2023年开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案（完整版）.docx

2023年开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案（完整版）目录一、目标任务2二、专项整治重点领域2三、专项整治责任分工5四、工作安排6五、工作要求7按照省医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知（吉医保函20236号）和辽源市医疗保障局关于印发2023年进一步开展打击欺诈骗保专项整治活动工作方案的通知（辽医保联202313号）的通知要求，建立健全全县综合监管体制，继续推进打击欺诈骗保行为，保证医保基金合理规范使用，县医疗保障局联合县公安局、县卫生健康局决定在全县范围内开展打击欺诈骗保专项整治行动。具体工作安排如下：一、目标任务2023年继续聚焦对“假病人”、“假病情”、“假票据”（以下简称“三假”）欺诈骗保行为开展专项整治，加强医保与公安、卫生健康等部门协调配合，联合开展行动，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。主要对2021年1月1日至2023年6月30日以来纳入基本医疗保险基金支付范围内所有医药服务行为和医疗费用，覆盖全县所有医保定点医药机构，广泛征集欺诈骗保问题线索，运用明察暗访和大数据分析筛查等手段，找准问题，深入核查，限期清零，确保不放过一个问题线索。二、专项整治重点领域（-）辅助药滥用问题。检查是否存在流用辅助用药,无指征、超剂量或过度用药；是否超范围使用限制性药品,出院带药是否超过标准量；是否存在将非医保药品换串为医保目录药品进行报销。在作用相似的情况下，是否优先选择更为经济的耗材；是否超出病情实际需要和诊疗护理有关规定，过度更换医用耗材。（二）特殊检查化验问题。重点检查是否以虚开、重复、无指征、套餐式、体检式等方式滥用检查化验，以及高套、分解等违规收费现象。检查是否存在特殊检查化验和特殊疾病筛查项目作为常规检查；进销存不一致，处方与药品使用不一致。辅助用药滥用。（三）中医康复理疗问题。重点检查医保支付排名靠前的中医治疗项目（中医外治、针刺灸法、中医推拿治疗等），检查是否存在虚记滥用、串换项目、套高收费、分解收费等违规现象；中医理疗登记是否规范；是否按中医理疗项目适应症、治疗时间及疗程标准严格执行；中医理疗师是否具备相关执业资质。（四）住院标准执行问题。检查是否将无入院指征的参保人员收住院治疗、未及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续；是否为连续住院患者办理两次或两次以上入、出院手续，为需要转科治疗的住院患者办理出、入院手续；是否存在擅自减免自付费用、免费伙食、免费体检、夸大病情等方式将不符合住院标准的多名参保人员收治住院的；是否将非医保病种纳入医保报销；是否将符合条件的单病种按普通疾病结算，或普通疾病按单病种结算；是否将符合意外伤害结算的费用按普通住院结算。（五）病历规范及原始登记问题。检查是否按病历书写规范的要求书写病历资料，是否存在相关检查、治疗项目无原始登记或登记不规范等情况（输液输氧执行卡、治疗登记、中医理疗登记、代刷卡取药人员信息等原始资料需详细记录并保存一年）；使用部分自费及完全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目前是否告知患者或家属并签字同意；病历中是否有内置耗材条形码等标识；是否存在利用参保人员参保凭证，伪造病历资料，骗取医保基金。（六）处方医嘱与实际治疗不一致问题。检查是否存在收费与医嘱、治疗单、检查单、病程记录不一致；是否产格按照物价标准收费，有无将物价部门规定的单收费项目（套餐）分解为多个子项目超标准收费、在HIS系统违规设立套餐；是否存在未经物价、药监等部门批准自立收费项目、无依据的增加或重复收费；是否存在违反物价收费内涵规定,手术按步骤名称收费，检查部位按器官收费，超内涵收取医用材料费等；是否存在超过物价部门规定或协议约定的加成比例进行收费。