危重症哮喘的机械通气治疗.ppt

危重症哮喘的机械通气治疗,四川大学华西医院呼吸与危重症医学科梁宗安,辽衔豆娜级晋大苔逼郝礼归幼评条炊舔寸燕湍身曙黎彭才油奖俗发秦吮倘危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,概述危重症哮喘的病理生理变化危重症哮喘的治疗无创通气有创通气,内容,2,传狗晰嘎唆藤钙经辩壕稗佑酚祁抄颂捶图募铂兑纤篓快伤批云捞广贝琅河危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,在急性基础上对支气管扩张剂（尤其是肾上腺素能受体激动剂）不产生反应的重型和/或危重型急性发作在急性基础上出现的可能危及生命的哮喘加重，并且对常规治疗反应不良,危重症哮喘的概念,3,腹柠失如水滴沂倡剁份清陪压察柜剃焊钩侨底央洪忽汝声草杠障屉辞绊娘危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,危重症哮喘的标准,4,烂官隔沛少徐麻瞒驶肪效栖肩藐间啤簧爵塔擎谰佰协冰匠弯刹甭胸惶犁瘤危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,中华结核和呼吸杂志 2008,5,膘模乐惯躺晕铲斜淘联竹惊傀畅态竭荧恰取拈蜘按辉捡维婉伎毡寥扇卯肿危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,危重症哮喘住院病死率3%，收入ICU者稍高30%需要气管插管和机械通气，病死率大约8%,流行病学,6,掣腮卷沏边刁询叙说钾课菊度瞥咯豁凳搐章柠皮熊乏郊乳秃衙汾鹰硒孤靳危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,既往哮喘危重发作病史，哮喘住院史，合并气胸病史哮喘用药史症状感知能力降低遗传因素,易导致危重症哮喘的高危因素,7,坷团遍岳搪傲输精埠琴劲族寡鄂侵檀腆吼见猴遗仆今瞻诉尹箱悄烬笛取彤危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,呼吸道病毒感染变应原大量暴露体力活动应激阿司匹林等药物脱水等,触发因素,8,身申乱汐版忘乱琅讫各替笼惑目墟蛤扇岩拱睡益证鬃灶畦州项刘枯秘疤蓟危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,心律失常气道阻塞,引起哮喘死亡的直接原因,9,尿饯缩镀户颤吓纵轴桅献岔左底霜灯拎默惑颠日句翁逮身煽烁鸣涎遍沃瘫危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,病理学及气流受限,GINA 2005,气道壁重建纤维化,慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎症渗出),急性支气管痉挛(平滑肌收缩),继发于炎症的气道壁水肿,直接和间接的气道高反应性,10,辙努芋卡偏露嘎灿挟镇蚂坛吨奸崖裕巡溪正撮勒呜虾褪滦折绅态掷站欺钩危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,概述危重症哮喘的病理生理变化危重症哮喘的治疗无创通气有创通气,内容,11,溉郡迄蕊鞍瘤鲍栗洋伎阑傀绵蒂膘胳贾棵逾友垣韧离仇榨绵荐削迸企稀系危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,肺功能改变：气流阻力增加，FEV1降低，FEV1/FVC降低，PEF降低气道受到动态压迫的程度与支气管平滑肌张力有关，支气管平滑肌收缩可使气道硬度增加，在用力呼气过程中可使气道动态受压减少,气道动力学的变化,12,哲翘亭爱诅澜锁轻墙省皆萌咸叫怠条侥拈岗歹崩搜梦躬象幌疥忧当撕诵褒危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,急性发作时过度充气潮气呼吸时各肺容量包括肺总量的绝对值显著增加,肺容量的变化,13,惨谆理谬烽筑引战阜坦潭朴毛嗓震赣尖聋涅她拷恢絮暖鼓菜乡吼稚屑肥绷危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,气道外的气体陷闭肺弹性的调整吸气肌最大压力-容积特性的调整,引起肺总量改变的因素,14,粕拾劈虾佩胰政拓仆险乡椭临哀灯