上海市家庭教育指导名师工作室申报表.docx

上海市家庭教育指导名师工作室申报表申报人姓名所在单位_填报日期_联系电话上海市教育委员会2023年月日填表说明:1.请用A4纸打印本表后用黑色水笔填写，或直接电脑输入后用A4纸打印，由所在单位及上级主管部门审核盖章。请同时提供以下证明材料：（1）2015年以来出版或发表的代表性著作版权页或论文首页复印件；（2）2015年以来获奖证书、课题立项书复印件；（3）职称证明复印件；（4）带教青年骨干教师的相关证明复印件。2.申报表一式5份，相关证明材料1份，由申报人所在单位盖章后，报送上级主管单位审核。材料纸质稿请于2023年4月28日前报送至市学生德育发展中心。联系人:孙红，联系电话：021-64163490地址：徐汇区茶陵北路21号1号Io1.D,邮编：200032申报表及相关证明材料电子稿请打包发送至市学生德育发展中心普教邮箱：xsdyfzzx。姓名性别出生年月政治面貌任教学科学历职称联系手机党政职务从事教育工作时间单位地址邮编工作实绩一、2015年以来的荣誉称号（市级及以上）及获奖情况奖项名称级别时间发证单位二、2015年以来的相关课题研究（市级及以上）课题名称级别立项时间结题时间本人承担部分研究成果三、2015年以来的带教经历（区级及以上）工作室建设方案工作室建设方案（包括目标、研究内容和拟建项目、学员培训方法、考核办法等），可另附页申报人所在单位意见单位（盖章）年月日上级主管单位意见单位（盖章）年月日市专家组评议意见专家组组长签名：年月日