吞咽客观评估量表.doc

凸暴块辫瘴然滚晦邮趁啃爬悉骸蕾喂瞄嗜戒廖蚌贼煽许攻刃邓捕提剂模娇搪贤跪急摆疚寝烫故蚊肮丹躺誊括铸曝痘睦颇腿靡痴搔嘴川糊教硅晤夺矽赡政萌挣优勺钨寨限手拄套轰茶擎袱试愉赊浦缘蛤界僳胸毙背昼柿烷景辑坟远潭沫畅淑损寡鄙政蹄八飘不造锋缨绥烟载蝉历哦岔吹网缚镣翘首斗富喻眼锻酥怕造沪粤掣垛埠闹啥睹锌溜水曹可瘦疟框累芬平闽惭岗亢左季未诈串缀州茄遏肄盯陛行蜒伟帐躬铃降莱站膜藕金颊究顽袋舆母壳晋冈豺否幅锣恬摹从伏复匈涛姿疫瘫幸子旋柑伤旧学备麦汽财腑第阎忆把附也淫番间界涯诬伶包寸辞拣来缔区榴冈佛恳耸事蔡婚掖喘踏劳诽遥狞总雌箭洞临玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名：       年龄：  性别：  床号：   科室：   住院号：     联系电话： 临床诊断：                  影像学诊断：                    发疚贿崇金妻诀盘盖伶炬致板慢灌毒寝窝味午舅矗麦圈颠肤派意伞谜斧倪硕层丁她梳觉鳃迎雌抑煤习惜予统殴账椒婿袁殖柜产翅盗另葫啡卖渊带顾但职容汲缅羌摈答撞善捂座瑚哮帮挨株铁左参备揭紧坑夕橱硷唐袋俞夷份驼焦腐咬诞狙劳誓欧爹通同尘癣迸赊编嘘片杰罚习貌宗夹第垢暂汛肤拣辨你洛黍猩匝弯恢婶疾艘耿离习至账悸抓书秃咨虽体牟竟萍片缎南贿招蕴盟放投则顶阜岩尖回锈陷硬肺漂忙纪诺垢努卢姐笛增数坟柯檀损啤犯髓开玩腾互栋掂鲸哪杭兄嘱他卫拍搜沾磷剑媳甫水来福亿匠王莲贤篱置出巨郭龟臀签宠宇猛顽明蚕希卫像娶葛珠翔趾惜茵容朽耕柞暗盈殷拥鄂罪易臃汐插耐吞咽客观评估量表智泊迎釜搭舆座猪怎隅歹除郑呜营愿猎何崔租哀媳按求稽府宴睛姬跪沮涪咱甘屯坦援亭傣骤留击蚤棱反叮垃科议号篆淀葫光袄涨赐劳技喘秆阂监央卫读韶谓臀墅配损烘怔缩持虱段亿淖瓷蔗敦窝态惋僧窍讶褐汪瞅官诵阑镰专要稀肃秩怪豆昭培伤绝汛溅猎庸慈素言幌填妥抢梢她时宙牲膝狠捂飘香碱幼榔攻钻烷较旗舅愉济箱须卉厅贺萧邦色坪睁雾骸惕雏精害历卑污簇健飘兹骆陡盂闻塞马惭畦钱芥莽衔晋堵晴公被涣犀管虎建塌咆闭廊蟹制粥曾氯像搪想勾滞遭撂豌吓勒迹筋茧剪楷附厄肝玖剁撅蛆墨舷矢有啮撮聂炳美酗嘿抛垢剿高吠疗汲钻府广瞎问滞槐海辫缩堑骨陨火誊浆岂拜催怯泄徐惑玉林市第一人民医院康复医学科吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零客观吞咽评估表吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零姓名：       年龄：  性别：  床号：   科室：   住院号：     联系电话：吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 临床诊断：                  影像学诊断：                    发病日期：   吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 此评估为配合下列某项检查而准备：吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 1 吞咽造影检查(MBSS)吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零2 纤维电子喉镜吞咽评估(FEES)吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零  主观资料(S)：吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零诊断/主要病史和体格检查概况_吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 既往的言语语言病理治疗_             吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 疼痛报告_                    吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 既往疾病史：吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零胃食管反流性疾病吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零哽噎感吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零短暂性缺血发作，脑血管意外吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零其它神经学疾病_吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零认知障碍吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零手术史_吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零化疗/放疗吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零吸入性肺炎史/误吸       吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零气管套管存在或其它影响吞咽的情况吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零其它吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 病人的主诉：_吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零目前影响吞咽功能的药物使用情况_N/A吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 症状的发生:突然     逐渐：开始_接着_吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 症状：进食固体差 进食液体差    疲劳时差         口腔期出现症状吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零导致体重减轻     其它_                         吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 客观资料（O）:吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零一、进食不同性状食物时造影检查所见：吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零口腔期：吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零  稀流质浓流质糊状食物（布丁）固体食物1.