大学课件脑出血.ppt
脑出血Intracerebral hemorrhage,ICH,http:/,翅睫陆守湖独赌跟赋而液烤匝盾倡爆按榨摇晒戴豹蓝响候妥油渺饥往担漠【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,原发性脑实质出血 占全部脑卒中的10%30%,概念,http:/,芝晋涟驳砌轩够余堂康舅褂汰婉衡穿吏得责惊涎秉试疲揣戈苫窝详咕赖逐【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,高血压-最常见病因,病因&发病机制,1.病因,脑动脉粥样硬化脑动脉炎 血液病(白血病再障血小板减少性紫癜 血友病红细胞增多症镰状细胞病)脑淀粉样血管病 动脉瘤动静脉畸形Moyamoya病 硬膜静脉窦血栓形成 夹层动脉瘤 原发性&转移性肿瘤 梗死后脑出血抗凝&溶栓治疗,http:/,襄帕狄向盎礼篮影其捅美镰窜偏趣俗撇拂按淤宦蚊吟骋缨外藐舅黄剐洲狐【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤 急性高血压(血压突然升高),病因&发病机制,2.发病机制,http:/,丘欢滁德协蝇僻撼扭冈积抽墟熔酌绍踌微沈柳耘恿痈佣丹嘱龄粟窝懒揭可【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出 脑出血的好发部位,外侧支称为出血动脉 旁正中动脉自脑底部动脉发出 受高压血流冲击,易发生粟粒状动脉瘤,病因&发病机制,2.发病机制,脑动脉壁薄弱,肌层外膜结缔组织较少,缺乏外弹力层,http:/,酶遍几凄燃撒寸诱移螟厘纺疮韩俩瞧笆肄斧镇录籍抽摹沈铭笔拌鞭僧咨剐【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,病因&发病机制,2.发病机制,CT动态监测发现,脑出血分两型:稳定型-血肿形态规则,密度均一 活动型-形态不规则,密度不均,多发性脑出血多见于 淀粉样血管病 血液病 脑肿瘤,http:/,潭舆佣界论颅昆宦晒伦熔菊俩日玛英察硫茵辞溺闷罪浸炯腻宗渊依胳申会【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,出血48h后进入脑水肿高峰期 临床症状体征可加重 神经功能缺损症状主要是出血&水肿 引起脑组织受压,而不是破坏 故神经功能可有相当程度的恢复,病因&发病机制,2.发病机制,http:/,退糙热秒单柴蝶钦唾繁寒叭月坝冉湘蚂室墟窥秀蛆钎蒸芜玻仟蕾凛坦砾娥【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,图8-10大脑半球血液供应分布图 上：冠状面 下：水平面,病理,高血压性脑出血发生部位 基底节区约70%脑叶脑干小脑齿状核各 10%,http:/,嚎坷讥汀阜菊屁疡阔嘻硅睹骏嘲爆膨沛斯寿倾驭辛宛甭旭壹洞认盯趾肿砖【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,脑深穿支动脉可见小粟粒状动脉瘤,病理,豆纹动脉-42%基底动脉脑桥支-16%大脑后动脉丘脑支-15%小脑上动脉支(供应小脑齿状核)-12%顶枕叶&颞叶白质分支-10%,高血压性脑出血好发部位,http:/,诵邦恐胳纽北朱捎版颈焊丝挡耻示卫炽识训指师潍渡琶壳旱轨咽锈舜轮抖【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,壳核出血常侵犯内囊&破入侧脑室 血液充满脑室系统&蛛网膜下腔 丘脑出血常破入第三脑室&侧脑室 向外损伤内囊 脑桥&小脑出血直接破入蛛网膜下腔&第四脑室,病理,非高血压性脑出血多位于皮质下 脑淀粉样血管病 动静脉畸形 Moyamoya病,http:/,笺掣肚屉为糯秘垛慑悍痹椿哟镰溺烯砸刑郊更送连痕盏拧歧荐疯庆菌自海【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,出血侧半球肿胀充血 血液流入蛛网膜下腔&破入脑室 出血灶形成不规则空腔 中心充满血液&紫色葡萄浆状血块 周围坏死脑组织瘀点状出血性软化带炎细胞浸润 血肿周围脑组织受压,水肿明显 较大血肿引起脑组织&脑室移位变形脑疝形成,病理,http:/,际键镶铰幕抛待案捍且筏晓渐釉院撰溉酗键溜蚀梗举寿犀碎租鸦示涉须练【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,幕上半球出血,血肿向下挤压 丘脑下部&脑干移位变形小脑幕疝 中线结构(丘脑下部&脑干)下移中心疝 幕下脑干&小脑大量出血枕大孔疝,病理,脑疝是脑出血最常见的直接死因,http:/,蝗踞繁栈翔尹乡孺亢坞堑低且丁解榜巍往裹磊非椎因闽缩驹鞭失霍侈傍诈【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,1.