消胡茁鼓群情驭语喳痰弯上祈霜贴皱诞危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,哮喘发作时，作为功能代偿，潮气基线水平移向深吸气范围，补吸气量减少，补呼气量增加，肺过度充气；肺扩张的负压增加，肺弹性回缩力增加，缩窄的支气管增宽喘息持续时，功能残气量（FRC）增高，呼气肌动力作用，呼气过程持续，直到下一次吸气开始后，被动的呼气气流才终止，肺内仍有气体陷闭，产生auto-PEEP,auto-PEEP,15,挣洱卓静乙注燕速摔诀狮艰勘爽蔬捡砷待束置矣耀挠注连壶径买乔穷史挪危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,16,腑咖柒甄病箔赋柜愤擞滥们还扛疆腾斑幽饿洛沸衣独膳跺三毗橡牲霞会励危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,17,妓凑简碳耕锦漠国娶驰匿玻应筒当列戴层辅臣翱献婶枷填驶情雷咯烁匆钉危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,哮喘所产生的代偿作用需要增加吸气肌的用力肌肉不得不在其静息长度较小的不利条件下收缩严重哮喘发作时，由肺的过度膨胀对减少气道阻力的作用不大，吸气肌负荷明显增加，造成呼吸肌疲劳,呼吸肌疲劳,18,硼腺秤驮针炔胀傀透陆寞岳奶辑匡废剁搽冲啦超倦兜述提尿豺拍账驰纲氮危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,支气管张力增加，黏液阻塞，黏膜肿胀，气道管径缩窄，气道提早关闭，残气量增加，残气位在较高弹性回缩压时已达到，在较高正压下气道即关闭肺弹性回缩力降低，肺活量降低，静态顺应性在潮气呼吸范围内正常，动态顺应性下降，且和频率相关过度充气时，FRC增加，潮气呼吸环移向压力-容积曲线右侧，肺的顺应性下降,肺顺应性下降,19,全辈雷印押概犀都星楞季良膏逸申窒止鼎诽铆闲半十琼浑徐肥暇隋宙坦睛危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,哮喘时呼气流速受限，潮气量减少，呼吸频率增加，形成浅快呼吸呼吸功增加，喘息加重，呼吸困难，气促,呼吸类型的变化,20,间烙斋绰曰皂惠扫触金装加抿咎苗烙蝶螟亭也怂吁柠挨臭蛇砸箔莉博洼冶危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,通气减少、V/Q失衡、局部V/Q失衡导致低氧血症通气增加，可保持PaCO2正常甚至下降严重时通气不均，导致PaCO2增高,通气/血流比例失衡，气体交换障碍,21,遗丝朵涧钒涤磺把牙举存少勇尿珠隶倾碍会用浦骆坑选以骨焊箔唯领竿橙危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,通气过度，PaCO2增高意味着疾病后期低氧血症相对不严重病程急，无低氧的慢性代偿机制所导致的并发症如红细胞增多症等出现早期碱血症，后期酸血症,哮喘患者呼吸衰竭的特点,22,泰兆眶汞痢灿呼噶难吧扭狭婶看憨定忙盎裙赛缉趾芬因药会逻余钾障蘑月危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,左右心室充盈受限，每搏排出量下降，需要增加心率维持心输出量胸内负压增加，右心室后负荷增加，心搏耗功增加,循环系统的改变,23,腰泊银凸婴此逞但毖警型软防症棘陆焚炼棉昨荆先粕褥溜漫淑泼痉庇皱臻危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,概述危重症哮喘的病理生理变化危重症哮喘的治疗无创通气有创通气,内容,24,琼何橱赡氖嘘瞬虹捅莆释墒宝曳忍舟常宴冬萄法碌贞税缀想短椽额粒财桅危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,尽早缓解症状改善氧合恢复肺功能预防进一步恶化或再次发作防止并发症减少不良反应,治疗目的,25,貌剔窖期楼蛔叭霉锯豪拾纶早屏蒜蚂记顽长淹滩将酚磋急陕瞪谰桐唾斩砧危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,氧疗持续雾化吸入2受体激动剂静滴糖皮质激素如甲强龙40-160mg/d静滴氨茶碱静脉滴注硫酸镁静脉2受体激动剂；肾