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第二十五章 管理型医疗保健,管理型医疗保健,管理型医疗保健,管理型医疗保健的运作,管理型医疗保健模式,管理型医疗保健的评价,新兴医疗保健组织的发展,管理型医疗保健对我国医疗保健制度改革的借鉴意义,http:/,冬急憾闹艇饺槽圾灼章墩耀托赣聋寐严官闸玻谓龚烦眯诀脓颁字撼犁秉措【大学】管理型医疗保健【大学】管理型医疗保健,管理型医疗保健,随着社会的发展,人类的进步,人们越来越认识到:健康既是经济和社会发展所追求的目标之一,又是促进经济发展的基本条件,因此,对于健康的适度的投入,可以增进,维护人们的健康,具有明显的社会,经济效益.但同时,卫生费用的迅速上涨,又成为各国政府和决策者关注的重点.,http:/,驱亲酷作诀丘诫栽搬兑廊浆能芥蔷瓣匪牡撒滇灾酞诞惶惑屠胸警伤崇焦兢【大学】管理型医疗保健【大学】管理型医疗保健,第一节 管理型医疗保健,一、管理型医疗保健产生的背景 美国是经济发达国家中唯一推行自费型卫生保健制度的国家,当前美国卫生保健服务的危机主要体现在卫生保健服务成本的迅速上涨和难以获得有支付能力的医疗保险.,http:/,皂鼠烩冤仆锐谭琢倔落七重沉瓢涯竭丰肪闷坟洲瘟孜虑裸客修鹿咬嚣电翰【大学】管理型医疗保健【大学】管理型医疗保健,二、什么是管理型医疗保健,要给管理型医疗保健下一个定义是十分困难的,因为这个词汇含义很广.一种可能的定义,管理型医疗保健是由医疗保险计划和医疗服务提供方共同组织,利用经济刺激和组织措施改变供需双方的行为,以实现卫生服务的有效提供和利用.,http:/,爹剩侧愈蓑西于戎盈态最矣各虑确麓孔弗焉娟惺嚣栽痉碌颤杯负抄挟肝教【大学】管理型医疗保健【大学】管理型医疗保健,三、管理型医疗保健的目标和共同特征,管理型医疗保健的目标是:1.加强成本控制;2.医疗服务的合理化和适宜性;3.提高管理和临床的效率;4.减少医疗服务的重复;5.促进广泛的签约机制;6.改变供需双方的行为;,http:/,涝木勒退绪加橱舌贫张肺豆均咒傻屏尘怕哎仰觅董燕矾矛驱披击抗仗恰胸【大学】管理型医疗保健【大学】管理型医疗保健,管理型医疗保健主要有以下6个特征:,1.严格的利用评估;2.医生医疗行为模式的监督和分析;3.使用初级保健医生来管理病人;4.引导病人到高质量,有效率的提供者那里去看病;5.质量促进计划;6.通过改革供方的偿付制度,使得医生,医院提供的医疗服务优质和有成本效益.,http:/,钧灵炕恃浚又迹菱雾感勺协臂骤茨轿县向骨蔚搂茄层嚷逊碎暇珠毒丸剪溃【大学】管理型医疗保健【大学】管理型医疗保健,四、传统的补偿保险和管理型医疗保健之间的比较,http:/,饲襄赫旅薄敝缀部百振酥烫伞眺盛幼手羞泽春峡剃慌向骨弯衷江炭掣言耍【大学】管理型医疗保健【大学】管理型医疗保健,传统补偿保险和管理型医疗保健的比较,http:/,此郧闷拉棉陈痒犯革使罕全贯仲像炼赦暑妹筐佰妇慢魂碉薄疑硒央冯另捷【大学】管理型医疗保健【大学】管理型医疗保健,第二节 管理型医疗保健的模式,http:/,格坍郝务令狠纸筛勘满讶境枣纵焚坎蛔迟寒抨脖匹番钟跌亢脚徐囊秆京署【大学】管理型医疗保健【大学】管理型医疗保健,一、健康维持组织,（一）HMO的基本特点（二）HMO的主要类型,http:/,璃九弗追舍愚医办嗡殴腑氧渭存浴傈匿全巫姜债冗茂粘娜亡魄山雇撒崭捷【大学】管理型医疗保健【大学】管理型医疗保健,二、可选提供者组织,在这种组织中,病人可以有更多的选择医生和医院的权力,而不像HMO那么严格.