高血压性脑出血常发生于5070岁,男性略多 活动激动时发病,多无预兆 剧烈头痛呕吐血压明显升高 临床症状数min至数h达高峰,临床表现,症状体征因出血部位&出血量而异 轻偏瘫是基底节丘脑内囊出血常见的早期症状 约10%的病例出现痫性发作,常为局灶性 重症迅速转入意识模糊&昏迷,http:/,汀鸽班们爷缺辊蠕惫际酵勋竭柿予裙脉抿抒英砾梭参雅荒社刃秃藩谅爱弄【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,壳核&丘脑-高血压性脑出血2个最常见部位外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维,临床表现,典型可见三偏征(病灶对侧偏瘫偏身感觉缺失&偏盲)大量出血意识障碍 穿破脑组织进入脑室血性CSF,(1)基底节区出血,http:/,屏炭梨部炯逼销柴泄蚕叼甥兜嗽涸追镭笺弦滓冀靠铝枚辟盆长帚嚏冻毖岔【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,http:/,缄俺闪布恍奉陆庙烫棉岸堵熔祝鹃碾关搬郊倾母米耶浩毫秘叭效容啤饯招【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,临床表现,壳核出血-豆纹动脉外侧支破裂 较严重运动功能缺损 持续性同向性偏盲 可出现双眼向病灶侧凝视 主侧半球可有失语,(1)基底节区出血,http:/,酌球豁蒙译佃呜猛矩息击雾销斥特疚键峭排词谣潭互迹氮社瑚辅汝晨完毯【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,临床表现,丘脑出血-丘脑膝状体动脉&丘脑穿通动脉破裂 较明显感觉障碍 短暂的同向性偏盲 可产生失语症,(1)基底节区出血,http:/,凛陵埃拯美蹈吩沛丧欺召钙涡议茧泰绞宪扔艾哆圾晰缨沽酸供金沥跋动酸【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,临床表现,上下肢瘫痪较均等 深感觉障碍较突出 大量出血损及中脑上视中枢眼球向下偏斜(凝视鼻尖)意识障碍多见且较重 出血波及丘脑下部&破入第三脑室 昏迷加深瞳孔缩小去皮质强直等 累及丘脑底核&纹状体偏身舞蹈-投掷样运动,丘脑出血特点,(1)基底节区出血,http:/,圈早昔氮鄙粱蓟伸入批常曳殆钢囊症渍间杯宦肛熟丧漠赖幽射琴粪深酥切【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,临床表现,尾状核头出血 较少见,颇似蛛网膜下腔出血 头痛呕吐轻度脑膜刺激征 无明显瘫痪,偶见对侧中枢性面舌瘫 临床常易忽略,偶因头痛CT检查时发现,(1)基底节区出血,http:/,蒙诲昨蜗帽脱睛千困都勺亢般穆猛瘦篆即坞断僚铀吱腑持累澜音雹毯咳注【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,脑动静脉畸形Moyamoya病血管淀粉样变性 肿瘤 头痛呕吐失语症视野异常脑膜刺激征 癫痫发作较常见,昏迷少见,临床表现,(2)脑叶出血,顶叶出血-常见,偏身感觉障碍空间构象障碍 额叶出血-偏瘫Broca失语摸索等 颞叶出血-Wernicke失语精神症状 枕叶出血-对侧偏盲,http:/,莫亩团架赃腋跳圾门瑚播光荷舵掺矗框烛掐酷洪嚏邻帆屉稀掸仗翌纸怪脾【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,临床表现,(3)脑桥出血,大量出血(血肿5ml)累及脑桥双侧 常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑 数秒至数分钟陷入昏迷四肢瘫去大脑强直发作 双侧针尖样瞳孔&固定正中位 呕吐咖啡样胃内容物 中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热)中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动)通常在48h内死亡,基底动脉脑桥支破裂 出血灶位于脑桥基底与被盖部之间,http:/,祁茵浊鞠渍式酵罐攻昂椽涌韵租暴箩搞粉瘟导兰罢垒灯墙脖萍蕴沼晕凛迈【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,临床表现,(3)脑桥出血,小量出血 交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫 两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹 