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机械通气,概述,一、定义 借助人工装置（呼吸机），产生或辅助患者的呼吸动作，达到增强和改善呼吸功能、纠正缺氧和二氧化碳潴留目的的一种治疗措施或方法。,二、机械通气发展历史（一）时 间,十五世纪开始，不断有人做人工呼吸方面研究与实践；（动物实验：气管切开后置管、吹气、风箱正压通气等）；与气管内麻醉发展分不开（十九世纪-1858年）；二十世纪初（二十年代）-铁肺；真正呼吸机问世或发展是二十世纪五、六十年代以后；,（二）影响呼吸机发展环节,人工气道：面罩、插管（口、鼻、喉）、切开；麻醉机与呼吸机：胸外、气管内；正压、正负压、容量等。监测措施-动脉血气分析（五十年代）：促进呼吸机在临床广泛应用。,三、临床价值（一）纠正缺氧,1、直接挽救患者生命；2、为原发病治疗赢得时间。是治疗各种类型呼吸衰竭最直接而有效的方法与措施。缺氧并非均属于呼吸衰竭！心源性肺水肿（急性左心衰）；脑溢血或出血、脑炎或脑膜炎；高位截瘫或神经疾患；,（二）纠正二氧化碳潴留,COPD、肺性脑病、支气管哮喘、巨大纵隔肿瘤；,四、工作原理 人体正常呼吸动作的产生，有赖于呼吸中枢调节下的呼吸肌、胸廓、气管、支气管树和肺泡等器官和组织的共同协调运动。机械通气可以完全脱离呼吸中枢的控制和调节，人为地产生呼吸动作，满足人体呼吸功能的需要。,.替代呼吸中枢，产生、控制和调节呼吸动作；.替代神经、肌肉等，产生呼吸动作。,（一）人为产生呼吸动作,机械通气的正压气流，不但可以使呼吸道通畅的患者得到足够的潮气量（TV）和分钟通气量(MV)，对有气道阻力增加和顺应性下降的患者，也能通过不同方式或途径，克服气道阻力增加和顺应性下降引起的TV和MV下降，改善肺通气功能。,(二)改善通气,（三）改善换气 通过不同通气模式或方式，改善换气。（1）提高吸入氧浓度(FiO2)，增加氧的弥散；（2）利用特殊通气模式或功能，如吸气末屏气、呼气延长、呼气末正压(PEEP)等，改善肺内的气体分布，增加氧的弥散、促进CO2排出、减少肺内分流(Qs/Qt)，纠正通气/血流（VA/Q）失调，改善换气。,（四）减少呼吸作功,机械通气可以不依赖神经、肌肉的兴奋、传导与收缩产生呼吸动作，能减少呼吸作功，降低呼吸肌的氧消耗。,（五）纠正病理性呼吸动作 机械通气的气道内正压，能纠正病理性呼吸动作，如多发、多处肋骨骨折所致连枷胸引起的反常呼吸运动，纠正由反常呼吸引起的缺氧或二氧化碳潴留。,1按使用类型:(1)控制性;(2)辅助性;2按使用途径:(1)胸内或气道内加压型;(2)胸外型;3按吸、呼气相的切换方式:(1)定压型（pressure control）压力切换;(2)定容型（volume control）容量切换;(3)定时型（time control）时间切换;(4)多功能型(versatile ventilator)4.按通气频率高低:高频与常频;,五、机械通气分类,-方法多，从不同角度，进行分类,1、控制性机械通气(control mechanical ventilation，CMV)在自主呼吸消失或减弱的状态下，完全由机械通气机产生、控制和调节患者呼吸的机械通气。2、辅助性机械通气(assistant mechanical ventilation，AMV)在自主呼吸存在的状态下，由机械通气机辅助或增强患者的自主呼吸。不同之处：AMV时，机械通气机依靠患者的吸气负压或吸气气流触发，呼吸频率、吸/呼、TV或MV等，受自主呼吸和机械通气双重影响。,（一）按使用类型,1、胸内或气道内加压型指在建立人工气道(面罩、经口或经鼻气管插管、气管切开造口置管)的前提下，机械通气机产生的正压气流，流经气道进入肺内，产生或辅助呼吸。2、胸外型 指机械通气机在胸外产生正压或负压，使患者的胸廓和肺被动性地膨胀或萎陷，并由此产生呼、吸气动作。,（二）按使用途径,1、定压型（pressure control）机械通气机产生正压，气流进入肺内，当预定压力值达到后，气流中断，呼气阀打开，胸廓和肺被动性地萎陷，产生呼气。,（三）按吸、呼气相的切换方式,2、定容型（volume control）同样是通过正压将预定的TV送入呼吸道或肺内，并将压力控制在一定范围内，但当预定的TV达到后，机械通气机才停止供气，气流中断，呼气阀打开，肺和胸廓萎陷，产生呼气。,3、定时型（time control）按预定的吸、呼气时间供气(吸气)或排气(呼气)。