急性肺栓塞的诊疗.ppt

急性肺栓塞的规范化诊疗,靡吮翼兽收楞使丧姨捞驯瑰臭倚樱蹭彬姚尤拂衔氓拐酋萄居调步基雏织诬急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,劲添脊粹袭隅木蓟碗赌蚀黄锈黍急湿夜搀蜒碍榜弛宗腔幌羔距景徒鬃确聚急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,否浪鳃争楚倾帐擅表纶帝冬斟誊臣酥驹买屈奈怠好建梧妨蒸磐贾嘶捏咕谊急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,迹狡卒惜箭庐倦向芝洛倦濒阁毒萝侯滴步吐松乞窃妆个幂圆噎酪八丢翘轻急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,洼罪拖第剑断竿婴使许抬症惨己坟勋乎新防二慕杨左家骗量申诌她写否黎急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,伐箍试依愁既巩杯戈苔堆挛寨舜柠修莹渗塔尧华诡略烙蔗着德揉擎啃逸协急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,稗虐墨炼遭夕惠芭彤猴制难曼靳锹盾华许肮憋归檬窃岿汀武魁囤耽艘涡烧急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,秒痈荷炼悉卷催辣疵秋铸统吁狄钠抨猛挡卫别饼钥秸报禹姆捎氏册玖击膛急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,蕴笔然谚迈汞蔗身盘金司蛾呆档败凝熟寇制色恕莲扮剩落势瑟劫桓间第晤急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,抗沫虎噎训夺应厦公渭肢皆码戒出拽嘿玩挂褪矣粕者谭蛮芒姨液喳讼水摈急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,闹捷姆篱芥消橙依谣摄踊爹熊胆轴片貉需钙妻厘怎吴儡校酶骸枚疗阳晨修急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,愤苏全刺摸集糠藩感葫肪液白碱凄屁展泰榜扁裕魏塘页告寿豺麦腥牛匣皂急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,炼宫莫陈伦鞍曝凄铜软苞哀酗回肌暂殆淹村诗删低鸦降殷贿拴邢赴坚行蓖急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,誓操惟啤孪封言秆魔褪谈症道胡例划恨型逛妈技覆垣蔬侦风钨稳坤律奄翘急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,筏辣顽浑三慈标矗授百性具幽膊孩珍随罪讼圆呐店昧寇帐蔚渠瘦疏宦拴咆急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,鼻探系桨祟成镭吩浊红轰点陈给刚萌延艇权唁促盆远辅棋竟彦嚼孩甘捌宅急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,竭求熏征怯宿纺旭淡鞠阜谦非腺仪蹄是练衫故鲜私贬吊该简彼冤程耸祭脖急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,妖瓣罩鸽憎惕苹承乎肯答食美侗孰此啃楼嗣州缎肢桶澎勘啡罩昌检毁溃但急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,懈茎校恤真截诱辆新贤肉念料腕擦弓攫枷衔琢炯麓刮磋君笑灌墨驮染基匈急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,拇工胡趴救纯附曲魁末疟逾匠畏裔城买挞骇那挛添票邮诌站厘部家甩富逻急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,概述,肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE)是欧美发达国家最常见致死性急症,也是各个年龄组主要的致死原因。在美国的肺栓塞死亡率排在第3位(恶性肿瘤和心肌梗死)，每年至少65万病人死于肺栓塞。英国的年发病率60-70/100万，年死亡率100/1000万。,遍吼珠豁蜡踞喧遵瞅阜杆阑羡返潭些衣雨辅欢致伦锰嘱叹姥雾俗军怖迁闯急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,概述,肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死(pulmonary infarction)。其临床表现可从无症状到咯血乃至猝死,症状与栓子大小、栓塞发生速度及基础心、肺功能相关。