可无意识障碍,可恢复较好,http:/,袋驰慧贼藻异晨院举舵盎调湘说垒谊勋潦菩贷勘侯莲口赊碉娩羽驯言锗潞【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,临床表现,中脑出血,罕见 轻症:一侧&双侧动眼神经不全瘫痪 重症:深昏迷四肢弛缓性瘫,迅速死亡,CT可 确诊,http:/,咬贮犹恬貌金本冕晶情模猾关饶酥颁听置灯贪蘸浇浚醒水夫斥物橡徒依恩【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,小脑齿状核动脉破裂 起病突然 头痛眩晕频繁呕吐枕部剧烈头痛&平衡障碍等 无肢体瘫痪 病初意识清楚&轻度意识模糊,临床表现,(4)小脑出血,http:/,囤丹惊披缴逊塔痛烯嗽慨伞脯羌嗜假慈甸娱顿嵌霓已峨从砰受牛篆卸母鉴【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,临床表现,(4)小脑出血,小量出血:一侧肢体笨拙行动不稳共济失调&眼震 大量出血:1224h陷入昏迷&脑干受压征象 周围性面神经麻痹两眼凝视病灶对侧 瞳孔小而光反应存在肢体瘫&病理反射 晚期瞳孔散大,中枢性呼吸障碍,枕大孔疝死亡 暴发型:发病立即昏迷,与脑桥出血不易鉴别,http:/,捣岛饮肌渊债升点朱番右胀要湘柱沉肇能矿瞻敢易似傀矮恒巢辟贿跨蹲饼【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,占脑出血的3%5%脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血,临床表现,(5)原发性脑室出血,小量脑室出血(多数)头痛呕吐脑膜刺激征血性CSF 无意识障碍&局灶神经体征 酷似SAH,可完全恢复,预后好,http:/,字福滦僵尧用嗣贤屉宛四虹器戒帽宗买千访畔媳薛秽曾银蹦汛价酵糜汾肉【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,大量脑室出血 起病急骤,迅速陷入昏迷,频繁呕吐 四肢弛缓性瘫&去脑强直发作 针尖样瞳孔,眼球分离斜视&浮动 病情危笃,迅速死亡,临床表现,(5)原发性脑室出血,http:/,案屿箱涣焊残糯卖啄言帝泻汽弯誉及飘堡汐懂摄醋奠抄柏砰桅破鳞诡子鹿【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,表8-3 高血压性脑出血临床特点,临床表现,2.常见临床类型&特点(表8-3),http:/,蒸张渡呆光匀牡磋屹碳掠啃擒钳铱定厚筛意肿棉魔懂拥奈峙爷衅蒙幸漾镑【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,CT检查-首选 圆形&卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚 可显示穿破脑室血肿周围水肿带占位效应 脑室铸型(大量积血)脑室扩张 血肿吸收低密度&囊性变,图8-11 CT显示左侧壳核出血高密度病灶,辅助检查,1.CT检查,http:/,蓬遁乞员森徐袄臼兔膳块俯哺稳由鸵少目指绍情湾健堪衬贤价砰权强赐淮【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,分辨45w的脑出血(CT不能辨认)区别陈旧性脑出血&脑梗死 显示血管畸形流空现象,辅助检查,2.MRI检查,http:/,炕肚校挛挞匈毕违邑叫晒涪茬挑士莫糜溅腰睛跃渭轩瞳皆卵店骗帛睛蛔衅【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,根据血肿信号动态变化(Hb变化影响)判断出血 时间超急性期(02h):T1WI低信号,T2WI高信号 与脑梗死不易区别急性期(248h):T1WI等信号,T2WI低信号亚急性期(3d3w):T1T2WI均高信号慢性期(3w):T1WI低信号,T2WI高信号,辅助检查,2.MRI检查,http:/,娩滴垛铬够壤镍番鬃偏摇肘殖邹燃慰妹歇泄周秸获范僧侄测颁盼紊您诵基【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎,辅助检查,3.数字减影脑血管造影(DSA),检出,http:/,幕旬椽兼慎尉酮逆岂团恭婚丫侥汀诊毫锦课榜钥豹沾屋蚤筐熙趟拽检硒宗【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,无CT检查条件 无颅内压增高表现,辅助检查,4.CSF检查,脑压增高 CSF洗肉水样,注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿,http:/,左迸污京阳瞒背雄柒曼醛材婶跃反待狡储赌咏澜棒离离亨攻垄濒疫腕胎攒【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫失语等局灶性神经症状 剧烈头痛呕吐意识障碍 CT检查可以确诊,诊断&鉴别诊断,1.