《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》实施细则.doc

-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII东莞市职工基本医疗保险暂行规定实施细则东莞市职工基本医疗保险暂行规定实施细则根据东莞市职工基本医疗保险暂行规定（以下简称暂行规定），制定本实施细则。一、东莞市基本医疗保险参保范围按暂行规定执行，其中国家机关、全额拔款事业单位中的临时工以及市属外商投资企业中按规定参加我市养老保险的非本市户籍职工可参加住院基本医疗保险。二、暂行规定中的用人单位是指东莞市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、城镇个体经济组织，中央、省和其他驻东莞企业、办事机构（包括电信、邮政、海关、金融保险及其他驻我市的实行养老保险行业统筹单位）。三、暂行规定中的职工是指与用人单位形成劳动关系的全部劳动者（包括停薪留职人员）。退休人员是指经社会保险部门办理了退休手续并按月领取养老金的人员。参保人是指办理了参保手续并按规定缴纳了基本医疗保险费的劳动者、退休人员及其未满18周岁的子女（具有本市户籍且未就业）。四、职工基本医疗保险基金筹集和管理。（一）暂行规定第四条第（一）款中所指的用人单位和参保人，由用人单位统一在市社会保险管理局办理参保缴费手续,并领取“东莞市社会保险卡”；暂行规定第四条第（二）款中所指的用人单位和参保人，由用人单位统一到所在镇区的社会保险所办理参保缴费手续，并领取“东莞市社会保险卡”。用人单位领取“东莞市社会保险卡”后必须及时发给每位参保人。（二）用人单位按以下程序办理参保及变更手续：1.持营业执照副本复印件或编制部门批准成立文件的复印件、国家质量技术监督部门颁发的组织机构代码证复印件到社会保险部门办理参保登记手续。 2.提供参保人（包括退休人员和停薪留职人员）的身份证复印件等有关证明材料。3.填报参加社会保险人员增减表。4.领取“东莞市社会保险卡”。 5.参保信息发生变动时，用人单位应于变动当月25日前持有关资料到社会保险部门办理变更手续。（三）参加综合基本医疗保险职工的具有本市户籍的子女按以下办法参保：一个子女的，原则上随男方或公务员方（含参照、依照公务员系列的人员，下同）参保；两个子女的，父母各带一个参保；三个子女的，男方或公务员方带二个参保，另一方带一个参保。父母因公、因病去世的，子女由用人单位为其继续投保；父母因其他原因退保的，子女随其退保。凡违反计划生育超生的子女不得参保。符合国家有关规定领养的子女，可参加基本医疗保险，其基本医疗保险费由父母承担,其中无生育能力的夫妇领养的子女，由用人单位承担一个子女的基本医疗保险费，其他子女可由父母为其投保。在父母应参加综合基本医疗保险前出生的子女，须从父母应参保之日起开始参保；在父母参保后出生的子女，应从出生之日起开始参保，必须在入户后30天内办理参保缴费手续，其应缴纳的基本医疗保险费从出生之日起开始计征；逾期办理的，从出生之日起开始补缴基本医疗保险费及滞纳金，基本医疗保险待遇从办理参保缴费手续之日起按新参保人计算。（四）基本医疗保险费由用人单位（包括由财政拔款的用人单位）按规定逐月缴纳。（五）用人单位新增的职工，以本人参保当月工资作为月缴费工资标准。经市人民政府确认的特困用人单位，可申请按不低于本市（镇）上年度职工月平均工资的60%为月缴费工资标准缴纳基本医疗保险费。（六）用人单位连续2个月未缴纳基本医疗保险费的，社会保险部门暂停该用人单位参保人的基本医疗保险待遇（不包括使用个人帐户已有金额），用人单位和参保人按规定补缴基本医疗保险费和滞纳金后可享受基本医疗保险待遇。用人单位连续3个月以上（含3个月）未缴纳基本医疗保险费的，除须补缴全部基本医疗保险费和滞纳金外，其用人单位参保人的基本医疗保险待遇按新参保人计算，在此期间发生的一切医疗经济责任由该用人单位和参保人分别承担。中断缴费前个人帐户的金额，参保人可继续使用，但不得提取现金。参保人异地变更工作关系、死亡或因其他原因退保的，在办理退保手续的同时收回其所持的“东莞市社会保险卡”，并终止基本医疗保险关系。