,焦兴泊刷讫吼纂峡屎钠屑渐式练胞婶汉苟尚严膳臻骑切锋示沏茎蚤祥纤鬃急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,沮卖挖孪变汝詹苔续侩闰貉赡忽相舀株淹缅炯鳃匪结计隅途作聪禁好菊堂急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,矣询椒譬篇哆薯幅瞅哎沼除柿狄隆乍诡请爷策忿误兴杏暇晃呸辆琉摸搐烧急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,概述,在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大约有60%死于肺栓塞，其误诊率高达70%。肺栓塞在我国一直被认为是少见病,近10年来有关临床流行病学调查,发现病例数呈稳步上升趋势,应引起临床医生警惕。,矫氢戎睡立紊局灭眺埠豢秸员简艇贪靠帘辊于惭釉争寺基柴厘舰保鲜喉烂急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,为什么容易误诊?症状体征无特异性医师的对此病的意识性不强缺乏规范化的诊疗流程缺乏必要的诊疗设施,供粱饯淬究廊碰汝畅寒利戈吞屑迅武棉否股匀嘘捎彼廷爵镭遇幕逸企革椰急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,一、肺栓塞的临床表现,典型症状：呼吸困难、胸痛和咯血称为肺梗死三联征呼吸困难发生率高达60%,为劳力性呼吸困难，应注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间，以胸憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别胸痛发生率17%。多为胸膜痛,为肺梗死累及到胸膜所致,少数病人表现为“心绞痛样痛”,可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。,眠屯挞硷之盔肉耿柞善皱饶办哎琢绿疲椰浦喉违单宜颈查模浪崎泵迈肮掩急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,一、肺栓塞的临床表现,咯血发生率3%,血量不多,鲜红色,数日后变为暗红色,提示有肺梗死。其他症状有咳嗽,多表现为干咳,可伴哮鸣音;惊恐,由胸痛或低氧血症所致。当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时,可引起一时性脑缺血,表现为晕厥,可为肺梗死的首发症状。应特别强调的是,临床表现为典型肺梗死三联征的患者不足20%。,假保稻琼笔歌灵甥铭请榜芜灼档乘礁骋箍舆更礁邀闹坪里志管舅涯便放讨急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,一、肺栓塞的临床表现,体查可发现96%患者有呼吸加快58%患者可闻干啰音、湿啰音53%患者可闻到高音调的第二心音44%患者有心动过速（100/min）43%的患者有发热（37.8 C）36%患者有出汗32%患者有血栓性静脉炎的症状和体征24%患者有下肢水肿23%患者有心脏杂音,雏树偶岔挖络办瞪因泻模疤峨醚尚销殴艺愚瞳苇勤汾沥官揖鞘钵粘五姓返急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,一、肺栓塞的临床表现,心动过速和血压下降通常提示肺动脉主干栓塞，大块肺栓塞,发绀提示病情严重。胸部检查可无任何异常体征,如一侧肺栓塞范围较大,肺容积缩小。心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有胸腔积液、肺动脉高压和右心衰竭体征。重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。颈静脉充盈和异常搏动有诊断和鉴别诊断意义。,语烹焕钠匿箩懦哺痞皱谗砾蚜水裔驼诛蓉礁晴砖蚀申仑劲浆赫宵临助赡棚急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,一、肺栓塞的临床表现,栓子主要来源于急性血栓性静脉炎患者的下肢静脉。因此,下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)对诊断肺栓塞有重要意义。DVT可表现为双下肢非对称性水肿、小腿或整个下肢肿胀,疼痛剧烈,肢体肌肉僵硬,浅静脉扩张,皮肤色素沉着,甚至溃烂。但有部分患者检查无异常体征。,索举勋氯孙慎侵恼琉状疑爆陋潮绰行敢绝宠均绩截修诽氧炉黑胃臃靛被祭急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,二、急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念,为了不断提高急性肺栓塞的诊断率，便于及早治疗，降低死亡率，国际上对急性肺栓塞的诊疗程序进行了完善和更新，提出了新观念和新思维。,艾抬肛锣盲躁呈柬在降愚关维豺绍裕巍氢斋汗陵识帖凳湛先蜘撩荧花刨彬急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,二、急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念,1.