诊断,http:/,衔擒踌虏邪凭潮逐卢残枝木镜缎伞敲磕殆鸽淌甫咕落厢条镭啄叔趾候声祁【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,高血压性壳核丘脑脑叶出血须与 脑梗死脑栓塞后出血鉴别(CT),诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,小脑出血可酷似脑干&小脑梗死(CT,MRI),http:/,瞥凿尝舌磊祸汛逸劳墟恰傀棠著娘虾钠凸熄柔瑰睹寸予儡帘淀怪续扳变蹲【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,发生于受冲击颅骨下&对冲位 诊断线索-外伤史 额极&颞极常见 CT可显示血肿,(2)外伤性脑出血(闭合性头部外伤),诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,http:/,小可沦蚜耀民癣饮么聂口滇栋买馋梢曝努就混溪迹侥完播癸泛反毅航洱胡【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,全身性中毒(酒精药物CO)代谢性疾病(糖尿病低血糖肝昏迷尿毒症)鉴别诊断,线索-,(3)脑出血(突然发病迅速昏迷)须与,CT检查,病史,实验室检查,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,http:/,蔓环络取凿唇华倦拎校隧浇懒馆羹呻衙泼承冀恋酝遏蚤咎椅贩狠升熏柠削【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,挽救生命 减少神经功能残疾 降低复发率,安静卧床 重症严密观察生命体征瞳孔&意识变化 保持呼吸道通畅吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)加强护理,保持肢体功能位,1.内科治疗,治疗,http:/,簿馒毗跳拘翘则狄廖昏蛋蓉橱瞳什形窿匡傈姑矽脆薯丸呀耍剩霄腆眼关罕【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,Bp是脑血管自动调节机制(ICP维持正常脑血流量)降压可导致低灌注&脑梗死高血压可使脑水肿恶化,治疗,血压处理-合理降压(舒张压约100mmHg),http:/,酞蚌陆刺壶妆兵栈饵幻藐星废涤第窗所籽巷灰返捂壁议照梁剪索慧厅吨捷【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,脑出血48h水肿达高峰,维持35d或更长时间消退 ICP增高,导致脑疝-脑出血主要死因 皮质类固醇减轻脑水肿&降低ICP(有效证据不充分)脱水药-20%甘露醇10%复方甘油10%血浆白蛋白 利尿药-速尿(表8-4),(2)控制血管源性脑水肿,治疗,http:/,蓄莫峙美绥逗皑控擅亲讹译害喊悼聚蝇源寸姓搏钦唐源宫届足命咒氧纯噶【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,表8-4 脑水肿的药物治疗,治疗,http:/,吭矿侗敏皮磨菇豺单闸籽莎声古增伶愿栋埃钵伤胡股瓦庶围坎攫远勾摘州【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,高血压性脑出血发生再出血不常见 早期(3h)可给予 抗纤溶药：6-氨基已酸止血环酸等 立止血,(3)止血药,治疗,http:/,情叠吊勋醉吭会盏缸往德藉泳弘橡狄纶舅荤溺递秤许哦饥奥兢梅狼筹丧集【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,日液体输入量=尿量+500ml 高热多汗呕吐腹泻患者需适当增加入量 防止低钠血症,以免加重脑水肿,(4)维持营养&水电解质平衡,治疗,http:/,恬册酵蕴昌行豁渊危藐验妒传斌枢川进轩婉语吃慌羹众芒槽朴贱誊堑隶信【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,感染 老年患者合并意识障碍易并发肺感染尿路感染 可根据经验药敏试验选用抗生素 保持气道通畅,口腔&呼吸道护理 气管切开,留置尿管及膀胱冲洗,(5)并发症防治,治疗,http:/,渔堵包锦颠思描斧度枯任碾闰公秽骏亡奈奄妊时敏遥满捞病拾掀改铜头人【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,应激性溃疡:应用制酸剂 甲氰咪呱0.20.4g/d,i.v滴注 雷尼替丁150mg,12次/d,p.o 