TV由机械通气机的工作压力、吸气时间和由此产生的吸气流速控制或调节，多与定压型共存。,指在同一台机械通气机中，兼有定压、定容、定时的切换装置，这是机械通气机进一步完善的必然趋势。使用这种类型机械通气机时，吸、呼气相的切换或控制方式既可以由操作者任意选择，也可以由机械通气 机本身根据所设置的参数和监测指标综合调置。,4、多功能型(versatile ventilator),1、高频通气通气频率通常均60次min。是借助高压气源向气道内有节律地、短促地喷气，并以较小的TV、较高的通气频率达到IPPV的目的。优点：低气道压、低胸内压、对循环干扰小、无需密闭气道、FiO2保证。,（四）按通气频率高低,1、高频通气(high frequency ventilation，HFV),高频正压通气（HFPPV）高频喷射通气（HFJV）高频振荡通气（HFOV）,高频正压通气（HFPPV）结构与常规通气机相似，但通气频率多为60100次min，吸气时间30%，TV较小，稍死腔量（VD，volume of dead airway），但可以接近正常；,高频喷射通气（HFJV）用喷射管直接喷射，利用ventri原理进行通气，并可直接插入气管内，通气频率100200次min，TVVD；,高频振荡通气（HFOV）通气频率200900次min，TVVD（2080%VD）。,除高频通气机以外，均属常频通气或呼吸机，通气频率可以任意调节，但一般均60次min。,(2)常频通气,1、同步机械通气 自主呼吸通过通气机的触发压（sensitivity）触发机械通气机，使机器供气，产生吸气。触发装置：压力、流量、容量。触发压可由操作者任意设置或调节。同一水平的触发压，不同类型机械通气机的触发灵敏度不尽相同，主要取决于机械通气机的同步性能。以往多采用压力触发，近来有采用流量触发，触发灵敏度较高，同步性能好。,（五）按是否有同步装置与性能,指不具备同步装置的机械通气机，已逐渐被同步型机械通气机所替代，简易和便携式急救通气机例外。,2、非同步型机械通气机,根据年龄：婴儿型 小儿型 成人型,（六）按应用对象,1、简易呼吸器；2、常用机械通气；3、膜肺（extracorporeal memberrane oxygenation，ECMO）;4、液体通气,（七）按工作原理,简易呼吸器 呼吸频率、吸/呼、TV、压力、流速，均由操作者调节。体积小，便于携带和安放，常用于:紧急情况下急需应用机械通气，但又来不及连接机械通气机或急救场地无法安装机械通气机时；机械通气治疗前，采用简易呼吸器进行过度通气，使机械通气与自主 手感气道阻力和肺、胸的顺应性；搬运患者作某些特殊检查或给患者翻身、吸痰、更换气管导管时;常规机械通气机出现故障时，临时替代。,呼吸机治疗,技术=艺术最小的财力与创伤-最大的成功,常用机械通气模式与功能的原理与临床应用,基本概念：模式与功能,两个概念。模式(Mode)是指一种独立的通气方式；功能(Function)是机械通气机所附带的某些特殊功能。PSV:既可作模式，也可作功能与其它合用,一、几种主要通气模式,1.间歇正压通气(IPPV);2.间歇正负压通气(IPNPV);3.持续正压气道通气(CPAP);4.间歇指令通气(IMV)/同步间歇指令通气(SIMV);5.指令每分钟通气(MMV);6.压力支持通气(PSV);7.SIMV(pressure control)+PSV;8.SIMV(volume control)+PSV;9.容量支持通气(VSV);10.压力调节的容量控制(pressure regulated volume control，PRVC);11.双相或双水平正压通气(BiPAP，Bi-level positive airway pressure);,1.间歇正压通气(IPPV)最基本的通气模式。吸气相正压、呼气相压力降为零。,2.间歇正负压通气(IPNPV)吸气相正压、呼气相转为负压。通气机在吸、呼气相均辅助通气，临床应用并不普遍。虽然呼气相负压有助于静脉回流，可减轻气道正压对呼吸和心脏的影响，但负压呼气易引起气道和肺泡萎陷，造成医源性肺不张，故多数学者并不主张使用。,3、持续正压气道通气(CPAP)指在有自主呼吸的条件下，整个呼吸周期内均人为地施以一定水平的正压，主要用于有自主呼吸的患者。CPAP通气方式下呼吸机通过一定吸气压力，在吸气相产生持续的正压气流；呼气时，呼气活瓣系统对呼出气也给予一定的阻力，以使吸、呼气相的气道压均高于大气压。