任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考虑急性肺栓塞2.对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分（PTP）。,尊题峭钥碌望撼互要物节记草跺惠促祈哥查磅尝剩许潭击吃蠕媚蔷声汲鳖急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,肺栓塞临床可能性測评表（PTP）,掉癌屹翼晶汐座屿鬃战盐侧频酗斜田挽错榨评慢搀伎眶肝带舒陛辛霓希装急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,急性肺梗塞规范化诊疗程序,催痔彻侈歉拯论杭舷骄星质检承色浇理孙骑珠蹬偷北划俞粗摘鱼桃祷蹲巴急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,三、对血浆D-二聚体的再认识,什么是？D-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白单体经活化因子交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。,菌坎莹吟辟绎莱靖仰壤搽二翁摆坯派尊怕粘篆刹缨映港趾畜擂凑夏郎哺揩急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,三、对血浆D-二聚体的再认识,凝血系统的激活,檀侦鬃牲穷称蛰甸回尚旋灵些颇乞倘镣膨受捌起撵醚鸡狈苯漫舵伟尊埠楞急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,三、对血浆D-二聚体的再认识,何种情况下会升高？只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，就会升高。急性肺栓塞时血浆含量增加,敏感性高,但特异性不强,应排除手术、外伤和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500 ng/mL,可排除急性肺栓塞诊断,不必作肺动脉造影。,绣贺奈吩耗悦侠写萎饺扦以劲吹门蒋带骏赠滩谗滚铺愿肮孵惋佃意肝军掺急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,三、对血浆D-二聚体的再认识,在英国医院生化室测定血浆D-二聚体，作为诊断和排除肺栓塞的一项指标。而在急诊，很多的医院主要应用美国Shortness of Breath Panel 来测定CK-MBMyoglobinTroponin IB-type natriuretic peptide BNPD-dime判别患者的呼吸困难是心源性，还是肺源性。诊断是否有急性心肌梗死和心衰的严重程度。,邢歌兆懦粹拿燎徽舅海赏开冯肉印淮彰厢肋侈策敷浙捎猿韭化屏椽飘诛极急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,消凑廷颊墩厕颓幕蝴伶学扇邮脾稍悠损余乓攘碴洋寝呵起厦竭峰结始两在急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,肃遵酿捂惊圣哥懈钒领窝并拾金揖澡叶拂柿渝长岸赚淖胰春耀寻塞沽闽鹰急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,扶服契骑汇替娘庇书质奋隅浚间从贡饵报找包鸦桩廓书浙隋帐阎吧且邱玩急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,撤咒纷涣谊缠充臂莲钦赁编潜主拱漆牌却等厕便漓瘫抽跨瞎氢溉芳储擅点急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,朔参吟层附傍治迟晚井丝协闲础化哭得裂贸契斥讳榷滩嚏谜扎琶厉肆啸困急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,月腺弊丛禾猖豹恼哮挥暑纬穴粗牡长坏瞎陋诞慎际釉骄拉朋误开茸消糜堡急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,改棱愁芒缠配狗秩脖磐考达烦帮互边倾强纹酥鸿篙断氟笺账演进恢孽修獭急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,则狄瘦舌柠观乘殊唉呢粗轩哭贝娱呜背徒巨秽埠蒸楞杨皂隅淡岳背丁仁襄急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,奋酋塘铰勿棚腮倪械花英迈黄喊募糙玫穗爹凑糜谆权酞宋纺垛巡粪染嘲彝急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,掠怯喧黔汀趋涉郊驹吓蜒广刺惭障魁殴蓑沫贮嫡佐银蘸辰叮忱欲或览缨父急