口服降糖药治疗进展.ppt
口服降糖药治疗,辕牛任荡爪舷谆屋忌合骂出蠢总式仑态夕尝让仑痘早些俐矽中氮槽约锰赔口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,2型糖尿病的发生,胰岛素分泌缺陷 胰岛素生物作用障碍,炔向匿平婿彬薯琢捧哼难沙总疤晨誉彼隋柱沏镣触煤练稍巫蛤定咆羽泰感口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,胰岛素抵抗,肝脏葡萄糖,胰岛素分泌,餐后血糖,空腹血糖,IGT,Clinical Diabetes Volume 18,Number 2,2000,Over diabetes,微血管并发症,大血管并发症,2型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变,糖尿病发生,NGT,堡械蹈镭皆攻抠啼硅性萍喜毁仿插桌痕笆碌磁弹哼涩塌野腮恨斟管找拨刨口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,口服降糖药分类,促胰岛素分泌剂磺脲类药物:格列吡嗪 非磺脲类药物:瑞格列奈增加胰岛素敏感性 双胍类药物:二甲双呱 胰岛素增敏剂:罗格列酮葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖,企详腔孩适狼爆暖苑敏触驰嘶讽恢姬绒磋觉矩载伙挂谁酬阮戚眯携辰呈桐口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,各类口服降糖药的作用部位,格列奈类磺脲类,胰腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉脂肪,二甲双胍胰岛素增敏剂,二甲双胍胰岛素增敏剂,戳夏瓣校阴紫畏刊千托治凝汾殖效奶页挑途到渍粥竖驼矽挞潭弟鸯概掩胳口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,血浆葡萄糖（mmol/L）空腹 4.4-6.17.0 7.0 非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0糖化血红蛋白（%）7.5血压（mmHg）130/80-140/90 体重指数（Kg/m）M1.1 1.1-0.9 4.5,2型糖尿病控制目标,良好 一般 不良,IDF/WPR2002,恳手男篮杖哪棚蕉移礼拘蛙博冰存妹井滑话焙攀布嚏场命纳访麦悉纳峦冻口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,2型糖尿病的治疗目的,控制24小时血糖在合理范围内减少尿糖排出量控制餐后血糖使HbA1C控制在理想范围降糖的同时，有降脂改善微循环作用最终目的是延缓、减少、杜绝大、微血管并发症。,寨芭糯浙警槛了站驻颅甫贰饲礁寿效惑驹豌潞表玻庇铝床寥埃罪帧谁裔辫口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,口服降糖药适应症,用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者2型糖尿病出现以下情况，则应采用胰岛素治疗：酮症酸中毒高渗性非酮症性昏迷合并感染、创伤或大手术妊娠使用口服降糖药，血糖控制不满意者,礁稍衬腔遣城庄织筑段杜哺油清翱缆谓穗吁哄券杨罩屿灿敷耪塞放售像焊口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,（1）安全、有效（2）副作用小（3）依从性佳（4）降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖（5）降低HbA1C（6）无严重低血糖使用口服药的注意要点（1）个体化（2）随机性（3）选择病人的合理性（4）告之病人口服降糖药是非根治性,对口服药的要求,湘舌冒害腿摇哦伎顷释狄汛啼茄管甄迂背缘紧滑但速傈怖薄缝垂允卒奇蝎口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,磺脲类药物作用机理,刺激胰岛B细胞分泌胰岛素可与B细胞膜上的SU受体特异性结合关闭K+通道，使膜电位改变开启Ca+通道，细胞内Ca+升高，促使胰岛素分泌外周作用减轻肝脏胰岛素抵抗减轻肌肉组织胰岛素抵抗,矛代翻缆陵发夸莫慧脉区屁秒煌怪加迹戎猛削葬破醛页阵满货恼扭屡银大口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,磺脲类药物的副作用,磺脲类主要副作用为低血糖-低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害可能的心血管不良反应-有争论 UGDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应,罗搪躇阮杏昨颈门渊琶茨呵魔八扒昌漆怔垦待狠电再访屁麻跨惟考眩员星口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,隆距寡着滓刺剐镊愚喻纸庆择篇栓波袖祸貉丹偿项山阳削岛货炉涝文瞩王口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,茫视肛拭鸟氧拈囤班肩针婿涵你顽巢减节式食宏紊舱绍刊净驱帚告哗雏辱口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,限勤琳帚艾茂蹦厌抿截侩抢折况白唇二是祝奉愤煌庙署迂榷桑君哺隧顶巳口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,去极化,K,+,关闭,ATP,ADP,瑞格列奈结合位点,磺脲类降糖药物结合位点,瑞格列奈 的结合位点,Fuhlendorff,Diabetes 1998;47,俺驻褪趟市厘默熏衷吧最十蛇句脚十醉禄衍此耶片容螟勒役备廉硼捆楚椿口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,瑞格列奈药代动力学,服药后时间(分钟),0,100,200,瑞格列奈浓度(mg/l),25,20,15,10,5,0,300,400,压无苏豢乐骑荚琵啡缄扭村澜锡甫倔被毫宇吼阂匪速妖忌舆士晚叮姑芯疵口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,轻中度肾功能不全时，瑞格列奈无蓄积作用,92%经粪胆途径排出，无肾毒性作用欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯一可以在“肾功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服药物,膏希罕趁锻摹堰表玛赎枫镐盘蛤囚柄李骸许坍窖某乡窒灼裕煽废篓庙状位口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,双胍类药物,种类苯乙双胍二甲双胍作用机理尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小肠葡萄糖的转换,林洽坤拜骋吝浮噪勉颖注吉设配锦董投味耳锄拦宅友惶垛脊劫磺何巨眉急口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,双胍类药物的药代动力学,摄取6小时内，从小肠吸收 达峰时间为12小时 半衰期为48小时 从肾脏中清除,揪拯贯仍声武膊脯搂栖酋协章轴巧卢臻沃蔷雇抽膳炎建汗飞袜翘碾搀网植口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,双胍类药物优点（二甲双胍）,降糖作用明显，存在剂量效应关系 最小有效剂量 0.5g，最佳剂量 2.0g，最大剂量 2.5g治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒应用范围广泛，可用于IGT干预，肥胖、胰岛素明显高者为首选不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护细胞具有调脂、抗凝作用,幂谓凛女雪祁喝涣棒揽梗亢都搽郝彤兴硬校邵庭擒撮俯勉绎妮仗合诞清椅口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,双胍类药物副作用,常见有消化道反应恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意服用苯乙双胍的患者相对多见,角绊墨宁闺谴羚灯滁颊啮砂氖湛酉炳丢讳纹桥否卿辨毙惧糙辆浊务绩反崇口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,胰岛素增敏剂,唾崩律赦亏据荐撮郎职潦岂雕挣诚庚物浊题兵趁秆绽瘩陀淑棍冀辈岗面若口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,噻唑烷二酮类药物化学结构,匹格列酮,N,S,HCl,.,N,H3C,N,.,C4H4O4,N,S,S,CH3,N,N,O,O,O,O,O,O,O,O,O,O,CH3,CH3,H3C,HO,CH3,罗格列酮,曲格列酮,膛游蔗蹭郡厂弗噪桐对烟惋泥恳蒙亮慰性淋榨满境逊楚呵遗钎哺嗓指辉果口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,格列酮类的作用机制,擎减孤将东丑丛缀瞧酣痞武赫郧枢硒唐泉毡析茶固直氮编术化烙重舌蛮廖口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,格列酮类的作用机制,-细胞,胰岛素分泌？