,工作原理上与PEEP相比有许多区别:（1）CPAP是一种独立的通气模式，PEEP只是一种特殊的通气功能。（2）CPAP通气模式的主要优点是吸气时恒定的持续正压气流吸气气流，使吸气省力，呼吸作功减少。理论上：CPAP能更好地防止气道和肺泡萎陷、增加FRC、改善肺顺应性和扩张气道的作用。实际上：CPAP只能用于有自主呼吸的患者。中枢性呼吸功能障碍时，自主呼吸明显减弱、不规则或者完全消失，不适合用CPAP。,CPAP主要用于:(1)脱机前过渡;(2)观察自主呼吸情况;对人体影响与PEEP相同:(1)循环干扰:回心血量减少、心排量下降、血压下降及心脏负荷增加等；(2)气压伤。,4、间歇指令通气(IMV)同步间歇指令通气(SIMV),始用于七十年代初，主要用于撤离机械通气过程中。指令通气与控制性机械通气相同，自发性呼吸期与CPAP相同。IMV:机械通气机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数(频率、流速、流量、容量、吸/呼等)，给予患者指令性呼吸。患者可以有自主呼吸，但呼吸频率、流速、流量、容量、吸/呼等不受机械通气机影响。,SIMV与IMV的不同点是具有同步装置,SIMV设有同步装置，机械通气机提供的指令性通气由自主呼吸触发。两者工作原理大致相同:分钟内按操作者设置的呼吸参数，给患者指令性呼吸。不同之处:IMV没有同步装置，指令通气不需要自主呼吸触发；,SIMV优点:,(1)将IPPV与自主呼吸很好地结合和协调，更能保证有效通气量；(2)脱机过程中，能发挥自身调节呼吸的能力，避免过度通气和通气不足，减少呼吸性碱中毒和呼吸性酸中毒的发生。机械通气过程中,呼吸性碱中毒发生率明显高于呼吸性酸中毒，采用IMVSIMV对预防呼吸性碱中毒的发生尤为重要。能减少机械通气对循环及肺组织的不利影响，减少镇静和肌松剂的应用。,IMVSIMV优点,在逐渐降低机械通气机控制和辅助呼吸频率的过程中，逐渐增加自主呼吸的的能力;有助于锻炼患者的自主呼吸;维持呼吸肌的功能;减少呼吸肌废用性萎缩;逐渐撤离机械通气，使从机械通气到自主呼吸的过渡更自然、更符合生理要求，也更安全。IMVSIMV状态下，可以通过机械通气机得到气道内气体的加温和湿化，并能得到适当的FiO2。,注意事项,低呼吸频率的IMVSIMV不易应用时间过长，（避免或加重呼吸肌疲劳的发生率）；加用PSV;病情变化或不稳定时，警惕发生通气不足；应用低频率的IMVSIMV时，将MV报警下限调至能维持患者生命的最低水平，及早发现通气不足和缺氧。,5、分钟指令通气(MMV),最早由Hewlett於1977年首先介绍。产生、设计和发明MMV的主要目的是试图解决采用IMVSIMV在脱机过程中可能遇到的困难。,通气方式原理,机械通气机内有微电脑持续监控患者的MV;操作者根据年龄、性别、身高、体重、体表面积或动脉血气分析等预设MV;单位时间内自主呼吸的通气量已达到或超过预设的水平，机械通气机不作指令通气，而只提供一个持续的正压，供自主呼吸时用；单位时间内自主呼吸的通气量低于预设的MV水平，无需操作者调节，机器就会自动通过增加指令通气方式，增加MV，使其达到预设的MV水平。,MMV优点,撤机过程中，某些意外因素，能引起自主呼吸不稳定，使TV和MV明显下降;IMVSIMV不能自动弥补不足，不能保证不出现由TV下降或MV不足造成的缺氧或二氧化碳潴留；MMV可根据需要，控制和调节指令通气的频率；当MV达到预先设定的通气量时，仍依靠患者的自主呼吸；但当自主呼吸所产生的MV低于预定值时，机器可自动提高指令通气的频率予以补足MV。无论自主呼吸如何变化，均能使患者得到足够的MV。,6、压力支持通气(PSV),是自八十年代以来很受关注的通气模式。一种辅助通气方式，即在自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强患者的吸气能力，增加吸气幅度和吸入气量。既可以作为一种独立的通气模式，也可以作为一种通气功能与其它的通气模式同时使用。,PSV工作原理,压力多呈方波型，应用时需设定吸气压力或称支持压力；吸气压力随患者的吸气动作开始，并随吸气流速减少到一定程度或患者呼气用力而结束。与IPPV有类似之处，但支持的压力恒定，受吸气流速的反馈调节。应用此种通气功能时，事先只需设定吸气压力和触发灵敏度，患者可独立控制吸、呼气时间，并与支持压力共同调节吸气流量和TV。