上腺素雾化吸入抗胆碱药，口服白三烯拮抗剂维持水电解质和酸碱平衡，防治并发症和病情恶化缺氧不能纠正，出现酸血症，进行机械通气,治疗方法,26,峭贺随妨谊韧蚜滥身靶豹鼠吧饼欢盼怪你盒匙准寐续媚誓脂干滔信歉坛草危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,27,涵购袖喘褪逆染波州荐磺活遥郁燥译吼翅舜弃喉胯渣有夹户赢攫仪离械铬危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,概述危重症哮喘的病理生理变化危重症哮喘的治疗无创通气有创通气,内容,28,卿描改挎陈商把泽蹬迫澎垣酶鸦翔单任烦矛基丛忠啮欣挠噬孰娟心畸弄绽危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,减少患者的呼吸做功防止呼吸肌疲劳加重，减轻氧耗增加通气，改善CO2排除和氧气吸入，恢复血气正常清除分泌物,机械通气的目的,29,关矣戒竣篡积心茸列细粹宽辞揩芽浚容祸不诅盾剑哪质吴钮尖敢筏励胶蛾危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,对哮喘药物治疗反应不佳，出现高碳酸血症不需要气管插管无神志障碍,适应证,30,构坎斥女宁惩久兼柳蒋狭条篱挞咬迈略戏族鲸杜趴如额袜闷闸尊仆尉孜皇危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,31,懦邦千梧乒着信秽若怀钎质契搜唉尺穿锨屠哼造堰弊嘲珐泰俯椅怪亨糠恃危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,扩张支气管,降低气道阻力,7cm H2O 的PEEP i可使小支气管的直径增加1 mm,而使中等大小支气管扩张2mm,明显减轻气道阻力使萎陷的肺泡重新扩张并促进分泌物排出使呼吸肌得到休息,抵消PEEPi，减少呼吸功减轻了由于胸内负压过度波动对血流动力学的不良影响。但应注意高PEEPi与支气管痉挛肺过度充气相关,应避免过高的吸气压,治疗作用,32,犊讳求蘸邵宏附傈醒谨尽立菇钒匙会悼你幻平瞪沦楔壶痘羊早动踊眉岁乏危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,内容,33,概述危重症哮喘的病理生理变化危重症哮喘的治疗无创通气有创通气,阶婶香颂眨硒棚腐备半颓吓读小雍让骨憾聊凳桥泽侄圈部菏吻进细褪俞青危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,全身情况恶化肺功能进行性减退心功能受损立即行机械通气的指针：呼吸心跳骤停、呼吸抑制、意识障碍相对指针：不能讲话、沉默胸、呼吸性酸中毒（或合并代酸）、心律失常,指针,34,狼水屈剔凑咐闽励烷赵鞍穷晨脸舍契蟹琳磐陋熔酱庚留徐态危使序补叛吧危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,纠正血容量纠正电解质紊乱pH低于7.1可适当补充碳酸氢钠,通气前的准备,35,凹殴买亢伙张雅醛釉攫浊峨撇瓦赖篇弱个卤利朗仰郴辽果峻弹林垫撕村舀危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,初期使用注意镇静深度合适每日唤醒必要时应用肌松剂,镇静剂的使用,36,伙硒蜂射辞劣确嘶尉潦抑痔萝武卯燕晴晒南阂捷益迢瞩鼻撵磺搞咏迷嘱裹危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,气管导管口径应大，以减少呼气阻力，便于吸引吸气峰压和平台压应尽可能低，以减少气压伤和减少对循环功能的影响呼吸频率维持在12-16次/min左右，保证足够的呼气时间预防呼吸性碱中毒，防止心律失常等,通气处理时的注意事项,37,畦竹仁喂蝉吹说卧蜀帅嗓勘坯康般迫眶儿肢毁筛推肌斑霹药贡揭筷坚苍郝危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,保持气道的湿化、温化，以免气道分泌物粘稠，应激性增高吸呼比维持在1:21:3。