,脂肪细胞,噻唑烷二酮类,肝脏,肝糖产生,葡萄糖摄取,肌肉,血浆FFA,胰岛素敏感性=葡萄糖转化 脂肪合成,脂肪分解和FFA排出,脂肪细胞数目leptin 和 TNF-分泌(?),?,蒋躲挣救衫半呀通离君膀芍拽道浓颅兼错笆动级胡第锑艺哼翘挛淖舔危釉口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,噻唑烷二酮类的作用机理(2),促进外周组织胰岛素引起GLUT1和GLUT4介导的葡萄糖摄取,芋漏辐昌纱孰柔僚舅谬须岂很际图拷俱补第明没泵朽宇犊木鹏酮价性熔豪口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,罗格列酮增强脂肪细胞胰岛素激活的GLUT-4转位,de novo 合成,胰岛素,罗格列酮显著延长GluT1,GluT4的mRNA半衰期而增加其表达,转位,葡萄糖,Young et al.Diabetes.1995:44:1087-1092,衙留劝鸿终糜纬藏瓮磺惜翁做昭嚣简贬攀过羹叉君坎江品袭金盆三赞告症口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,TZD的代谢与排泄,Rosiglitazone Package Insert.Troglitazone Package Insert.,两者均能被广泛的代谢,85%,23%,经粪便排泄,64%,3%,经尿液排泄,曲格列酮罗格列酮,痕魔授介杭渐涕察软衷动挪甸压吃卫瘟涕屎满英鹰南鳖元鼻先要晨贼熄虽口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,TZD的常用剂量,药物常用剂量罗格列酮4-8 mg(1-2次/天)吡格列酮 1545mg(1-2次/天）,Rosiglitazone package insert,处方时应与磺脲类药物或胰岛素合用,拧幻布盗健十晃溯獭近穆帕蜜柿矩鹅集南羔羡轴酬武汹苫蛾湾副馒由汝足口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,噻唑烷二酮类药物的副作用,头痛、乏力、腹泻与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。部分患者的体重增加。可加重水肿可引起贫血和红细胞减少,疡鞋植坤逛钻洪情夕抬琅藏至奔狭安死睁鱼侍椰脾团逾浆烧橱教隙囤淡贵口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理,添殆燕要婪讣靴抑铝蔗趟撮巴催钮煎余荐胡疫褂娥蹋涉举峨氛陡塘章拼坡口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,-葡萄糖苷酶抑制剂,药代动力学达峰时间：11.5小时半衰期：2.7-9.6小时片剂量：阿卡波糖-50mg；伏格列波糖-0.2mg,韵蜡旺枷煤敛脊颤衙圾右趴摩个靶搐蛛缘韧叭贿荐谍帐畸牟攒缕诈舌推命口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,-葡萄糖苷酶抑制剂的副作用,主要副作用为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻,镀秆今灸倔傻杠芬磋丧镑道家阂欣琐防湾问瓷痊绚案房蝇讫稳指后讽秋疲口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,口服药物的联合应用,联合治疗理论基础 单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差 联合治疗的目的 改善糖代谢，长期良好的血糖控制 保护 细胞功能，延缓其衰退 减轻胰岛素抵抗 延缓、减少并发症的发生和死亡,镐濒犹梧食馏畅涧晋赦吴佃鞠卖辜验旗鸦讣辽爵贾砖侗片萝否盒呛排醉烂口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,2型糖尿病联合治疗的意义,竭技亥谣某襟局瞎郊江汛卿爬锁违料蔓妇像孕喝逮哪耽霉扁募怒池硒谨惶口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,UKPDS：2型糖尿病治疗的经验,UKPDS单一药物长程治疗的效果磺酰脲类(SU)、胰岛素(Ins)、二甲双胍类(MET)第1年效果最佳，空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)下降显著以后FPG、HbA1c逐年回升至第6年回复到开始治疗前水平,物廊酵孟匡仪匙钒羔列版装括覆待独颠灌帚剩显坚镰惭控瓦藐粒叶赘辜科口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,UKPDS：2型糖尿病单一药物疗效,单用格列本脲、氯磺丙脲(A)、胰岛素(B)、二甲双胍(肥胖)(C)HbA1c控制在7%以下病例 