,PSV优点,脱机前准备时:较单独应用IMVSIMV的好处是可减少呼吸作功和氧耗量；单独应用时:除吸气压力受所设置的压力控制外，患者的呼吸频率、TV、吸/呼、吸气流量等，完全由患者自己调节，故患者自己能控制通气类型，使自主呼吸更接近生理状态。,PSV临床应用,自主呼吸能力不足，神经调节无明显异常患者。应用PSV时，机体可在一定水平的压力支持下，克服疾病造成的呼吸道阻力增加和肺顺应性下降，得到充足的TV。可根据机体代谢需要，自行调节呼吸频率。随病情好转，压力支持水平可逐渐降低，以至完全撤除。通常用于机械通气治疗撤除的过程中、危重哮喘、COPD、胸部外伤和手术后需长期机械通气机支持者、连枷胸。,PSV注意事项:,对自主呼吸要求较高，呼吸功能不稳定或不正常的患者，不宜单独使用。一般先从较高水平PSV开始，以后随病情好转逐渐降低，最高压力以30cmH2O为妥，也可视呼气TV而定。,SIMV(pressure control)+PSVSIMV(volume control)+PSV,改变了以往SIMV均是容量切换方式的状况，在一定程度上扩大了SIMV+PSV通气模式的应用范围和适应证。主要适用于锻炼呼吸肌，防止呼吸肌疲劳。对COPD患者，压力支持能给予一定的辅助压力，增加吸气压力，增加呼吸幅度，被动性地锻炼了患者的呼吸肌，避免COPD患者因呼吸肌衰竭所致的脱机困难；作脱机前准备时，预先观察患者需要多大吸气压力才能达到所需的容量，先给较高的压力支持，以后逐渐降低，直至完全撤除。,适应证,(1)各种原因所致呼吸肌无力(低血钾和神经-肌肉疾患)时，因无法加大吸气幅度，故采用浅而快的呼吸频率，增加呼吸作功，增加氧耗量。合理应用PSV后，能增加呼吸幅度，改善通气，减少呼吸频率，减少呼吸作功，也减少氧耗量；(2)严重链枷胸致反常呼吸时:严重时单用IPPV仍无法控制反常呼吸时，可考虑应用PSV。(3)作为独立辅助通气方式时，TV随吸气力量而变，合理预设支持压力较困难，MV由TV和自主呼吸频率而定，若呼吸状况不稳定，可发生通气不足或过度通气。,8、容量支持通气(VSV),自Servo 300型呼吸机问世后(1992)出现的一种新的通气模式，主要用于辅助性通气。,工作原理,VSV通气模式时，机械通气机的每一次供气均由患者自主呼吸触发，当实际TV或MV低于或高于设置的TV或MV时，机械通气机可通过自动反馈信息，使TV和MV增加或降低，以达到实际通气量不变或恒定的目的。实际TV或MV通过流量传感器送入机器的微电脑系统，该系统再通过提高或降低吸气压力和调节流速的方式，自动控制和调节，使TV和MVC达到预设值。呼吸频率和吸/呼均由患者自己调节。实际临床意义与MMV通气方式类似，不同点可能是具体的调节机制。是兼压力、容量、流速、时间四者间相互调节、制约，最终达到容量恒定的混合型机械通气模式。,9、压力调节的容量控制(PRVC),同样是Servo 300型机械通气机所独具的通气模式，也是自此型机械通气机问世以来的最新通气模式。与VSV相比:相同处:两种通气模式均受压力和容量双重调节；不同处:是PRVC既可以用于控制性呼吸的患者，也可以用于辅助性呼吸的患者。在PRVC的模式下，患者的呼吸可以不由患者的自主呼吸触发，而是机器按操作者设置的参数工作，所以患者的呼吸频率、吸/呼、压力及容量(TV、MV)等均是预先设置的。,临床应用,PRVC通气模式除可以用于VSV通气模式所能应用的患者外，还可以用于任何原因引起的无自主呼吸能力或自主呼吸能力减弱的患者；肺部病变较重的患者，如气道阻力增加和或肺顺应性下降明显的患者，即使肺内存在着严重的时间常数的不等和气体分布不均，应用PRVC通气模式，也能通过通气机较完善的监测和调节系统，得到较好的治疗效果；对需要较高的初始流速或流量才能打开的闭合气道和肺单位，PRVC可能会有一定的价值，如ARDS患者因表面活性物质减少所致的肺泡萎陷；COPD患者因气道阻力增加所致的周围小气道易于闭合，其中也包括对支气管哮喘的治疗。,9、双相或双水平正压通气(BiPAP),是较新的通气模式，是指吸、呼气相的压力均可调节。,（1）工作原理,P1相当于吸气压力(030cmH2O)，P2相当于呼气压力，即PEEP(015cmH2O)；T1相当于吸气时间，T2相当于呼气时间；这两个时相的压力和时间均可根据临床的需要随意调整。,（2）临床应用,用途较广，在自主呼吸和控制呼吸时均可使用。一般情况下，根据临床需要不同，可灵活调节出多种通气方式。