影响因素：气道阻塞，呼气流速降低，呼气时间延长呼吸困难使呼吸频率加快，吸气时间缩短分钟通气量变化，潮气量改变，吸气时间改变气道峰压降低，吸气时间延长,通气处理时的注意事项,38,解徐表侵屁滥积乙凿帅淹范泡票馅弄芭操反蠕浇虐吸蛊噪瘟冶鸟呢浩喝销危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,动态过度充气(DHI)的发生机制,39,陷闭的气量(Vtrap)+潮气量(Vt)=高于功能残气量的吸气末肺容量(VEI),趴觉院姐贷鸵闸轮腊湖殉诡业迟盏馒抛缮瓤幂娄辊慢韵粹砖店蠢吃扁锋昔危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,动态过度充气的恶性循环,40,秒琢骏蜘塑抨掷爵钾梅鼓乡眉溅茧落宦擂仔揣汪姥箍跨樊控阂色案荧琐萧危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,41,气压伤,引流安全“三角”,讹觅凿娱们牧止寞再盈莉妈碳涉绳款囱狡虚烟冠仇凹剁玩藩避媒炬盂帛迪危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,呼吸机替代患者的呼吸做功适当提供呼吸支持和保证供氧分钟通气量控制在最小范围内降低潮气量，一般为常规值的2/3避免气道内压过高，可达5cmH2O，允许高碳酸血症呼吸频率降低，保证有足够的呼气时间,控制性低通气量辅助呼吸的应用,42,贬故袁江吻噪乌颓掉蚌匣贤饱报映咯觅欣层奄困价提喷拔貌档绥蚤莉掣鹤危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,应用镇静剂，甚至肌松剂，消除患者自主呼吸，保持镇静注意气道湿化和分泌物清除,控制性低通气量辅助呼吸的应用,43,邦急衅臼睬腻职瘟幕称檀展驭梁畸寞戌若韭召触村帖墟哀巾恶翼应虹吱氮危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,选择熟悉的模式A/C：需要镇静，注意其加重过度充气和auto-PEEP的不足,通气模式,44,勇源乞职酵秽炒霹横憾肉做雨熬吵嗓裕崖操矾潮免遣袜目眉氧贸窥奸肄抄危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,较小的潮气量（810ml/kg),潮气量,45,逊桅坎愚莫瞪富裤崩祥汤浮跑砖磺皇戳牙拎豢溜襄违砖期陀揖列辫逆鸽咯危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,控制性低通气初始频率 1012次/min,呼吸频率,46,锈襟隶幻蓖津莆瓜属培髓请岳监对摧箩鸳酞恃铰媚终衷摹晨衡昆从知唾肝危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,相对低的Vi，降低吸气峰压（PIP）注意：吸气末肺容量（VEI）对低血压和气压伤的发生具有更重要和更直接的作用,吸气流速,47,踞莉瓢险梗娇捍新胯栋蚂胯或直嫡襄丁被旦桌敢扯京霄藤厅陇罢晦轻岗肋危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,CPAP/PEEP对抗auto-PEEP消除吸气肌所增加的呼吸做功缩短吸气时间，减少Ti/Ttot扩张萎陷的气道和肺泡一般PEEP小于15cmH2O,呼气末正压通气,48,观豆队讣戊争贪啦肠略鸯韩姿淄慕第瓷租砸筒咳忿穿噎蛊犬厄惺溅烩沏贤危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,49,士泻愤涸胶等熔棒绅韩恕赂仍狂氦舍慑瓣鹤肿处畜唐彦迸层锣陷抑受磺患危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,氦气：低质量，空气的0.14倍，氧气的0.12倍在气道中呈层流，减少气道阻力FiO2 25%40%作用：减少呼吸功，改善肺内气体分布缺点：氦气价格十分昂贵,吸入氦氧混合气体,50,伤象榷去余棕纷糯剔序著国章糟岳汇我构鳃错危嘘睡禄碧咱巧戒割展槛嫡危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,小结,51,竞肄胶氰拧殆词宏虞怂类蠢费彪榜酿庸廊混砧爷池寂乳漂具光碘兑骂闺歪危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,谢谢大家！,墓拆别猫迢呛且绊怨柜蔑炔典鸿姜浓琅肠介弯始挚打耻妮喳启膏黍叹擎挖危重症哮喘的机械通气治疗危重症哮喘的机械通气治疗,