（七）参保人的个人帐户，由市社会保险管理局负责建立，委托银行办理。市社会保险管理局在收到用人单位和参保人缴纳的基本医疗保险费后，按暂行规定第二十条有关规定将个人帐户的金额逐月划入个人帐户。用人单位在2000年3月1日前已为职工建立个人帐户的，可将个人帐户金额结转到“东莞市社会保险卡”上继续使用。个人帐户的本、息为本人所有，可结转、继承，但不得提取现金或挪作他用。参保人死亡后，其个人帐户余额按法定程序继承，继承人为参保人的，并入继承人的个人帐户；继承人为非参保人的，则以现金方式一次性结付。无人继承的，将其个人帐户余额划入统筹基金。 参保人异地变更工作关系，其个人帐户余额应随同转移。如果工作关系迁入地尚未建立“统帐结合”基本医疗保险制度的，则可一次性发给本人。异地安置的参加综合基本医疗保险的退休人员，个人帐户金额每月通过用人单位转发给个人。（八）用人单位和参保人基本医疗保险费的征缴，按国务院社会保险费征缴暂行条例及省、市有关规定执行。（九）社会保险部门应为用人单位和参保人查询本单位或本人的基本医疗保险情况提供方便。用人单位必须定期向本单位参保人公布基本医疗保险费缴纳及使用情况，接受参保人的监督。 五、职工基本医疗保险待遇和管理。（一）参保人从参保缴费后第三个月起，因疾病接受诊治可享受基本医疗保险待遇，基本医疗保险范围按以下规定执行：1.东莞市职工基本医疗保险用药范围；2.东莞市职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理办法（暂行）；3.东莞市职工医疗保险定点医疗机构管理实施办法（暂行）和东莞市职工医疗保险定点零售药店管理实施办法（暂行）；4.东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法；5.东莞市职工基本医疗保险特定门诊病种目录及基本医疗费限额标准；6.国家和省、市其他有关基本医疗保险规定。（二）因病情需要，由市内定点医疗机构按东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法规定转到非定点医疗机构治疗的，报社会保险部门备案后，统筹基金各段支付比例均减少20%。    在市内定点医疗机构住院的参保人，未按东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法规定自行到市内其他定点医疗机构住院的，统筹基金各段支付比例均减少30%；未经审批到市外定点医疗机构就医，经社会保险部门审核病情属我市定点医疗机构无条件诊治的，统筹基金各段支付比例均减少30%，否则，不予支付。    在医疗机构高收费病区住院的，参保人如能提供与普通病区费用差价的，按普通病区收费标准计报；不能提供的，统筹基金各段支付比例均减少40%。（三）在市外医疗机构住院或特定门诊的参保人所提供的报销资料欠缺有效价格资料的，其基本医疗费按我市医疗收费标准计算。（四）参保人住院期间因医疗机构设备故障而需到其他医疗机构检查的，其检查费用由所住的医疗机构承担；因所住医疗机构没有该项检查设备而需到其他医疗机构检查的，参保人须持该检查报告复印件、医疗收费收据、所住医疗机构的证明以及“东莞市社会保险卡”复印件，在出院后30天内到社会保险部门办理待遇支付手续。（五）下列就医就诊行为所发生的医疗费用，统筹基金不予支付：    1.在医疗机构挂床治疗或同时在两家以上（含两家）医疗机构住院就医的；    2.未经市内定点医疗机构开具转院证明自行到非定点医疗机构就医的；    3.家庭病床的医疗费用（如属特定门诊病种范围的，其治疗费用按特定门诊的有关规定支付）；    4.超过七天的出院带药，住院期间自行购药，无详细记录的药品，家属、陪人等非当事人的检查、治疗、用药，与特定门诊病种、住院疾病病情无关的检查、治疗、用药等费用；    5.违反国家和省、市医疗收费标准规定的一切费用；    6.职业病患者的鉴定费、疾病诊治费用。（六）住院的参保人，病情治愈或可以医疗终结而拒不出院的，经社会保险部门调查核实后，从确认之日起所发生的一切费用，统筹基金不予支付；病情未达到出院标准的，未经本人同意，医疗机构不得强制病人出院。