当P1吸气压力，T1吸气时间，P20或PEEP值，T2呼气时间，即相当于定时压力调节的IPPV；当P1PEEP，T1无穷大，P2 0，T10，即相当于CPAP；当P1吸气压力，T1吸气时间，P20或PEEP值，T2期望的控制呼吸周期，即相当于IMV或SIMV。,二、几种主要的通气功能,(1)吸气末屏气(End-inspiratory hold)(2)呼气末正压通气(positive end-expiratory pressure，PEEP)(3)呼气延长或延迟(expiratory retard)和呼气末屏气(end-expiratory hold)(4)叹息(sigh)(5)吸气末屏气(inspiratory hold)(6)反比通气(inverse rate ventilation，IRV),1、吸气末屏气,机械通气机在吸气相产生正压，但在吸气末和呼气前，压力仍保持在一定水平(犹如自主吸气的屏气)，然后再行呼气。这种吸气末压力保持在一定水平的通气功能，就被称为吸气末屏气，也有人称之为吸气平台、又可称为吸气末停顿、吸气末屏气。,（2）优点,吸气末屏气通气功能，延长了吸气时间，有利于气体分布与弥散，适用于气体分布不均、以缺氧为主(如弥散障碍或通气血流失调)的呼吸衰竭患者。吸气末屏气通气功能有利于雾化吸入药物在肺内的分布和弥散，也有助于进行某些肺功能数据的监测，如气道阻力和静态顺应性等，这些均是十分有价值的肺功能数据，对了解和判断患者的肺功能状况有相当的作用，一般情况下较难测得。吸气末屏气的正压时间不易过长，否则可能会使平均气道压增加，增加心脏负担，影响血流动力学;一般主张以不超过呼吸周期的20%或吸气时间的15%为妥。,2、呼气末正压通气(PEEP),指通气机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压力并不降为零，而仍保持在一定的正压水平。这种机械通气机所具备的能在呼气末仍保持一定水平正压(呼吸道压力)的功能，就被称为PEEP。主要适用于由Qs/Qt增加所致的低氧血症，如ARDS。,ARDS低氧血症产生病理生理机制,小灶性肺不张(肺泡萎陷)所致的Qs/Qt增加;,PEEP纠正ARDS低氧血症的作用机制,避免和防止小气道的闭合，减少肺泡萎陷，降低Qs/Qt，纠正由Qs/Qt增加所致的低氧血症；增加FRC，有利于肺泡毛细血管两侧气体的充分交换(O2与CO2)；肺泡压升高，在FiO2不变的前提下，能使D(A-a)O2升高，有利于氧向肺毛细血管内弥散；PEEP使肺泡始终处于膨体状态，能增加肺泡的弥散面积，也有助于氧的弥散；肺泡充气的改善，能使肺顺应性增加，在改善肺的通气、弥散、VA/Q失调的同时，还可减少呼吸作功。,影响PEEP增加FRC的因素,PEEP水平的高低;PEEP愈高，所增加的FRC就愈多。有人试验:正常人5cmH2OPEEP，使FRC增加500ml；13cmH2O PEEP,使FRC增加1180ml。不同患者不同病理生理改变时，同等水平的PEEP所增加FRC的可能完全不同，取决于患者胸廓和肺的力学变化，如胸廓和肺的弹性与非弹性阻力、肺和胸廓的顺应性。气道阻力愈高、顺应性愈差，增加同等程度FRC所需的PEEP水平就愈高。有学者将用于纠正缺氧所需的PEEP水平，作为判断ARDS严重程度和病情好转或恶化的指标。,PEEP的副作用,回心血量减少、心排量下降、血压下降，尤其是对已有血容量不足、肺顺应性正常者的患者，PEEP对循环系统的干扰大，发生血压下降的机会多；使肺泡破裂和气胸的发生机会增加，尤其是已有肺组织的损伤或先天和后天性的肺组织发育不全，如肺部的创伤、先天性肺大疱、COPD所致的肺气肿和后天性肺大疱形成等。有研究表明，PEEP能扩张肺泡，使肺间质肺毛细血管静水压增加，能引起肺泡或肺间质的水肿，此点在临床实际应用过程中并不突出，故有待进一步证实；PEEP还可能压迫肺毛细血管，使肺血流量减少，无效通气增加；有人认为PEEP能损害肺组织，减少肺表面活性物质；但也有人认为，PEEP能促进肺泡表面活性物质的生成，此点尚待探讨。,最佳PEEP选择,理论上讲，最佳PEEP应是能使萎陷的肺泡膨胀至最好状态、Qs/Qt降低至最低水平、PaO2被提高至基本满意水平，而对血流动力学影响和肺组织气压伤降低至最低程度的PEEP水平。目前，多数学者主张，在循环状态能负担前提下、最佳PEEP水平应是在保持FiO260%前提下，能使PaO2 60mmHg时的最低PEEP水平。