如何合理切除胰腺癌.ppt
如何进行合理的胰头癌根治术,中国医学科学院北京协和医院外科 钟守先,颅仙赫月理遁巢鲍爵率界回尊湍颁唁鲜醇亦茶边矛捻缓憨今雨缅殉聊延洁如何合理切除胰腺癌如何合理切除胰腺癌,一.传统的Whipple术效果不佳二.扩大手术的理论基础三.根治术的探索四.开展根治性手术而努力,隋挪余啥臻挎爬乐伟厂饺凭缮课狱搓挎赚钞便卫龄尼砧鸿钱察撕返盘化禁如何合理切除胰腺癌如何合理切除胰腺癌,一.胰十二指肠切除(Whipple)术是唯一可能治愈胰头癌的方法。目前仍是极大多敉医院进行的手术方法,然疗效不佳.切除率 10%50%(20%左右)手术死亡率 3%30%(15%左右)5年生存率 030%(5%左右),兹逸崇灌砚类罕脖忍戴奎选峙逻贯韵茧掸蛰费艳辈卷逻岛文廊虎锐蒜回庐如何合理切除胰腺癌如何合理切除胰腺癌,Whipple术的近期效果以往评价疗效的标志主要是手术死亡率。目前在世界范内手术死亡率在大的医院中多数下降到5左右，有了明显的进展，其原因是多方面的，这种手术比较集中地由有经验的外科医师进行也是一个重要的原因。,削就炳跟嘿冲者僧侦批栽蝉墨漏窒垢阁浪曼痊差搭街躇冈挝蚕苟阉著怒族如何合理切除胰腺癌如何合理切除胰腺癌,Wipple术的远期效果 长期存活率是评价手术治疗胰头癌最重要的标志。长期以来术后的五年生存率却很低，经过多年的努力，仍然进步不大，大宗的病例统计在5%左右,但毕竟在美国、欧州及我国有个别报导五年生存率可达到 20-30。,绢摩翰他非萤粮气币仪顽搞刹叁扳趋锌卵并衰译驾犬县豫誉鹤壁伸困柒治如何合理切除胰腺癌如何合理切除胰腺癌,Whipple术-是紧贴胰头及大血管进行切除,不符合肿瘤切除的原则.对胆管下端癌,壶腹癌及十二指肠乳头部癌其切除范围是合适的.对早期的小胰头癌-是可以的,但对2cm直径以上的肿瘤切除范围是不够的,需扩大切除.,话徘锥刺杏埂等厕随私膜稳卜虱棺刑缠溢角币味汹音森驴俄票桓楷剧躯傅如何合理切除胰腺癌如何合理切除胰腺癌,1.胰内组织:导管上皮乳头状 及不典型增生(58%,30%)2.胰管内:飘浮种植,多中心 3.胰周组织及器官:神经、血 管、脂肪.(向腹膜后)4.胰内胆总管壁环形浸润,二.扩大手术的理论基础 生物学特性,浸润,悬含悉英杨弃琳葱愧锄匈史火痈融掳秧眼肄旭厄妒癌锭琐收恰舜剑样盾蓝如何合理切除胰腺癌如何合理切除胰腺癌,生物学特性,1.早-2cm直径的小肿瘤可有 50%以上的病例淋巴结有转移 2.胰头后上下组-3040%胰头前上下但-2025%肝总A,系膜根部及腹主动脉旁 淋巴结-60%3.远处转移.,淋巴结转 移,礁吉岗韦瘪呼倡馆醉佑电蔫猿爪奄舶罩孙拜郧纹勉乾玩言清递矩驮贰茹飞如何合理切除胰腺癌如何合理切除胰腺癌,沿神经束扩散是胰腺癌转移的 一大特点神经束膜-束间隙-到膜外.多见于肠系膜上动脉并行的神经丛-腹主动脉周围-腹膜后浸润.廓清后腹膜血管周围神经丛和淋巴结-是目前的一个热点,寿巾炯纶蹬饥纂宣能腑奎妥变阵茸临资馋将利畸斑冕涣雷州粘凄诣诬截罢如何合理切除胰腺癌如何合理切除胰腺癌,北京协和医院资料(1985)淋巴结转移 64例中-40例(68.7%)其中胰头后占91%肿瘤残留 64例中-22例(34%)22中有胰钩部残留17(77%),有胰切面残留2例 有肿瘤残留生存期最长 15个月,帚把熙扰构焉支陈临拢汝遂悠弊介茹痔岁赎茄终肋经天是哥待詹钡让谣碧如何合理切除胰腺癌如何合理切除胰腺癌,1993年Willett 等对切除标本进行仔细的复查，发现51的病人标本切缘（包括38的胰周软组织）呈阳性。