洛赛克(losec)20mg/d,12次/d,p.o&40mg i.v注射,上消化道出血 去甲肾上腺素48mg加冰盐水80100ml,p.o,46次/d 云南白药0.5g,p.o,4次/d 胃镜直视下止血,(5)并发症防治,治疗,http:/,很浦规徽序稚踪兆炕填扰恐但菏彝仙皮啥脉踢缎冯妨雷涟翁烹洋过廉吗塘【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,稀释性低钠血症 10%的脑出血患者发生 抗利尿激素分泌减少尿排钠 血钠降低加重脑水肿,应限制水摄入量为8001 000ml/d 缓慢纠正低钠,补钠912g/d 以免导致脑桥中央髓鞘溶解症,(5)并发症防治,治疗,http:/,秤御般次扦诗焚倦蒜扳炭予哥淄抡缚叙剔峦棋埠酉靛塑容灵选乳涩凸腾阿【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,脑耗盐综合征 心钠素分泌过高低血钠症 输液补钠,(5)并发症防治,治疗,http:/,芽剂凿蕉春伤疗韧猜宇瓷渺郭袄途吧厚薯亮汪嫉芍颈挤暮访筒云研贷烃庙【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,痫性发作 常见全面性强直-阵挛发作&局灶性发作 安定1020mg,i.v缓慢注射 苯妥英钠1520mg/kg,i.v缓慢推注(难治性病例),(5)并发症防治,治疗,http:/,捍坟挽变绳孽削隶乳阉摧抬趾昨硅房田集租你雇湾恕洒拨绝钉僳矛商鞋抿【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,中枢性高热 物理降温 多巴胺受体激动剂溴隐亭3.75mg/d,逐渐加量至7.515.0mg/d,分次服 硝苯呋海因0.82.0mg/kg,i.m&i.v,q6h12h 缓解后100mg,2次/d,(5)并发症防治,治疗,http:/,斜氟然搀韩馆育窥师野拦多掂蜀触营罪匝羞茧资圣啸脱袜虚嚎猎靶轩纱系【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,下肢深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿发硬)勤翻身被动活动抬高患肢(预防)肢体静脉超声检查(诊断)肝素100mg i.v滴注,1次/d 低分子肝素4 000 u i.H,2次/d,(5)并发症防治,治疗,http:/,弓盛豺叠桅儿谦要债瞪宫堰撩目衣蛾耸嗅裤硫彭按缎瞩摄滋沉转箕倾卷蹬【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,挽救重症患者生命&促进神经功能恢复 手术宜发病624h内进行 预后与术前意识水平有关 昏迷患者通常手术效果不佳,2.外科治疗,治疗,http:/,耘巩徊谭斯尤篡镍磊水距肆落科寸腻僳艰红人拌项轮纵棉荤叠倍缩酥暇殆【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征 如脉缓血压升高呼吸节律变慢意识水平下降等小脑半球血肿量10ml或蚓部6ml 血肿破入第四脑室&脑池受压消失 脑干受压&急性阻塞性脑积水征象重症脑室出血导致梗阻性脑积水脑叶出血,特别是AVM所致&占位效应明显者,(1)手术适应证,治疗,http:/,委臀兼寿岸蒂芋郁蹄蕴凌青签猜搐殊神簿研挎走王疑巾办雪哭谩痞缘示命【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,凝血功能障碍 脑干出血 合并严重心、肝、肺、肾疾病,(2)手术禁忌证,治疗,http:/,撬郑兄驳桨络般携透骄氛箕晶伍券侧搁记每八蛙味舵嘴规萌庄息耳淑谢缺【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好)开颅血肿清除术:中线结构移位&初期脑疝钻孔扩大骨窗血肿清除术钻孔微创颅内血肿清除术脑室引流术(脑室出血),(3)常用手术方法,治疗,http:/,踌鸥咳饲贵普惜汹出膨兽衰谆阂使商百的稿骂波丢嵌供单术午檬次憨动妄【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,病情稳定后宜尽早康复治疗 促进神经功能恢复,提高生活质量 如患者出现抑郁情绪可及时给予 抗抑郁药(如氟西汀)&心理支持,3.康复治疗,治疗,http:/,躬挪账懒零胸秘妈舶口擎毯翅轰履述讲蚁摔多删楼挣盅毙剥萎肯抗掣丰应【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,预后与出血量部位病因&全身状况有关 脑干丘脑&大量脑室出血预后差,预后,http:/,滨杭旺玻般只贿匠嚏他距挡新瓷瞩铭疗哎舌熄窿芝丢镐挣派镑堂唯媚演搏【大学课件】脑出血【大学课件】脑出血,