,内源(内生)性PEEP(PEEPi)或自发性PEEP(auto-PEEP),呼气时间太短或呼吸阻力过高，致肺泡内气体滞留，使肺泡内压在整个呼吸周期均保持正压，相当于PEEP的作用，故称PEEPi或auto-PEEP。可以由疾病造成，也可以由应用机械通气人为地产生。如当患者有某种疾病时，由于呼吸道阻力的增加，呼气所需的时间延长，在呼吸频率增加的情况下，由于呼气时间的缩短和同等时间内气道阻力增加所致的呼出气的减少，使吸入的气体明显多于呼出的气体；随肺泡内气体逐渐增多，肺泡内压逐渐增加，PEEPi即由此产生。反比通气(inverse rate ventilation，IRV)也能因呼气时间过短产生PEEPi。,(3)呼气延长或延迟(expiratory retard)和呼气末屏气(end-expiratory hold),是指在呼气口加阻力，使呼气延长，但呼气终末压力仍降至零的一种通气功能。呼气末屏气同样可以延长呼气时间，使呼吸暂停于呼气阶段，其与呼气延长的不同点可能是压力的改变，前者压力仍然逐渐下降，而后者则可能暂时保持在一定的水平。,4、叹息(sigh),许多机械通气机均设有叹息的装置。叹息即指深吸气。不同的机器，设置的叹息次数和量不尽相同，一般是每50100次呼吸周期中有13次相当于1.52倍于潮气量的深吸气，它相当于正常人的呵欠。目的:是使那些易于陷闭的肺泡(肺底部)定时膨胀，改善这些部位肺泡的通气，防止肺不张，对长期卧床和接受机械通气治疗的患者有一定价值。,5、吸气屏气,产生原理:与呼气末屏气相仿。吸气末暂时关闭吸气阀，以达到使压力保持在一定水平及屏气的目的;临床应用:进行某些肺功能测定，如静态吸气压、静态顺应性等;也可用于令患者被动性、强制性在充分吸气的状态下拍胸部线片。,6、反比通气(IRV),一般情况下(正常或疾病),吸气时间均少于呼气时间，吸/呼(I/E)多在11.52左右。这可能与吸气为主动(肺与气道主动扩张、气流速度增快)、呼气为被动(除非是用力呼气)有关。IRV时:吸气时间延长，且呼气时间，I/E可在1.11.71之间，甚至可以471。特点:随吸气延长而致平均峰值通气压力降低和气体弥散更加均匀，有利于改善氧合、纠正缺氧、减少二氧化碳的排出。IRV最早应用于需要低碳酸血症的患者，如脑部病变(外伤、手术、卒中等)。,IRV与PEEPi和auto-PEEP,主张应用于低碳酸血症的患者，如ARDS。应用IRV时，由于吸气时间始终长于呼气，进入肺内的气体将会愈来愈多，压力也会愈来愈高，这就产生了PEEPi和auto-PEEP。PEEPi可以起到PEEP的作用(增加FRC、减少肺泡萎陷、防止小灶性肺不张)，可以用于治疗ARDS或其它原因所致的低碳酸血症，但因其应用于临床时间不长，真正价值尚待探讨。IRV的主要优点:通过延长吸气时间，有益于气体的分布与弥散，有助于纠正气体分布不均、气体弥散的时间不够、面积不足等引起的缺氧。缩短呼气时间，有益于减少二氧化碳的排出，纠正过度的低碳酸血症，即呼吸性碱中毒。缺点是随吸气延长，虽然平均气道压力下降，但高气道压的时间延长，对循环的影响可能增加，肺组织气压伤的机会也会增多。,可容许性高碳酸血症,减少容量伤（高容量伤）；在一定范围或水平上；小（低）潮气量（4-6ml/kg）。,保护性肺通气策略,可容许性高碳酸血症；小（低）潮气量（4-6ml/kg）；无创机械通气（面罩）；,机械通气临床应用策略,适应证与禁忌证指征与时机连接方式选择参数设置与调节,机械通气临床应用策略,一、机械通气适应证与禁忌证,一、机械通气适应证与禁忌证（一）机械通气适应证,任何原因引起的缺O2与CO2潴留，均是机械通气治疗的。,1、具体应用范围,(1)各种原因所致心搏、呼吸停止时的心肺脑复苏。(2)中毒所致的呼吸抑制。(3)神经肌肉系统疾病造成的中枢或周围性呼吸抑制和停止:脑卒中(出血和缺血)、脑外伤、脑炎(细菌、病毒、原虫、寄生虫等)、脑部手术、癫痫持续状态(原发或继发)、各种原因所致的脑水肿、脊髓、神经根、呼吸肌肉等受损造成的呼吸抑制、减弱和停止等。,(4)胸、肺部疾病，如ARDS、严重肺炎、胸肺部大手术后，包括COPD、危重哮喘等。(5)胸部外伤:肺挫伤、开放性或闭合性血气胸、多发多处肋骨骨折所致的链枷胸，只要出现无法纠正的低氧血症，均是应用机械通气的适应证。(6)循环系统疾病:急性肺水肿(心源或非心源性)、急性心肌梗死所致的心搏骤停、心脏大手术后常规机械通气支持等。(7）雾化吸入治疗。,2、应用指征(时机),(1)任何原因引起的呼吸停止或减弱(10次min)。