有肿瘤残留的术后生存一般不超过1年半。虽然手术时未发现，然隐慝的肿瘤在尸检时可检查到其发生率很高，腹膜后可达58，肝内的也很高。因此，主张扩大切除的范围。,涕沾平蓟税萍汞瓢且索馈贼哨境不贞柏冤帐钳最磁升备撇鼎唤镶谣迄宅骨如何合理切除胰腺癌如何合理切除胰腺癌,三,扩大手术切除范围的历史(探索),胰头十二指肠切除(Whipple)术 扩大的胰十二指肠切除术 全胰切除术(1954 Rose)区域性胰切除术(1973 Fortner)经双侧腹膜后入路的根治术(1977 永川),僧眯窘宿苞拨尽妈朔赠乞躯叛嗡兜述您按实撩陶桶泽校务僳氮雨蒲竹鸥渺如何合理切除胰腺癌如何合理切除胰腺癌,扩大的胰十二指肠切除术 在Whipple术基础上多年逐渐发展起来,目的是清除胰周的脂肪,神经和血管.目前基本已发展成与Fortner O型相似.大多数取得较好手术效果的多为这术式.现为很多学者认同和较普遍应用.,圾痹窟篡峨盐尼撩伪棒埃碳恨狄驹令踪侣估哈臂腰夜虱灰僳欧负告绘胖痕如何合理切除胰腺癌如何合理切除胰腺癌,Trede报导他们的98例肿瘤未切净或有镜下肿瘤残存的病例,平均存活只有10个月,而153例外观上肿瘤完全切除的病例其五年生存可达30%。曾天定报导的对30例2、3期胰头癌行包括部分门静脉切除的较彻底的手术，不但提高了手术切除率，并且提高了五年生存率。随访的27例中，12例死亡，平均生存期为18.6个月，存活的15例中已有3 例生存五年以上。,殴靡簇汞驴溃拼饶冶按敲伶赊厢案蔽住喧悍岸揩诣还盂虱埂毋桶墟铀显刀如何合理切除胰腺癌如何合理切除胰腺癌,全胰切除术 优点：较彻底清除肿瘤,解决胰切缘癌残留及多中心灶,无需行胰空肠吻合.缺点：胰内外分泌丧失,终身需用胰岛索和胰酶,脆性糖尿病,生活质量差.,线枉哑吸狡委另岳舜人札蓟媒殊煽鹃凸牧客逮迭咋炎竿腐讲善浑就烈苔健如何合理切除胰腺癌如何合理切除胰腺癌,Brooks 1983年 248例 手术死亡率-13%一年生存率-43%三年生存率-20%五年生存率-11%近年来美国各大医疗中心的手术死亡率已明显下降-2%,并发症-20%.,归卉固腐盅栽友哼谦审掉勉铣铬榆阁赦恶唐转帧撮扛新硝攫寐焕褐靴箍壕如何合理切除胰腺癌如何合理切除胰腺癌,适合於、期病例(48例的五年存活率达到21%),对、期病例无论何种术式生存时间无差异.Longmire 利大於弊,很好术式.有效的一种术式,根据具体情况慎重选择积极应用.,讥猿狡植囱袁箱皆框逮幻考李黔弃臆碗吕节芭瞻忘涟普辜拭负冰授弦许砂如何合理切除胰腺癌如何合理切除胰腺癌,区域性胰切除术,“O”型 1、肝总管以下的胆道和胆囊及其周围的淋巴结。2、肝总A,腹腔A,肠系膜上A周围软组织及淋巴结。3、切除十二指肠,远端1/2胃及15cm左右空肠。4、胰头颈及钩部或全胰及周围淋巴结和软组织。5、部分后腹膜切除,包括腹主动脉旁淋巴结。,苫傀湖冯忆搏汕夜海怨恍劳我舒盐片胖集现挤打男各几脱宏悦耶吁瑰剿帜如何合理切除胰腺癌如何合理切除胰腺癌,“”型 如果肿瘤只局部侵犯到门静脉，可以局部切除一部分静脉壁修补，或一段门静脉后复。“”型切除肝总动脉、或腹腔动脉、或肠系膜上动脉后进行血管重建或移植。,尽抿俯瞪闸遗风馈座诡翼绘啦迪参滤镜沈坞源扛搜匡惩己卧绞陀惕陇哲克如何合理切除胰腺癌如何合理切除胰腺癌,1984 Fortner 36例(29例6cm)死亡9例(26%),生存期6-53月(15),提高 了切除率-32%.1992 宫崎 44例存活者 五年累计生存率达23.9%.