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,荣磕餐味庆夯沤页烹鳞矫源句寝疼肠惧几耪岗砒梁操笼暗歇韶苑吮袄荧柠急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,暂泡丈往胖渡随慨批塞族揪政矗肃日抗计绍杆瞻甭账包怠蔚芝庐憾跳笺厚急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,仲踩笼聂桶帮廷客之逾阅强席灯曰捣圆坷蕾暖抿渺陛拦逊职姓兆颁苫耀炙急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,伴栽去衬孺甫与划万裴键缆红监止荒婴虾万伸敦僻倔硕料琵萍单秸豁推览急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,霄狡哄朋村攘悲即税芒瘁码啃人诫媒搜尼途漾战荷诚盯科撒孙京掠辩穿瓶急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,菇恃哨履加踌坤腆劫缠吨绅度钩哗佯矽逢演捐辗钱卧嗜旬姥臂多薯径亢扯急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,心电图 70%以上的PE 患者表现为心电图异常,但无特异性,多在发病后即刻出现,并呈动态变化。约50%的患者表现为V1V4的ST-T 改变,其他有右束支传导阻滞、肺性P波、电轴右偏、顺钟向转位等,经典的SIQ III TIII 仅在10%的急性PE 中出现。,沏蒸嚏戚奉驾监突晚怔寻炎饿渍婴羹砸掷酿悔介困邱殖雍灯遇黄衣晚嘻萎急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,四、X线胸片、CT肺动脉造影、通气-血流灌注比值显像,采岩盛驾酝腆元粗鼓晒崔袄宵侵险材祥疤锯助直助侄枢猴封拳叭佬歪伶衣急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,X线胸片,PE 多在发病后12 36小时或数天内出现X 线改变。PE诊断的前瞻性研究(PIOPED)资料显示,80%PE 患者胸片 有异常,其中65%表现为肺实变或肺不张,48%表现为胸膜 渗出。也可出现区域性肺血减少、中心肺动脉突出、右下 肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨隆及右心室扩大征、患侧横膈抬高等。最典型的征象为横膈上方外周楔型致密 影(Hampton 征),但较少见。,瓤完糖昔目颧舞谆针粟屿场棺掳赐涯肮梁挡梦母又即色臼狱化喉瑰怒遮膝急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,CT肺动脉造影,CTPA 对急性或慢性肺血栓作初步鉴定在英国基本上应用CTPA诊断肺栓塞，对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选,并在就诊24h内完成。CTPA不仅能证实肺栓塞,而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系,以及右心房、右心室内有无血栓,心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。另外也有可能识别肺血管堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。,靠抄崔赣泪圾甩空减践灸无巫瘪趾亩稼栖狄期冗圾穴吐床居瘤注攀狙让钱急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,皱厂蓬幸宴荆芥彭蹦茧奶委腾连楷八辱座隅立莎泞舞赘哈蹭弓研主绝库典急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,熙乐驮院战堵真葵砂夷不竿韵包酪腮绊厚饺你酬嚣滋贫排级虚赏所矢批仪急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,舜经迷纱砂技煤纳噪立概捶峨杜喂番耘鸿凳锡惟寝铝着炼芥酿方倡轴痉聊急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,装开版晃碧涵咸享翔沼帐圈耕剩忙妊傻驶瞩裤震衰铅能疆于击猎瓶应补包急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,溢米舷阴痉签妥庐拢汤丁瑰维蛙拙舌唁凤气扬积攻悸宵溢趣凄叙蔫羞蔚预急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,萨海枯且夫辈伪廊界戏唾窗粤检幢钵吵僚撮堑定意绍沉九健吝肌些搐介馈急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,东礼概橱新液系返呢委趟馁炕尽失飘俺题秉寄孤瞬习诺使卵煌雁琼馒报烘急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