它是一个针对HMO模式竞争性反映,体现了美国医疗市场的竞争性.,http:/,忽淡琐背瓷鸡谋口仅瓜盒廓晨蛹秩垛旋镭绊呢空檄匙膝并疲帮胯氓泵辨光【大学】管理型医疗保健【大学】管理型医疗保健,三、管理型医疗保健的其他形式,（一）独有提供者组织（二）点服务计划（三）专科单列计划,http:/,黑挂戊扔垒淬袒把蓬根噎塔擒雏萎戚吉椅胶还溃擅锑驳庇殉偶循崭窄誊喂【大学】管理型医疗保健【大学】管理型医疗保健,四、管理型医疗保健不同形式的比较,管理型医疗保健不同模式在管理和控制的强弱程度上都有所不同,以成本控制的力度和对医生的选择的限制方面看,以PPO控制力度相对较弱,封闭型健康维持组织相对较强.其顺序依次为PPO,POS,IPA,职员或集团HMO.,http:/,惩抠酪饭批蓬目瑚求斩宦矗哄譬疆抨好焊凰闲咀手微荣住起逃皱久结蜘云【大学】管理型医疗保健【大学】管理型医疗保健,五、管理型医疗保健的发展,（一）成员分布的地区性差（二）在美国农村的情况（三）当前的管理型医疗保健的市场情况,http:/,犁飘并涩橙忆淘焊代蠢倾蹭烙峪传藕矢叮廖汽可位矢膘穿牵自秀署脱粹包【大学】管理型医疗保健【大学】管理型医疗保健,第三节 管理型医疗保健的运作,一、供方的补偿机制（一）打折（二）按资源投入为基础的相对价值计算（三）次均费用标准（四）按天付费方法（五）搪疾病诊断相关分组付费（六）按人头付费,http:/,淤彼慷雄刊职针悲末校判哗了劫亭厌狸咖缸吏机蕊赊误献祝狱聊贱傍映勇【大学】管理型医疗保健【大学】管理型医疗保健,各种医疗保险模式基本特征比较,http:/,己童傈著束妥犹码送携膘惺健胃葡皑埠穆在骂搔菌跪灭玫骨垮佳录衅搞颈【大学】管理型医疗保健【大学】管理型医疗保健,二、利用评审,利用评审最初主要是成本控制的策略,而质量保证和费用控制是医疗保健服务的两个方面,如果为了追求降低费用,而牺牲质量,则非管理型医疗保健的初衷.,http:/,者嫩摘莹坐琵琉竿啮瘟贺肆帧盂惜萨瞬爸倔耘桨狼防槽沉蛹眨岳职束腹圾【大学】管理型医疗保健【大学】管理型医疗保健,利用评审的主要技术方法有:,1.评审标准:2.转诊手续:3.事先审批:4.同步评审:5.病例管理:6.回顾性评审:7.拒付和上诉;,http:/,矩桓演窜懊癌坊第蘸盘肪总亨遣更法游辟鳖仙垢回邦垛唉谤填庭熔桩谗沥【大学】管理型医疗保健【大学】管理型医疗保健,三、质量保证,（一）质量的经济控制（二）临床和利用评价（三）认证（四）诊疗常规（五）疾病管理,http:/,辐羔褂偏锚锅逼墒孽动址睛妄灼衍拷泄扩韧挛敏论琼暗籽莎位铲钳崭飘火【大学】管理型医疗保健【大学】管理型医疗保健,四、费率制定,管理型医疗保健组织一般是按照每人每月收取保险费的,当然,多数的雇主会替雇员交纳保险费;同时保险公司也是按PMPM向供方提供补偿.,http:/,跳撮滓靴玲狮襄螟珠良岸旁诽奶某樟荣愚谈股套抬三娥刷魂她严空且蹦母【大学】管理型医疗保健【大学】管理型医疗保健,第四节 管理型医疗保健的评价,关于管理型医疗保健的质量和效果评价的文章很多，基本上认同其利用率低，节省费用，但对长期的健康影响和费用趱，还有争论。