(2)呼吸窘迫伴低氧血症(PaO260mmHg);(3)肺性脑病(强调意识障碍严重程度);(4)呼吸道分泌物多，无力排出;(5)胸部手术后严重低氧血症;(6)心脏大手术后，尤其是接受体外循环的患者;(7)胸部外伤致链枷胸和反常呼吸。,(二)禁忌证,机械通气没有绝对禁忌证。任何情况下，对危重病人的抢救和治疗，均强调权衡利弊。病情复杂，矛盾重重，需权衡利弊，选择利最大、弊最小的治疗方案。虽然机械通气有禁忌证，但除未经引流的气胸和肺大疱以外，其余均只是相对禁忌证。,具体禁忌证,1低血容量性休克患者在血容量未补足以前;2严重肺大疱和未经引流的气胸;3肺组织无功能;4大咯血气道未通畅前;5心肌梗死(相对);6支气管胸膜瘘;7缺乏应用机械通气的基本知识或对机械通气机性能不了解。,二、机械通气连接方式与选择,（一）连接方式类型 了解各种连接方式的类型和利弊，有助于在机械通气治疗过程中灵活掌握和合理应用。,1、接口或口含管,指借助接口或口含管将患者与机械通气机相连。应用这种方法时，必须使用鼻夹，避免机器所供给的气体从鼻腔外溢。主要适用于神志清醒和能配合的患者。,2、面罩,将口鼻完全遮盖，再与机械通气机连接。固定方法:人工方法:操作者用单手或双手将面罩固定在患者的口鼻部；四头带。,面罩法特点,优点:较口含管舒适;无损伤而安全;适用于需反复应用机械通气治疗患者。缺点:手法固定太费力；四头带固定，太松时密闭不好容易漏气，太紧时不舒适而难以接受；面罩连接时，不易时间过长；配合不好或不协调时，容易引起胃肠胀气;意识障碍时，需要助手将患者的上腹部按压，以减少胃肠道胀气。不利于口腔护理和气道湿化与吸引。,3、喉罩,置放于喉头，周边有用于密封的气囊。优点:无损伤;无引起胃肠道胀气的顾忌;易于耐受。缺点:不利于气道湿化和吸引;不适合用于呼吸道分泌物多的患者;临床应用时间短，尚难全面评价。,4、气管插管,经口气管插管:普遍，易于掌握经鼻气管插管:易被耐受;维持时间长，一般可维持一周以上，气道护理适当时可维持的时间更长；易固定。,5、气管切开造口置管,优点死腔最小;易于固定;气道湿化和分泌物吸引便利;耐受程度好;适用于长时间接受机械通气治疗。缺点损伤大;不适用于需反复接受机械通气治疗的患者。,（二）连接方式选择 1、病情急缓,紧急时，采用简便易行的经口气管插管；也可用面罩，先给患者充分供氧，待缺氧有所缓解后，再考虑建立能维持较长时间的人工气道。,2、机械通气治疗时间,数小时以上，考虑经口气管插管或喉罩；时间较长，72h或超过72h，直接选择能保留相对长一些时间的人工气道法，如经鼻气管插管和气管切开造口置管术。时间估计有困难，宁肯先选择效果肯定而又安全、容易耐受、损伤小的方法，以后视病情发展，酌情改行气管切开造口置管术等。,3、是否需要反复应用机械通气,需要反复应用机械通气的患者，不适合应用损伤大的方式（气管切开造口置管术）；即使估计应用时间可能超过一周，也应尽量避免。,4、气道分泌物多寡,分泌物多时，为便于气道湿化和充分吸引，可直接选择气管插管或切开。,5、意识状况,意识状况好、能配合的患者，估计应用机械通气的时间短，呼吸道分泌物也不多时，可考虑应用口含管、面罩或喉罩等；意识状况不好，又不能配合时，尽量避免应用口含管、面罩或喉罩，以免引起胃肠道胀气，影响呼吸功能。,6、气道梗阻的部位,呼吸道梗阻需用机械通气治疗时，人工气道必须超过梗阻水平。,选择机械通气连接方法时，应考虑多方面因素。最佳方法:选择的人工气道既能保证机械通气合理应用，又能最大限度减轻患者痛苦，减少损伤和并发症。,(三)、人工气道和机械通气时护理,人工气道护理；气道湿化；分泌物吸引；感染预防与处理。,人工气道护理,1、气管插管护理（1）经口气管插管护理 口腔护理：清洗、更换（胶布与压垫）；牙垫护理：更换、固定（脱出或滑入）；导管固定：神志清醒-说服；神志不清-烦躁-借助药物；无反应：容易。（2）经鼻气管插管护理 分泌物吸引难度：湿化与吸引；导管对鼻翼压迫与护理：红肿、坏死。更换固定支点；清洁剂；,2、气管切开护理（1）创面护理,局部渗血处理、伤口换药、清洁；局部分泌物（气管内溢出）清除；感染预防；引流通畅、预防污染。,（2）套管护理,更换：套管通畅程度（湿化、分泌物）；固定：防止滑出与压迫(出血、坏死、狭窄)；清洗：煮沸、浸泡、熏蒸（20-30min）；,（3）吸引（口、鼻）（4）口腔护理 主要环节：清洗（食物残杂）、湿润、吸引；清洗药液：弱碱（5%碳酸氢钠）预防真菌感染。