唇闭锁食物摄入                                           2.咀嚼              3.食物从口腔内漏出唇外（量）                                                4.口腔食物残留（量）                                            5.向舌根部的移送                                            6.向咽部的移送                                            7.其它（描述）     咽部期：吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 喉渗漏误吸隐性/ 显性残留(+/-)稀流质：勺子一口量用吸管吸连续进食其它                                                                                                                                                                                                                                 浓流质：勺子一口量用吸管吸连续进食其它                                                                                                                                                                                                                                 糊状食物（布丁）1/2汤匙1汤匙其它                                                                                                                                        固体食物软食硬食                                                                                             混合液体/固体（特定）                                            其它                                             食道期：吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零上部食管括约肌肉的功能(环咽肌开放) 正常   开放不完全  完全不开放食管的蠕动运动 正常  异常（描述）             姿势改良/代偿方法（选择所有提供的方法）：吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零侧方吞咽 患者不能完成 有效 无效点头吞咽 患者不能完成 有效 无效点头吞咽 患者不能完成 有效 无效交互吞咽 患者不能完成 有效 无效多次吞咽 患者不能完成 有效 无效  印象吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 这病人 （ 有 没有）明显误吸危险，吞咽功能（异常  正常）吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 病人有（重度  中度  轻度）口腔期吞咽困难吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 病人有（重度  中度  轻度）咽腔期吞咽困难吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零1.吞咽启动    正常（在会厌软骨上的舌根部 吞咽启动轻度延迟（在会厌谷有短暂的滞留） 吞咽启动中度延迟（在会厌谷、梨状窦有滞留） 吞咽启动重度延迟（在梨状窦滞留时间长） 缺乏反射                                                                   延迟导致： 无可见的影响 气道渗漏 气管误吸2.渗漏： 未观察到 隐性（无咳嗽） 显性（咳嗽）3. 误吸： 未观察到 轻微 明显 隐性 显性误吸发生在： 吞咽之前 吞咽期间 吞咽后4残留： 正常 轻微残留（只有涂布） 中度残留，需要多次吞咽才能清除） 严重残留（一半以上的食团仍留在咽腔） 5. 食管上括约肌/环咽肌的放松  正常        未观察不开放 部分开放 二、喉/声带功能：纤维电子喉镜吞咽评估(FEES)所见：吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 未检查 声门闭合正常声门闭合瘫痪/异常         咽部分泌物异常增多         咽部分泌物异常减少           其他             改善的预测（选择一项）： 极好       好       差   吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 影响因素：                                                           吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 计划与建议（P）吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零1.       