（七）定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位支付标准，在安排病房床位时,应将所安排的床位收费标准告知参保人或家属。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构必须把参保人安排在超标准病房时，应首先征得参保人或家属同意。（八）交通法规所指的交通事故以及交通事故以外的交通伤害（包括本人和非本人责任），不属于基本医疗保险范围。（九）职工基本医疗保险实施之日起1个月后参保的人员，参保时间不足1年的，其住院基本医疗费的报销限额按参保期内最高支付限额计算；参保时间满1年以上的，其基本医疗费报销限额在自然年度内累计不超过最高支付限额。（十）参保人发生特定门诊的基本医疗费用，由统筹基金按规定支付，实行病种费用限额管理，以申报批准的日期开始按月计算其当年的实际封顶额，不跨自然年度，即：当年实际封顶金额等于该病种平均每月封顶额乘以当年剩余月份。 六、职工基本医疗保险待遇的申报手续。（一）参保人患东莞市职工基本医疗保险特定门诊病种目录及基本医疗费限额标准范围内的疾病时，每年可按以下程序办理特定门诊申报手续：在市内定点医疗机构就诊的，首先由一级以上（含一级）定点医院的主诊医师填写东莞市职工基本医疗保险特定门诊疾病诊断证明，再由科主任核定签名，经定点医疗机构医疗保险领导小组批准，并加盖公章后随同门诊病历、有关检查报告、治疗方案等门诊资料（原件或复印件）送交当地社会保险部门办理申报手续；因病情需要申请到市外定点医疗机构门诊就医的参保人，需持市外定点医疗机构门诊病历、疾病诊断证明书、有关检查报告、治疗方案等门诊资料（原件或复印件）到当地社会保险部门办理申报手续。特定门诊统一由市社会保险管理局审批，经批准后生效。特定门诊的参保人原则上应在原申报医疗机构就诊，其特定门诊的基本医疗费由统筹基金按规定支付。（二）参保人在市内定点医疗机构办理出入院手续时必须出示“东莞市社会保险卡”和本人身份证，出院时在定点医疗机构直接办理基本医疗费报销手续。（三）有下列情况之一的，其医疗费先由参保人垫付，然后在出院后30天内持出院诊断证明书、医疗收费收据、转院申请表（仅限转院诊治者）、特殊检查报告复印件、血常规检查报告复印件（仅限输血患者）、医疗收费明细清单或医嘱复印件、“东莞市社会保险卡”复印件等有关资料到社会保险部门办理基本医疗保险待遇申报手续：    1.在市外医疗机构及非定点医疗机构住院的；    2.因电脑故障不能在市内定点医疗机构办理基本医疗费支付业务的；    3.“东莞市社会保险卡”遗失，参保身份不明确，不能在市内定点医疗机构办理基本医疗费支付业务的。（四）除东莞市职工基本医疗保险暂行规定第三十条中所列情况以外的受伤，以及用人单位拒付、缓付基本医疗保险费的参保人的医疗费先由本人垫付，在出院后30天内持出院诊断证明书、医疗收费收据、特殊检查报告复印件、血常规检查报告复印件（仅限输血患者）、医疗收费明细清单或医嘱复印件、“东莞市社会保险卡”复印件（其中受伤的需提供受伤经过报告），送交社会保险部门核实，明确其医疗费是否属于统筹基金支付。 七、职工基本医疗保险结算管理办法。（一）社会保险部门与定点医疗机构、定点零售药店的结算分别按东莞市职工医疗保险定点医疗机构医疗费用结算办法与东莞市职工医疗保险定点零售药店管理实施办法（暂行）等有关规定执行。（二）参保人按以下办法办理各项结算：    1.参加综合基本医疗保险的参保人，在市内定点医疗机构普通门诊、定点零售药店购药时，可持“东莞市社会保险卡”在医疗机构门诊或药店收费处现场进行结算，从本人个人帐户中支付，个人帐户不足支付时，由参保人自付。因POS机（收款机）故障或在市外定点医疗机构普通门诊就诊，无法使用“东莞市社会保险卡”时，参保人的医疗费先由本人垫付，然后在30天内持医疗收费收据、门诊用药记录、检查报告、“东莞市社会保险卡”等有关资料到社会保险部门和指定银行办理冲卡（将IC卡中个人帐户金额划入普通金融帐户中）手续，但只能划出个人帐户中的现有金额。    2.到市内定点医疗机构住院的，个人自付部分由参保人用现金与医疗机构结算，其余部分由社会保险部门与医疗机构结算。