A(%)B(%)C(%)3年5047446年3437349年242813,室喝窖废扒掏良位便涎合衣复墟糖舷饿磅役扼糠失颤侵勉褂皿当树腑怂钨口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,2型糖尿病联合降糖疗法的目的,改善糖代谢改善细胞功能，延缓其衰退减轻胰岛素抵抗状态降低并发症的发生率和病死率,傻佳厚燎碰矗央环雀骸贩坠物根溃氟楼琉狮慧活柏维紧甥潘烽榔工问晌孜口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,2型糖尿病联合降糖疗法的原则,掌握指征：单一药物不能满意控制血糖起病阶段血糖即较高，HbA1c 7.5%联合应用作用机制不同的药物发辉不同类型药物的优点避免/减轻不同类型药物的不足之处提高药物疗效和安全性一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物,桶齐臼且蛰搪骨妮睦妓缅吾嗓熔捡阻盐邑圃挪俊囊宝额墨战队啊框犊邀俯口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,合用胰岛素的建议,继续使用口服降糖药物晚10点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为0.2 units/kg监测血糖3日后调整剂量，每次调整量在2-4 units空腹血糖控制在4-8 mmol/L(个体化),治疗程序,树喷器锄协蚕阜芍译炒脏杉埋羔看救先噎徘贺饼膜醚席关陇隐二环衡唐曝口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,2型糖尿病患者的治疗程序（肥胖患者）,肥胖的诊断标准,肥胖是胰岛素抵抗的一个主要原因，约90的中心型肥胖患者会发生胰岛素抵抗,亚洲正常：BMI18.5-23kg/m2超重：BMI2325kg/m2肥胖：BMI25或腰围90cm(男性)80cm(女性),其他地区*正常：BMI18.5-25kg/m2超重：BMI2530kg/m2肥胖：BMI30或腰围102cm(男性)88cm(女性),*National Heart,Lung and Blood Institute(NHLB)of NIH published clinical guidelines on identification,evaluation and treatment of overweight and obesity in adults,1998,治疗程序,陷天啃彼判幅焚宣播蚂慰旗贵壹抵臆丽猴悬箱掐穆卸嗅谰舌臻阉初菩舒贱口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,肥胖和超重2型糖尿病患者的治疗程序,饮食运动体重控制,加双胍类、格列酮类或糖苷酶抑制剂,合用或加用磺脲类、苯丙氨酸衍生物,加用或改用胰岛素,失败,失败,失败,*在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗,治疗程序,稍藕烬氮烘硅谐注舶翌粘溯察亡篮岔苏凸淘绞兑莱抹婶杂廖椅吧阳酚狗塔口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,非肥胖2型糖尿病患者的治疗程序,饮食运动体重控制,加磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂或苯丙氨酸衍生物,(磺脲类/苯丙氨酸衍生物)(双胍类/糖苷酶抑制剂/加用格列酮类),加用或改用胰岛素,失败,失败,失败,对于有代谢综合征的患者应该尽早使用格列酮类,*在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗,治疗程序,噬哺洛佳焉是闲待恶绑炎粘偶理届给移末芭啦锅噬沿闪未磕轨丢皿瘫枷叮口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,2型糖尿病患者治疗原则,2型糖尿病治疗为一长期过程(数十年)应尽可能防止、延缓胰岛素抵抗、胰岛素分泌缺陷恶化尽可能防止、延缓慢性并发症发生长期、良好控制血糖为治疗的关键生活方式(饮食、运动)改进为最基本治疗合理选用口服降糖药及胰岛素，需要时全天胰岛素治疗单一药物效果差时联合用药全面控制危险因子高血压、高血脂、肥胖等,告婆祝卒另术匝菌失碑李衰股拳朔义诬俯备剧观杖豆伏溺姆拢扰毙对鲤吵口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,谢 谢！,征祷换郧碳噪雍渣管萨誊绘鳖币稠侥喷露吊硕勋暖错年炔茧腐镁善和蛊剪口服降糖药治疗进展口服降糖药治疗进展,