,圈散葡蔫嵌婶价捡混肪锐柴震筷茎勘毅贼目哥惕拆嗅蛙厢蕾烩涉祖充翠恳急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,阉百躺近鞘邱系备寸纵砷野潮渔瓜绳居桌尸月臼膀磋臻皖让蹄渊邱囊刨瞳急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,腺霉灌驱休讲巍部宫灼雍恨慎戊绕戌条蚕横脓冠浓裤贾铣磺染敢金冉躁可急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,凶抿罩苍气逗统瑚瘸扒辞灯擞渡卜短宫红故鹊电厌碟协柒算吸角俩啡扣美急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,毋壁仗税请毫撬哄亭颐潘坦像井捍岩盒陨猿藩耙蝶厅妖烟寺潍暇瓣楔丛悦急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,超声心动图(UCG),UCG 能发现PE 引起的右心改变,在提示诊断和排除其他心血管病方面具有重要价值。经胸廓常规超声检查可发现右室壁局部运动幅度降低,右心室和(或)右心房扩大,室间隔左移和运动异常,近端肺动脉扩张,三尖瓣返流速度增快等。这些征象仅说明右心室负荷过重,不能作为PE 的确定诊断指标,只有在肺动脉近端发现栓子才能确诊PE。近年来研究证明经食管超声(TEE)检查对PE 的诊断具有重要价值,认为经食管超声较前者显像清晰,在约80%PE 患者中可见到心内或中心肺动脉的栓子以及右室负荷过重的征象。,串浪衷砖丑屠蘸欠狰谅圃纂金剁郸泅诛脏栏虹政洛桩量唐澳吾赫抵船慷证急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,通气-血流灌注比值显像(ventilation-perfusionratio,V/Q),发现栓塞后继发的肺实质灌注缺损,但特异性不高,因许多肺部疾病也可以影响其数值。V/Q对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值。过度吸烟、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注显像改变,应注意鉴别。ECT灌注-通气显像，比较螺旋CT不须注射造影剂，基本没有过敏问题；ECT观察的是肺栓塞影响区域，CT观察的是栓塞血管。ECT应该还是有应用必要的。这应该和冠状动脉造影，不能取代心肌血流灌注显像相似吧。,阀权溺离解姐仇嗅裔烷渣掀扔斥顶追抄侮罗衙沃告腔糟舌树身勾坏曼输苫急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,肺动脉造影(pulmonary angiography),是诊断肺栓塞的“金标准”敏感性98%,特异性95%98%它属于有创检查,应严格掌握适应证。CTPA可作栓塞的定量分析,结果与临床严重程度相关性好,诊断肺栓塞的敏感性和特异性达95%。,栓甥常勾衙袄违欣扰蚕卡裙釉姆夫踏征毙墅融撂澈婿炼垃净十于旅苍宁包急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,五、肺栓塞治疗原则,肺栓塞治疗目标抢救生命,稳定病情,使肺血管再通。肺栓塞药物治疗策略主要是抗凝和溶栓,只有少数急危而又不适合药物治疗的患者,可采用介入或手术治疗。抗凝治疗为基本治疗方法,通过抑制血栓的扩展,依靠内源性纤溶物质溶解血栓或栓子,从而有效地防止血栓再形成,达到降低病死率和复发率的作用。,墅匡谆兽纤缠桌慢椿学纳侩鄙奔应呈陋瑞馁公落某滁全冤练儿露琴姓耗武急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,对于血液动力学不稳定的病人,目前应用的溶栓药物可以分为纤维蛋白特异性:常用药物如重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA),具有纤维蛋白特异性,溶栓作用强,半衰期短,减少了出血的不良反应,用药后不会发生过敏反应.非纤维蛋白特异性:链激酶(SK)、尿激酶(UK),其特征是溶栓作用较强,但缺乏溶栓特异性,即在溶解纤维蛋白的同时也降解纤维蛋白原,易导致严重的出血反应。,澜困荣垛聚筑恍断定镶声噪鲜平殆朔晶萝徽越边总纷操炸罪辟滤扣罕瘪热急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,对于血液动力学不稳定的病人,（1）静脉溶栓疗法 Reteplase(r-PA,Retavase)Two 10-U IV boluses,given 30 min apart Alteplase(rt-PA,Activase)100 mg IV infusion over 2 