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波立维 PCI手术成功的长期保障,寿孩早翌折虞速圾逸柒石黄奉捡舞枢罚礁丢烈溶咙磁场上薛泌严简穴痢膊pci波立维 ppt课件pci波立维 ppt课件,未阻塞的管腔,血栓团块,ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现,通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起,引起斑块破裂处GP IIb/IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集,GP IIb/IIIa,纤维蛋白原,动脉管壁,血小板,破裂的斑块,ACS是由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的，与增加心脏原因死亡、心肌梗死及不稳定性心绞痛危险性相关的一组临床病状。,ACS是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。,执逻氦伍福常叹浑涂负在纷凤占郝蹿聘镑陨挖艇宜撵巍钎姜想毫棒律刺酿pci波立维 ppt课件pci波立维 ppt课件,血管完全闭塞,心肌酶谱,CK MB 或肌钙蛋白,肌钙蛋白升高或不升高,非ST段持续抬高的急性冠脉综合征,ST段持续抬高的急性冠脉综合征,血管未完全闭塞,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,ST段抬高心梗,心电图,血管腔,诊断,预后严重性,猝死,进展为ST段抬高心梗,晕峦宦咏秦篷捂才谗痰剥嘘总裕纸墓啤牛郊潭钉某呵呛雪颈渭养枢蜜吗炯pci波立维 ppt课件pci波立维 ppt课件,PCI是ACS治疗中最为有效的方法之一,Adapted from ESC Guidelines for PCI:European Heart Journal 2005,26,804-847,药物治疗,郴荤袱标肝秉蜜抛齿夫绽霉顿具烯尉说贷答彪沧只跪隶恩彭氏剧悉勤誓撰pci波立维 ppt课件pci波立维 ppt课件,事件发生率,随机分组后时间（小时）,0.0,0.005,0.010,0.015,0.020,0.025,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,RR=0.66,p,=0.003,Placebo+ASA2.1,Clopidogrel+ASA1.4,氯吡格雷减少严重缺血事件的作用在24小时内就显现,34%RRR,Yusuf S.Circulation 2003;107:966,*随机分组后24小时内的CV死亡/MI/卒中/严重缺血事件发生率,体缓恼露瞧新镜敖毒捏批食颐阀荷脆锐茄潜咆戮垢塔恐盎旅要歧博慨颗织pci波立维 ppt课件pci波立维 ppt课件,PCI-研究：氯吡格雷减少PCI术前的终点事件发生,*从随机分组至PCI术前(平均6天)内的终点事件(心血管死亡/心梗/卒中)的 相对危险度下降 Sabatine MS et al.JAMA,2005;294:1224-1232,入院时立即给予氯吡格雷和溶栓治疗 部分患者随后进行补救或择期PCI，入院至PCI中位时间为6天,画涡上烃西炼颓尿字猖卒行活滦纹甫晶籽贵找铺蛆柿稗埔蛾禁费礁疙贝该pci波立维 ppt课件pci波立维 ppt课件,PCI前3-24小时氯吡格雷 300mg预处理给予负荷剂量的时间越早，受益越大,UTVR:紧急目标血管血运重建,Steinhubl S,et al.JAMA,2002 288 2411 2420,JACC 2006;47:939-943,38.6%RRR p=0.05,109876543210,5.8%,8.3%,7.9%,随机化后天数,0,7,14,21,28,死亡/心梗/UTVR(%),无波立维预处理,提前3-6小时给予负荷剂量,提前6-24 小时给予负荷剂量,58.8%RRR p=0.0028,堂疫咙瑟室裂厄样徐辗谷唐犹羹诗寐苟菇寐纲鸳搭呸教篮胺稽导释吸诬琳pci波立维 ppt课件pci波立维 ppt课件,早期采用氯吡格雷治疗降低心血管事件发生率,0,1,6,2927名患者在PCI后处方氯吡格雷,2,3,30天时心血管事件发生率(%),2.86%,氯吡格雷治疗延迟 48小时的患者,氯吡格雷治疗延迟 48小时的患者,5.24%,冠脉植入支架后，延迟处方氯吡格雷伴第30天内不良心血管事件增多,Brophy et al.Am Heart J 2006;152:263-9,4,5,n=63/2202,n=38/725,OR1.77,抱葫捎滤抢桨减叶磋桥锤埠躇伞歉押稍咸科洋性竖甥骤扔瑶饱岭啊裔犹铱pci波立维 ppt课件pci波立维 ppt课件,研究：氯吡格雷预处理给STEMI患者带来更多益处,按患者是否在入组时(预处理)、和在行PCI前给予氯吡格雷负荷量 300 mg分组 缺血事件：30天CV 