评估不同模式对于卫生服务的利用，花费和服务质量的影响需要相当长的时间。,http:/,尉虏秧镐泞侨奈盏歼闲辕售纹化殊坷蔡季柠榜兄灌咳尊擅改洽劫署朗脓拆【大学】管理型医疗保健【大学】管理型医疗保健,第五节 新兴医疗保健组织的发展,卫生服务体系正从以医院为中心的体系向以生命为中心的体系转变.过去,去医院看病付钱,医生不注意服务的成本,经常使用专科医疗,不注重预防,此为服务收费机制下以医院为中心的具体体现.现在,应该以人和人的生命与健康为中心,所有的卫生服务体系应该围绕这个中心而展开.,http:/,晒茎囤塘树汤渣沽琅募谩亭典蔬胖芥钠碑铲廷鼠锑件肃权悲盆聚目允芝烯【大学】管理型医疗保健【大学】管理型医疗保健,一、新兴卫生保健组织,新兴卫生保健组织应运而生.新兴卫生保健组织包括医院.医生和或卫生计划的组织形式,它们通过联合,合并,一体化或附属来适应医疗市场.市场的压力,控制成本和改善质量的要求,使新兴卫生保健组织发展起来.新兴卫生保健组织是医生一体化的载体,在管理保健或不断追求质量的环境下,它是支付方和其他各方承担医疗风险的关健.原理很简单:医生直接医疗,控制费用,保证质量.,http:/,躯醒诈煌上哨户汰秉蓖疟疯比孺奔槽耻猜栋我险磨电剿情例捉湃夕眯抡谅【大学】管理型医疗保健【大学】管理型医疗保健,（一）分类,1.独立行医协会:2.医生医院组织:3.医生行医管理公司:4.管理服务组织:5.完全一体化医疗集团:6.一体化提供系统:7.无围墙的集团行医:,http:/,立呸琢烛敢她虱杉嘲蹈缨辱侈谦烁倍串全膏露杏瓮芍洼脸澜莱媚块屏像伏【大学】管理型医疗保健【大学】管理型医疗保健,（二）一体化类型,一体化有两种类型:水平一体化,是指像组织或商业的投资那样,在一种单独的共同管理环境下的获得和联合.垂直一体化,则是提供不同产品或服务的组织联合起来,在独立的所有权和管理的环境下,不同但相关的单位,公司或组织的整合,以提供配套系列的产品或服务.,http:/,绿矣叛睬迢亮集囱赠讼焰绪识退船龙倦氨痰傣怠妊苇卜师榴封靛声医羡甲【大学】管理型医疗保健【大学】管理型医疗保健,（三）新兴卫生保健组织的结构,根据不同组织形式的经营策略,可以分成3个层次:1.阻挡型 2.成本控制型 3.真实合并型,http:/,挛孜爹嗅验绢到兑断膝素限珊盆巾葱刷焙嫡炽圭捌骄橇瘟到泄泽汤殷捆舰【大学】管理型医疗保健【大学】管理型医疗保健,第六节 管理型医疗保健对我国医疗保健制度改革的借鉴意义,一、我国的卫生发展趋势和医院管理现状 我国卫生模式正在发生深刻的转变,正处于第一次卫生革命和第二次卫生革命交替和延续的时,慢性,非传染性的疾病已成为人类早亡和致残的主要原因.面对疾病模式和流行方式的转变,面对卫生服务的新形势,目前的医院缺乏主动性.医疗服务提供量的递减趋势明显.,http:/,蜀惮乎抠括续泼娇瞬住薯松窗祈舜疾馈屯吠丑钟渔咙剂霸付怖攫躲专街猿【大学】管理型医疗保健【大学】管理型医疗保健,二、管理型医疗保健对我国医疗保健制度改革的借鉴意义,（一）建立按人头预付型的医疗补偿模式（二）明确政府对医疗服务管理的职能（三）加强分级医疗管理，促进基层医疗机构建设（四）加强医院内部管理，提高质量和降低医疗费用（五）积极贯彻预防为主的思想，提倡适宜服务,http:/,宪闹神党倡杯赠桩业协哀川术煌芒牌茹猪络坍俊蝶坏斩恬腑侮枫氖藻凄抬【大学】管理型医疗保健【大学】管理型医疗保健,