（七）进销存不一致问题。检查是否定期盘点，进销存账是否相符；药品、耗材进货单据、退货单据、明细清单是否清晰完整；药品、耗材台账是否建立，是否按有关规定建立健全财务管理制度；财务资料中是否能清晰明了地体现收取的每名参保人员自付费用金额、收费时间；医院是否存在自行减免患者自付费用；医院有无收取住院患者的预交款并留存住院预收款相关凭证；医保结算单是否有参保人或其家属签名；定点医疗机构结算申报资料是否整理归档。三、专项整治责任分工县医疗保障部门作为本次专项整治行动的牵头单位，联合县公安、县卫健局对医保定点医药机构开展联合检查。按照工作职能，具体分工如下：医疗保障部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违规违法行为。分为六个小组：第一组医疗资质组。核实定点医药机构医疗资质等是否能够满足医疗服务能力；是否能在卫健部门评定的医疗等级范围内开展医疗服务。第二组信息比对组。主要依据第三方信息软件公司提取的大数据进行分析比对，对纳入医疗保障支付范围内的医疗服务行为，医疗费用予以检查。第三组财务检查组。主要依据第三方会计师事务所对财务收支情况、药品和耗材进销存情况及随货同行单等情况进行现场查验。第四组病历检查组。主要依据信息对比组提供的大数据筛查结果，通过现场按比例抽取病历对疑点问题予以确认。第五组为现场盘点组。主要对销售排名前5名的药品、医用耗材的库存进行现场盘点，并与随货同行单予以现场抽检核验。第六组大型设备检查组。随机抽查病历彩超、CT报告单，查看与大型设备检查是否相符，是否存在虚假报告的可能。公安和卫生健康部门配合做好工作，并依据各自职责做出相关处理。四、工作安排（-）制定方案（7月10日前）。县医疗保障部门与公安、卫生健康部门沟通协调，根据工作方案任务及要求，制定实施方案，分别向县公安局、县卫健局备案。（二）辖区检查（7月11日11月30日）。县医疗保障部门负责对辖区内定点医药机构按照省局飞行检查U项文书开展联合检查全覆盖，对检查的资料要认真汇总，注意保存，做到留痕留据，签字盖章确认；涉及违反医疗保障基金使用监督管理条例第三十八条、第四十条的骗保行为,医保行政部门按照行政执行程序开展行政执法，确保基金监管工作落实到位。（）市级抽查（8月1日-10月30日）。市医疗保障基金监管科结合关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知要求，根据检查全覆盖结果及大数据分析比对情况,组织对定点医药机构进行抽查复查全覆盖，联合开展专项整治行动。（四）省级飞检（7月11月）。医疗保障部门要求定点医药机构对在检查中发现的违规问题做到立行立改，按服务协议相关规定依法依规进行处理，为省局抽查复查做好准备工作。同时，按照关于印发2023年省医疗保障局飞行检查计划的通知要求，配合做好对定点医药机构的飞行检查工作。五、工作要求（-）加强组织领导。县医疗保障局与县公安、卫生健康部门联合成立打击欺诈骗保专项整治行动工作领导小组,落实监管责任，确保专项整治行动取得实效。专项整治行动由县医疗保障局牵头组织实施，实现“三个全覆盖”，即日常稽核全覆盖、自查自纠全覆盖、抽查复查全覆盖。（二）强化信息共享。医疗保障部门与公安、卫生健康部门要切实增强政治意识、加强协调配合，在对定点医药机构开展立案侦查或行政执法检查过程中，发现存在违法违规行医执业及违规使用医疗保障基金的，对相关问题及线索信息要互通共享，及时移交，做到“一案多查，一案多处”，严厉打击违法违规行为。（）重要线索要应查尽查。医疗保障部门要合理安排区域内重点问题线索排查和检查时间，有计划地分步进行,并做到对辖区内所有定点医药机构违规使用医保基金专项治理全覆盖。对收到投诉举报和移交的重要线索要坚持问题导向，发挥与公安、卫生健康等相关部门联合办案优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，做到对重要问题线索应查尽查。（四）加大案件曝光力度。医疗保障部门要加大医保基金违规违规案件的曝光力度。认真执行要情报告制度，提升要情报告的及时性、有效性，要起到曝光一个警示一批的效果O