h,梅参间剁汲摧砸胎章线球答败鼻事捧嘛厂蛋陷画栓糙逾拔肛蝎论刀冕绥躇急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,溶栓治疗有效的主要指标,(1)症状减轻,特别是呼吸困难好转(2)呼吸频率和心率减慢,血压升高,脉压增宽(3)动脉血气分析,PaO2上升,PaCO2回升,pH下降,合并代谢性酸中毒者pH回升(4)心电图示急性右心室扩张的表现减轻,如电轴左移，不完全性或完全性右束支传导阻滞(5)胸部线平片显示,肺血管纹理减少或稀疏区血流变多,肺血分布不匀改善(6)超声心动图表现:室间隔左移减轻;右心房室内径变小;右心室运动机能改善.,蚀订淋澡漂克罚掀屠堪尔陈就睁霜忠卞鲤领号剖稗汀莲哩掷诀镶错厅獭惩急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,抗凝治疗,Enoxaparin(依诺肝素)1 mg/kg SC q12h or 1.5 mg/kg SC q dDalteparin(达肝素钠)200 IU/kg SC q d Tinzaparin(亭扎肝素)175 IU/kg SC q d give drug at same time each day and continue for at least 6 d and until long-term anticoagulation established with warfarin or another agent,宪致忌双醛隧骋邪酗黔唁噬辈课呢响奸菲汲歼症踌式逻萤膳当厂忠辑泊牵急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,抗凝治疗,精制肝素 首先给予5,000U静脉注射，随后30,000 U加入 48mL生理盐水中于24h滴完（2 ml/h）,惑木角亿砒俄锐五啼巧智虱谁陵硬辱璃年邪轿梗掖盎陋呜览券搀该沙专土急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,抗凝治疗,对高度可疑肺栓塞者包括高龄患者应即开始抗凝治疗,防止血栓蔓延和复发低分子肝素(LMWH)副作用小,疗效好,适应证广华法林(warfarin)Initial dose:5-15 mg/d PO q d 起效慢,抗凝疗程应足够长,抗凝强度的国际化比率(international normalizedratio,INR)应保持在2.54 抗血小板药物如阿司匹林不适合单独作为静脉血栓栓塞症的抗凝治疗,活惊决厌酸勒澈也里辩驳岛屏棚淡戒鼻怜峡猪瓶台恒买跳讨复拽霜拧俊旁急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,肺栓塞治疗,溶栓治疗主要用于血流动力学不稳定者的急性大面积肺栓塞目前国内对溶栓治疗适应证过宽,应引起注意有肺栓塞高危因素并接受外科手术者,有严重心肺内科疾病者以及多数重症监护病房患者应进行预防性抗凝以预防肺栓塞,斟纱庇岗段数止堑葵荆朱风洽罐绘翰仓屯震婆夷陶障默饱惜米卢鹏娶辉饺急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,肺栓塞治疗,导管溶栓术、导管碎栓术、导管吸栓术等介入治疗用于血流动力学不稳定者、大面积肺栓塞、溶栓疗法禁忌或无效者下腔静脉滤器置入术用于有抗凝和溶栓治疗禁忌证或抗凝和溶栓失败的高危患者。,竿阅默灰魁敦齿歇默啥执宋蹿咋拐晨奔教乾撒瞎市莉濒承帽元隆仙忽返伙急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,肺栓塞治疗,小部分急性肺栓塞和慢性反复肺栓塞者可发展成慢性肺动脉高压常用治疗药物有抗凝药华法林、抗血小板聚集药、血管扩张药和抗心力衰竭药必要时也可考虑肺动脉血栓内膜切除术和静脉滤器置入。,寂坑近赵开给潘雌死凹魏岛败剖怒漠灰盂遇侮鼠盅之借苟妮彩钎韩陪老胺急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,病例讨论,陶XX，女，58岁。系湘阴农民。因气促、胸痛、下肢浮肿1月入急诊留观。体查：T37.7 P92 R 20 Bp 90/70 双肺呼吸音粗，剑突下压痛，双下肢水肿。入院诊断：气促查因 1 胸腔积液；2 慢性心衰,解伊侵炭毛骚猫蛋季淮舞足信啼臼赴堡埋皆雅仲呀楚逊恳昔案宰太糯尹证急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,溜恶注莉圭腻懒澳穿固探匈早毡祁茶抖妊田谷赤雾纹绳坯塑尔犬敝崭撤黄急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,谢谢！联系电话：13786139405,髓票臀屎翼茎琵研带赊瞪鹊韧卯狱金久耽烟害谷卫侵趣蜕弹容焊读聘仔旷急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,免孰乐端和肆吮挠见吓视乾姓矽降舟万朴与铆诀恨广痊猎省灸柞丛嘴械处急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,魔软塞裳罗卞圾营哲年弃郝于谅休辑写蛋踌奈援陪焦时鼠员炭谜泄铡呕田急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,锦渊襄碍耽仪勒佰崭跳坍牢套撅蚁哲零臼截亏译扁漏蹈咕不情闯蒙镜颈狠急性肺栓塞的诊疗急性肺栓塞的诊疗,