当本人个人帐户存款余额超过1000元时，其超过部份金额可用来支付每次住院时的起付金额。    3.按规定转到市外医疗机构住院的参保人，出院时先垫付医疗费，再将出院诊断证明书、医疗收费收据、特殊检查报告复印件、血常规检查报告复印件（仅限输血患者）、医疗收费明细清单或医嘱复印件、“东莞市社会保险卡”复印件、转院申请表等有关资料送交社会保险部门办理结算支付手续。（三）参保人在门诊留院观察、诊治的基本医疗费用，按普通门诊支付办法结算。因病情危重不能及时转住院而在门诊抢救无效死亡的，其基本医疗费用由统筹基金按特定门诊报销比例支付。（四）特定门诊的参保人，其医疗费用先由本人垫付，然后持门诊病历复印件、处方复印件、检查报告单、医疗收费收据、“东莞市社会保险卡”复印件等到社会保险部门办理待遇支付手续。（五）参保人住院期间使用自费的药品和诊治项目时，其医疗费用结算单需经本人或家属签字认可，并有权向医疗机构查询住院费用的明细项目。 八、职工基本医疗保险医药管理。（一）基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。依据东莞市职工医疗保险定点医疗机构管理实施办法（暂行）和东莞市职工医疗保险定点零售药店管理实施办法（暂行）等有关规定办理申请、审批和管理。（二）由市内定点医疗机构转往市外医疗机构就医的，需按东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法规定的程序和办法办理。九、职工基本医疗保险的监督管理。（一）参保人有权向用人单位和社会保险部门了解本人基本医疗保险费缴纳情况。（二）参保人必须自觉遵守基本医疗保险规定，不得将本人“东莞市社会保险卡”转借给他人就医，不得伪造、涂改处方、单据、诊断证明等，一经发现，社会保险部门除追回所涉及的金额外，并视情节轻重，暂停该参保人享受基本医疗保险待遇3至6个月，直至按有关法律、法规处罚。（三）市社会保险管理局建立群众来信、来访、投诉和举报制度。 用人单位和参保人对基本医疗保险待遇支付或处理有异议的，可向社会保险部门查询、反映；对违反社会保险规定的用人单位、定点医药机构及其工作人员，参保人可向市社会保险管理局投诉；对社会保险部门及其工作人员有意见的，参保人可向市社会保险委员会投诉。参保人的反映或投诉要有事实依据，如经调查核实无事实依据的，视情节轻重给予警告或按有关法律法规处理。十、市社会保险管理局可针对医疗保险实施过程中的具体情况及问题，及时提出和制定补充意见或办法，报请市人民政府批准后执行。十一、本实施细则中所指的截止日期如遇国家法定节假日则顺延。 十二、本实施细则由市社会保险管理局负责解释。十三、本实施细则自发布之日起实施。附件一:东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法为加强参保人员转院诊治和异地就医管理，根据东莞市职工基本医疗保险暂行规定（东莞市人民政府令第21号）、东莞市职工医疗保险定点医疗机构管理实施办法（暂行）、东莞市职工医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法等有关规定，制定本办法。一、 转院诊治医疗费的支付办法。（一）转院诊治条件:1.经市内首诊医疗机构多次检查会诊仍未确诊的疑难病症；2.病人病情严重而市内首诊医疗机构无条件（无设备或技术）进行的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救的危重患者。（二）转院诊治的程序:1.符合转院诊治条件的病人，先由市内定点医疗机构主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由，填写东莞市职工基本医疗保险转院诊治申请表（一式二份），经科主任签意见，由医疗保险领导小组审批并加盖公章，报市社会保险管理局备案（由定点医疗机构在电脑上录入备案资料），并向患者提供转院证明。2.对于急、危重病例可视病情先行转诊，但应于3天内补办转院手续并及时报市社会保险管理局备案。特殊病例或疑难病例可先报市社会保险管理局备案后转专科或市外定点医疗机构。