高种植窝周围的骨密度,以利于种植体植入后获得初期稳定性,早期产生骨结合。如果拔牙窝长轴有一定偏斜,敲击时容易沿拔牙窝方向进入,需加以注意。9.即刻种植中定位非常重要。扩孔钻很难校正种植窝方向,因而需要准确定位并根据定位点预备种植窝。10.有时磨牙区的残根较细而短,拔牙窝很浅,可即刻植入两个种植体支持一个修复体,或一个宽径种植体。拔牙后要准确估计骨缺损,保证种植体的初期稳定性。,病例二 上颌前牙区即刻种植左侧上颌中切牙冠根联合折即刻种植。牙拔除后植入ITI螺旋状种植体,4.l14mm,TPS表面处理,种植体周围骨缺损采用Bio-oss骨粉和Bio-gide膜修复。,图14-9 植入种植体及缝合左图：完整拔除患牙右图：植入种植体,颈部行GBR,病例三 下颌前牙区即刻种植左侧下颌中切牙外伤后冠根联合折即刻种植。外伤一周后转入我院,上颌已进行牙弓夹板固定。左侧下颌中切口牙拔除后植入ITI螺旋状种植体3.3l4mm,SLA表面处理。,图14-15 植入完成 左图：安放愈合基台 右图：缝合后,