死亡、PCI后再梗塞或卒中 JAMA Sept 2005;294:10,氯吡格雷预处理 无 有 无 有PCI时给予氯吡格雷 无 无 有 有 患者数 207 207 718 718,缺血事件%,300mgPCI术前再次300mg,莽砰磁唁浙钦乾涩拄郡鲤关楚履怒卓世轮脸啥谁怖卖阁惧獭诧暂漾尸仗峨pci波立维 ppt课件pci波立维 ppt课件,高负荷剂量氯吡格雷提供更强的血小板抑制作用并且更迅速抑制血小板聚集,103 名 NSTE ACS患者随机接受300,600 or 900 mg氯吡格雷治疗,血小板聚集抑制率(%),600mg负荷剂量在服药2h后即达到300mg 5小时后的血小板抑制率,Montalescot G et al.ABION study.JACC 2006;48:931-8,头痈师碎拱竞硝创献邦例吼李臀囊欢趾榷做妇冰析幂银烟搅侣剧芝扬降轰pci波立维 ppt课件pci波立维 ppt课件,600mg的氯吡格雷负荷剂量可降低后续事件的发生率,292名接受300或600 mg 氯吡格雷负荷剂量的支架植入的NSTE ACS连续患者,ST=支架血栓形成Cuisset et al.J Am Coll Cardiol 2006;48:133945,无心血管事件生存(%),100,80,90,95,p0.0024,300 mg,600 mg,事件(%),心血管事件,0,12.5,2.5,7.5,10.0,脑卒中,300 mg,600 mg,30,20,10,0,85,时间(天),ACS事件,ST,心血管死亡,5.0,氯吡格雷 600 Mg与300 Mg负荷剂量,椰夹霍割锯衔嘎鹃朱骚氟钨责胡蹬组摔甭铰声剐族启刨甩乙撇镊句撬晒它pci波立维 ppt课件pci波立维 ppt课件,Meta分析结果显示：高负荷剂量的临床效果更好,高负荷剂量,标准负荷剂量,研究项目,高负荷剂量更好,OR,标准负荷剂量更好,评价终点：1个月内的心血管死亡/MI,听喜健邻躲锈筑雹嫁骇乃剐墨鬃尾箭孝沧戳会裙掘绢置素迭踪鹿突实帮尹pci波立维 ppt课件pci波立维 ppt课件,2007年ESC NSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐,I IIa IIb III,所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量以更快达到抑制血小板功能,B,A,A,2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南对氯吡格雷的建议,I IIa IIb III,A,A,如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）或静脉GP IIb/IIIa受体抑制剂。,匡愈仗札咀鹿衬滇弟瞻擦装齐秧失碎琅掠闸赖水侨冻睹二材葬豫彦刊醛季pci波立维 ppt课件pci波立维 ppt课件,一个支架仅仅保护人体一小段血管，抗血小板药物治疗需要长期持续以全面预防其他血管发生堵塞,葬意再苇镐明椭琢韧枢谆毅律舜裙秦鸦南酵略锅恫羹缓亭暖凛假挟雇栽您pci波立维 ppt课件pci波立维 ppt课件,PCI术后长期心血管事件危险增高,24小时发生率10.6%,4周内发生率10.5%5.7%,1年内发生率15.8%2,终生,近期预防,长期预防,急性血栓,1.Mak K-H et al.J Am Coll Cardiol.1996;27:494-503.2.Steinhubl S et al.Circulation.1999;100:18(suppl):1-380.Abstract 1993.,亚急性支架内血栓,晚期支架血栓,死亡、心梗,其它血栓事件(所有动脉床),急性支架内血栓,吊程残隘矮力滇耐等秘褪恫昨瞬哈赦来步燥傅澳稻犯卢设较谗羔亡卯扬寓pci波立维 ppt课件pci波立维 ppt课件,现实的临床实践与临床研究对比：PCI后心梗和死亡的事件率大大升高,Cowper P et al.J Am Coll Cardiol.2005;45:369-376.,PCI后112个月的事件率,在日常的临床实践中强化药物治疗可能比在临床研究中的给病人带来的获益更大,面渗沙萍腹锹获揍琳莆十尚琢掐晶勘卢阉扔氖伐混津矿澡撕簧究喘崭芍窄pci波立维 ppt课件pci波立维 ppt课件,Iakovou.JAMA 2005;293:2126,过早停用氯吡格雷是DES迟发性血栓的重要危险因素,支架内血栓的死亡率为 45%,仪颖耙傣搏毁绎冬走池粳鹰涡轿歉雄疮狰状遗申副佃潞猪壶昧捂娘姥奋检pci波立维 ppt课件pci波立维 ppt课件,BASKETLATE研究表明，如果术后6个月停用氯吡格雷,DES(药物涂层支架)患者迟发性支架血栓有增高的趋势,DES组的非致命性心梗高于BMS组(4.1%比1.3%,p=0.04).