（三）转院诊治的要求:1.市内定点医疗机构有义务和责任执行首诊负责制和等级医疗机构的有关规定，属本等级医疗机构诊疗能力范围的病人不得转院，应严格按照转院条件及转诊程序审批把关。2.参保患者就医时应首先在市内定点医疗机构就医，因病情需要转院时，须转往医疗保险定点医疗机构，无特殊原因转往非定点医疗机构、未提供转院证明或未报社会保险部门备案的，医疗费用由定点医疗机构负责。3.市外转诊时间一般不超过60天，超过60天的应凭收治医疗机构的证明，经市社会保险管理局同意并办理延期手续。（四）转院就医费用的审批支付办法:1.住院医疗费用的审批支付办法。（1）市内转院的住院医疗费，先由患者支付自付部分，其余部分按定点医疗机构定额结算办法结算：在规定的转院率以内的，由市社会保险管理局按规定偿付给收治医疗机构；在规定的转院率以外的，由转出医疗机构与市社会保险管理局各付定额减去参保患者自付金额后的50%。（2）转市外医院的住院医疗费，先由患者垫付，再将医疗收费收据、医疗费明细清单或医嘱复印件、转院申请表、特殊检查报告复印件、血常规检查报告复印件（仅限输血患者）、出院诊断证明书、“东莞市社会保险卡”复印件等资料交社会保险部门审核，经审核确定的基本医疗费先由市社会保险管理局按规定支付，然后由市社会保险管理局和原转出医疗机构按东莞市职工医疗保险定点医疗机构结算管理办法（暂行）的有关规定分担结算。2.市外转诊期间，患者在门诊发生的基本医疗费用可从个人医疗帐户中支付，按<东莞市职工医疗保险暂行规定>实施细则第七条第（二）款第1项办理冲卡手续。3.经审批转往定点医疗机构的住院基本医疗费用，由统筹基金按规定支付；经审批转往非定点医疗机构的，统筹基金各段支付比例均减少20%支付；未经审批转到市内定点医疗机构者，统筹基金各段支付比例均减少30%；未经审批到市外定点医疗机构就医，经社会保险部门审核病情属我市定点医疗机构无条件诊治的，统筹基金各段支付比例均减少30%，否则，不予支付。未经审批到非定点医疗机构就医、自购药品、自行检查等的费用，统筹基金不予支付。二、 异地就医诊疗费用支付办法。（一）支付范围:1.因公出差或休假外出（不含赴港、澳、台地区及出国）期间患急病的基本医疗费；2.本市单位驻市外机构的工作人员在当地发生的基本医疗费；3.长期在外地居住的人员，在居住地发生的基本医疗费。（二）基本医疗费审批支付办法:1.因公出差或休假（不含退休）外出期间患急病医疗费的支付办法。（1）门诊医疗费。因公出差或休假外出期间因急病在市外医疗机构门诊发生的基本医疗费，可从个人医疗帐户中支付。按<东莞市职工基本医疗保险暂行规定>实施细则第七条第（二）款第1项办理冲卡手续。（2）住院医疗费。因急、危重病在市外医疗机构急诊住院者，须在住院后10天内到社会保险部门办理外地就诊登记手续（可通过电话、传真或通过所在单位办理），出院后30天内凭医疗收费收据、医疗费明细清单或医嘱复印件、特殊检查报告复印件、血常规检查报告复印件（仅限输血患者）、出院诊断证明书、“东莞市社会保险卡”复印件等到社会保险部门办理待遇支付手续，起付金额按本市二级医院的标准执行。超期不办理外地就诊登记手续及待遇支付手续或不能按要求提供报销材料者，社会保险部门不受理其待遇申请。个人所提供的有关资料欠缺有效价格资料的，其基本医疗费按我市医疗收费标准计算。市外急诊住院者因病情需要转院的，在病情许可情况下应转回本市定点医疗机构；若需转往当地医疗机构的，办理支付手续时还应提供由转出医疗机构开具的转院证明、病情摘要等资料。2.长期驻市外机构工作人员及外地居住人员的医疗费支付办法。（1）参加综合基本医疗保险的长期驻市外机构的工作人员及外地居住人员，其个人帐户金额每月结转后由单位交给本人，用于门诊医疗费的开支，超支不补。（2）长期驻市外机构的工作人员及外地居住人员，应在当地选定两家医院（一个三级医院、一个二级或一级医院），并将医院名单及级别报市社会保险管理局核定。（3）上述人员因病到选定的医院住院时，按本办法第二条第（二）款第1项的有关规定办理外地就诊登记及医疗费支付手续。起付金额按市内同级医院的标准执行。三、本办法由市社会保险管理局负责解释。四、本办法与东莞市职工基本医疗保险暂行规定及有关文件同时施行。