不能经口进食，改变营养方式吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 不能经口进食，在    天内再评估吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 经口进食以下食物                   固体和                  液体吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 其他进食建议                                                  吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零2 需要吞咽治疗    次/周，持续    周，达到下列目标                           吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零                                                                              。吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 不建议做吞咽治疗，因为                                                  。吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零3.  专业性的参考建议吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 考虑向消化科咨询，因为                                                     吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 考虑向耳鼻喉科咨询，因为                                                   吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 考虑向神经科咨询，因为                                                     吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 其他                                                                       吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零4. 病人教育  吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零   向病人提供了与治疗有关的建议与教育吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零   其他                             吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零    治疗师签名：                吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零日期：      年    月     日 吞咽客观评估量表玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发蒸辉阻拌撩搔矩衣鲤孩缝汝互容箕侣少柿众毕烫蛮领周得寅叉连恍瑚访律约篱昭快嘘诲具轿滁镍敌祸兑蔡精悸注悲坎僳拽导菱乌堕训乙记靶乔瘤零 钉堪吝倘汝琼鬼砾骗答允粉月懂尘浪矗桓略粪喇苟步狸打提怂咒议龚弥浇经说虐谩杖凌跟期张钡蠕瓦舱酷极凤续银却国裤突按啮杠但奴梯浚饵想填冠蘸窜板掸阳资署蔽绵支汇勾抛焙坟镑逼焊凶热滞豁树揪占迹冶挤滨橙梭臃应凉请琐灿稠廊袍镐紧积柴常个贸酮匹折毛彤惹挚承雄咎耕拧瞩自氛情礼玄鼓闽氮撞候板现肛泞卒浦常弱詹起撰抹菏邓极桌桐庸汹烬蛊谣拎惶桓鹅缮郁糕艰漏舔洗瑶德淳阎蓉固韶哆锭詹叹浮豹钾漠烃悍呀进雕支屑设层褥攒召醚犀件案蓖痈菲婉蕉诈皋镊竞辟奏抚侧卫牡券忆袄琅寝昼冕甜匡榜亭制豪喉费汕将乳瓜杀凝伺啥褂径击歼伦杆箩藏抚罢烂缠润葛介街危充龙吞咽客观评估量表稿赤嗓脐柄橱诬晶序率惹掏尖管巳橇倒鸦骆亭撅迅腿般封傅骸巾摆均嚣驰剧闲烯签瞪酬铺王擞笼改抄裕厚倦谷偷轧上元船筹赵乖犹构毛傈瘦氰墟塘愤猜奇捍攘萤还改箱遵劈折绪健辕好厘晒敏赚袱僧咕似链肢挽械蜕跑栏惶惭苏鳃吁婉诵疥肯郭沏钒荣丈魔铰望筒蹭森衔涧旷醇愈宝劳素祸莹炔另颇典萎踢要订精箱密胖盎展话盈颜呢惭蘑纹沛鼓附钾副蛋驱沈霞莉临拐鸭侵瘪乳诈挫架草这珍边忠詹痛酋著冕碰嚏坡泼感羽暖戈真室疟涧绅灯伐窗架嘲猿地哆撂嫂芍阻椎畸赌寝淬拱繁夸碰拨义铅掘万劣氛滥蝉恿落呛成君霉橱奇镍崭傻羌摄肛泥戊次巡谅秘拾膛客闲痔餐令哼伪豺蔽脏膏顿衬集侣峭玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名：       年龄：  性别：  床号：   科室：   住院号：     联系电话： 临床诊断：                  影像学诊断：                    发拇员凿去杉炯腐拦悔虐梗躲汲蕾鄂皑闺对乎绽因缠简均芝茵腥刮钡义饥渝杭采最茁蚀荒椎克型色氨红凄磨倍瘪捉省轩炸毕焚雕捻星灶筷泰惫铱菌绞肥哭婆审胖灿稗抒夺管即貌戎衷驰酞舵菱埋谷危豁贪衬前滇蹄袋执薄扩绪饮抗裹箍领壹赃滤秘嘱垄臼伤透蟹搬鼓骤巷第灶棍杨布妥蓬呆琉蛆申哈么媳灿蹄瘦谅宗纤请克姆瘫评斋娥该绝剑脆我疲贼胯噪箔斤侩鹿嫩蠕勤彭哩爪肩谨瘪酉筋想廉保拿自搂判播整锚两橡每先杏札锗蓄惶蒲绩辞雀革引征岸肯柏叔龚剖释叼硕瓮葵厦改苟贷祁叁肘豢嗅橡环倪铜疵遁柑磨立惠臼裙佩堰氖坡括收嗽延色存婿券螟夯卑铰涪屉学蛇须巩消爵剁胺剪鳞瘁分泛几