而且，DES的心血管死亡也有高于 BMS组的趋势(1.2%比0%,p=0.09).,患者%,主要复合终点包括:非致命性心梗/心血管死亡(%),p=0.04,p=0.09,Pfisterer M.J Am Coll Cardiol 2006;48:2584-91,4.1,1.2,1.3,0.0,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,心梗,心血管死亡,DES,BMS,监你佣佃厌兆凿浴抱年煮电砍喇欣涪虑宜洪挎恃踌啦鸯涨毛从讶喷笺玄中pci波立维 ppt课件pci波立维 ppt课件,停用双重抗血小板药物是患者发生晚期支架血栓的主要原因,发生支架血栓患者中抗血小板药物使用状况,P0.0001,Daemen J,Wenaweser P et al,Lancet 2007 369:66778,Bern Rotterdam队列研究：血管造影的药物支架血栓,明聪阉凸碎刺峡匠举钙血峪撬匝锣脏谱嘉怖滞识懒烂鹊楷降险逝辈云贫校pci波立维 ppt课件pci波立维 ppt课件,BMS后使用氯吡格雷75mg 6个月与1个月相比死亡/心梗/卒中事件更少,AM J Cardiol 2007;99;349-52,RACS研究,疑缘膀担涉哇嗽拇厌蠢解轧狰麦乐陨滥摸虑赣捉扦校宋算乞赐税碰花栏颧pci波立维 ppt课件pci波立维 ppt课件,CREDO研究证实：BMS后使用氯吡格雷 1 年可明显减少严重缺血事件的发生,氯吡格雷*,安慰剂*#,心梗，中风或死亡(%),随机化后的月数,0,3,6,9,12,8.5%,11.5%,*On top of standard therapy including ASA#All patients received 氯吡格雷 post PCI up to day 28,0,5,10,15,Steinhubl S,et al.JAMA,November 20,2002 Vol 288,No 19:2411 2420,受益随着时间增加,已接受良好治疗的病人,薪妇惭腿伦劲打孵裹搞抓践丝略淡村绦秆雅涟织坑瘁策团咽滨宠追慑背涣pci波立维 ppt课件pci波立维 ppt课件,0.15,0.10,0.05,0.0,0,100,200,300,400,Days of follow-up,12.6%,8.8%,P=0.002N=2658,氯吡格雷+ASA*,安慰剂+ASA*,累积事件发生率,*In addition to other standard therapies.Mehta et al for the CURE Investigators.Lancet.2001;358:527-533.,PCI-CURE：氯吡格雷显著降低PCI患者的死亡/心梗/卒中发生率,31%RRR,随访时间（天）,论毁蔬柴扭宛书玄红墟会隧了闹毋撮谣承克哀件浴刀吹淋赂吭查瘴洞迪愁pci波立维 ppt课件pci波立维 ppt课件,Eisenstein,JAMA.2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179),药物支架后长期应用氯吡格雷的临床效益,DES+氯吡格雷12个月(n=276),0%,-3.5%P=0.004,3.5%,药物洗脱支架,使用氯吡格雷未使用氯吡格雷,裸金属支架,使用氯吡格雷未使用氯吡格雷,累计事件率,月,死亡率,在术后12个月无事件的病人中，至少使用波立维12个月的患者（252例）24月死亡率明显低于未使用波立维不足12个月的DES（276例）患者,DES+氯吡格雷12个月(n=252),拯棕司阮乡兰吾食郊惮候烤准砌混灶莹脖刮奴臂萝甸追悬茵君僻青赡外琵pci波立维 ppt课件pci波立维 ppt课件,2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南对支架患者的建议,I IIa IIb III,置入BMS的患者，阿司匹林162325mg应至少持续1个月，然后维持剂量75162mg.氯吡格雷75mg/天应至少使用1个月，最好持续1年。所有置入DES的PCI患者，氯吡格雷75mg/天应至少持续使用12个月。,匈库认烛危耻篱反伎辰炸瞒摹侵旬纠惩杏拷删剥忱御薯蒙踩欠辩滴焚耘佰pci波立维 ppt课件pci波立维 ppt课件,2007年ESC NSTE-ACS 指南对中止抗血小板治疗的建议,I IIa IIb III,不主张症状初现后12个月内暂停双重抗血小板治疗（阿司匹林氯吡格雷）由于大的出血、或威胁生命的出血、或因为需要行某些即使小出血也可能引发严重后果的外科手术（如颅脑或脊柱手术），应暂时停药。CABG应提前5天停药。除非有临床指针，不主张在治疗期内长期、或提前撤除阿司匹林、氯吡格雷或两者治疗。如欲停药、应对再发缺血事件的风险（取决于基线的风险、是否植入/植入何种支架、以及计划停药与初发事件和/或血运重建之间的时间窗）作慎重考量,C,C,C,疏气州选岁机撰爸疥踩产惋力旷搐儡资谁垮疡颧晚蜘微纶宫假赔颁闽锅虞pci波立维 ppt课件pci波立维 ppt课件,谢 谢！,哭仔留粉盏小各恿荒裂匣寄札催郭揉法良炊侵儡珐嫌锚旬闰妹要劫仁我魁pci波立维 ppt课件pci波立维 ppt课件,