,3、气囊护理,充盈度：充气量（5-10-15-20ml）原则：能密闭气道的最低气量；定时放气囊：1-2次/日；酌情掌握；5-30min；注意事项：清除上呼吸道分泌物后再放气囊；,气道湿化,1、气道湿化目的,呼吸道非特异性预防功能（纤毛运动）加温分泌物稀释,2、气道湿化方法,呼吸机加温与湿化：温度、水量；人工气道内直接滴入：持续与间断；方式、量、种类；,（1）呼吸机加温与湿化装置,按照加温与湿化的原理不同，分为两种：蒸气发生器；雾化器。,蒸气发生器,原理：利用将水加温至一定水平后产生蒸气，使吸入气体被加温；再利用水蒸气作用达到气道湿化目的。影响效率三个因素：气体流量：水温：35，40；蒸发面积,雾化器,原理：利用射流原理，将水滴撞击成微小颗粒，输入气道，起到加温与湿化目的。影响效率三个因素：雾滴数量：大小：重要，愈小愈好（2-10m）。药物治疗作用：解痉、平喘。,呼吸机加温与湿化装置蒸气发生器与雾化器,替代不了气道内滴入液体直接湿化。,人工气道内直接滴入,方式：间断与连续；量：不等；种类：不同。,人工气道内直接滴入（间断）,最常采用。理由：不同疾病、不同通气模式、不同人工气道，对呼吸道水分消耗与需求不同，间断滴入法能酌情掌握液体量。,人工气道内直接滴入（连续）,没有更多临床实际应用经验。方法：通过人工气道，持续滴入一定量液体；种类与数量：酌情掌握。,间断人工气道内滴入（数量）,酌情掌握。分泌物多、稀薄：少；分泌物少、粘稠：多；具体数量很难固定：50-250ml/d。,间断人工气道内滴入（种类）,酌情掌握。生理盐水：最常用。5%NaHCO3:嗽口或口腔护理常用；气道湿化或预防、治疗真菌感染，未发现不良反应，但不成熟。,（三）分泌物吸引,方法时机技巧注意事项,1、方法（分泌物吸引）,吸引管：粗细、长短适中、柔软；送管和抽出吸痰管的方法：折起、插入足够深、旋转而缓慢抽出吸痰管；吸引管的冲洗：吸引与湿化液注入先后：灵活掌握。,2、时机,耐受能力差（缺氧）：（1）增加次数、缩短时间；（2）吸引前后，暂时性提高FiO2与TV;耐受能力强：定时吸引。呼吸机特殊装置：提供100%FiO2,3、技巧,吸痰管润滑：水、石蜡油；吸痰管：粗细、柔软；吸引器吸力：,4、注意事项,应用一次性吸引管：预防交叉感染；前后洗手：预防病人间交叉感染；先气道内后口鼻：节约吸痰管；酌情掌握吸痰次数与时间；利多卡因气管内注入，减少气管刺激。,注意方法目的,减少损伤、增加吸引效率。,（四）感染预防与处理,1、消毒与隔离；2、换药；3、湿化与吸引；4、抗生素选择；5、缩短人工气道与呼吸机治疗时间。,1、消毒与隔离,（1）空气与环境：空气与环境消毒病人隔离（2）医疗器械消毒：人工气道用品；呼吸机管道与机器；湿化与吸引器械。,（1）空气与环境,空气与环境消毒：清洁、层流、通风、日照、紫外线消毒、过氧乙酸擦洗或熏蒸；定时空气净化器（保持空气流通）；病人隔离：限制探视人员、隔离措施（更换衣帽鞋）。,（2）医疗器械消毒,人工气道用品（气管插管、套管）：一次性用品、清洗、浸泡、高压、煮沸；呼吸机管道与机器：湿化与吸引器械。吸痰管）：,2、换药,气管切开伤口1-2次/日,3、湿化与吸引,预防与控制呼吸道感染的主要措施。呼吸机相关性肺炎、医院内获得性肺炎。,4、抗生素选择,全身：结合原发病、药物敏感实验；静脉用药。局部：不主张（耐药）。,5、缩短人工气道与呼吸机治疗时间,脱机、拔管指征。,三、机械通气参数设置和调节,（一）常用参数设置（二）常用参数调节,（一）常用参数设置,1呼吸频率2TV3MV4吸呼5通气压力(吸气压力)6PEEP 7FiO2设置,1、呼吸频率,（1）自主呼吸频率 基本正常(1624次min)或明显减弱、停止:按照正常呼吸频率设置（1620次min）。低呼吸频率和高TV的通气，能不增加呼吸作功，减少死腔通气，。呼吸频率1215次min。自主呼吸频率快(28次min):初始呼吸频率不易设置过低，否则易出现呼吸机对抗；随引起自主呼吸频率增快原因去除，再将呼吸频率逐减下调。,（2）不同疾病的病理生理特点,呼吸衰竭病理生理学特点。气道阻力增高，慢而深的呼吸频率；限制性肺部疾病，稍快的呼吸频率(1824次min)；肺功能正常，1215次min。,2、TV,除少数单纯定压型机械通气机外，多数机械通气机均需设置TV。适当与否，直接涉及到通气功能。TV与呼吸频率有一定关系，首次TV设置，应掌握一定规律，减少设置盲目性。,三种情况,（1）一般状况正常人TV：5-10ml/kg（过去815ml/kg）;简便操作与