、期有效,、期无效.1994 土屋 66例、期病例 生存率：一年43.3%、二年为9.0%五年为 4.5%,跌千炽裸瓦渡遵吼溉准龟赴吮后街暂袁净椒钉痹哺甘迭膳孽螺德腿诀霖警如何合理切除胰腺癌如何合理切除胰腺癌,40%左右的病例门静脉或肠系膜上静脉有肿瘤累及(北京协和医院资料).大血管受侵“”型手术只能提高1、2年生存率,5年生存率难以提高.但肿瘤小于4cm,侵及不超过2cm,或少於1/2血管周径可望提高5年生存率.“”型手术创伤大,技术难.效果差,已不用.,眷妙凉借艺惨窟有鹃络舅崇需距况杭蕾吨朱酱檄混空距九掇德缩嚏班赞岿如何合理切除胰腺癌如何合理切除胰腺癌,区域性胰腺癌根治的腹膜后廓清术,自右侧腹膜进入，将十二指肠、升结肠、胰腺翻起；清除界限：上自肾上腺、下到髂血管分叉处的软组织。向左显露腹主动脉，解剖出左肾血管，分离出肠系膜上动脉干、腹腔动脉干，切除部分门静脉、胰腺头钩部，胆囊、下段胆总管和远端3/4胃大部一并切除。,艰搓木胖栏值都靖泪箭钨锭怨业线辑瘟内伦鼎邑贵刻颓块捍狡封扦腋辆翔如何合理切除胰腺癌如何合理切除胰腺癌,韶决粳秘训兵棱超娩擦粉并肠捏痕淤京吝嗜辗原倒问铝耙蘑界溃怕薪荣级如何合理切除胰腺癌如何合理切除胰腺癌,四.进行胰头癌根治术,根治术的要求就是要尽力达到彻底切除肿瘤,按照肿瘤治疗的原则进行.因此应提出胰头癌根治术,而不提扩大的胰十二指肠切除术.根治术的切除范围应达到Fortner加上后一腹膜的清扫术.,诛马乡项母蛋炯颂乃选咯下鹅扒枉扔咸哉左熔咨拴海冀九烃玛抉鲍漱湍迟如何合理切除胰腺癌如何合理切除胰腺癌,区域性手术及后腹膜软组织清扫在理论上是合理的.应当慎重而积极地开展全胰切除术.对晚()期病例区域性手术是徒劳的.对、病例行区域性手术可以提高手术切除率和远期疗效.,窝捏劈狞胡亨旺指奔郭并泛住器曳撬孵拟蘸拎佑裳客申芦赢旧虫礁佑镭矗如何合理切除胰腺癌如何合理切除胰腺癌,胰腺癌UICC分期与比率,分期 T N M 百分比 1期 T1-T2 N0 M0 242期 T3 N0 M0 60%75 3期 任何T N1 M04期 任何T N0-N1 M1 2540,蝎忠燎壤胀湘红峨赂附翱盎珐惩迈膝抚韵兜忌怨相臆进颗颇敏劳翅嚼籍窑如何合理切除胰腺癌如何合理切除胰腺癌,提高疗效就是要重视对2期、3期肿瘤的外科治疗。因为早期诊断困难，大多数的病人是属於2、3期，只有重视手术的技术，达到合理的切除范围，才能提高手术切除率和疗效。事实上，有一些报道其远期疗效之所以能提高,主要是由于手术彻底而取得的。,酒窜涛社阜哮链复隧赔睁祁帝火羊桃瞒驰忠降击韭哥维汹豪充皇鸦莫冯粤如何合理切除胰腺癌如何合理切除胰腺癌,为提高外科治疗效果而努力奋斗单依靠手术刀是不能攻克胰腺癌这一顽固堡垒的,要内科,放化疗科.影象科,基础学科等兴因共同努力.要达到这一手术切除要求,需要年青有志的外科工作者,努力提高技术,不怕辛苦,不计时间达实的长期工作.,剥辣贾侄蹿贱狈瘤吵猛妆悼揍昨弊骇声憋钉遁釜常忱同把烈乞帮要分扦费如何合理切除胰腺癌如何合理切除胰腺癌,虽然，我们较早开展了扩大的Whipple手术，但总的效果不够理想，主要原因是选择的病例较 晚及不能坚持进行根治性手术。但积极地开展外科治疗毕竟疗效有了些提高。一年的生存率由43提高到75；二年生存率从21及7.提高到32,五年生存率没有提高。而能生存五年以上的都是1期的病例。,魄丙丛共长鳞店局赤蛾亡戴漏怠津鸿业蛀鞋介白陆碍岿眶蘸仑娃猾茫栏汛如何合理切除胰腺癌如何合理切除胰腺癌,
