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初始经验性治疗无效肺炎的处理策略,河南省人民医院呼吸科 唐学义,秤锄税原丽午奄壬牧屿签诗促暗莎谴饺膝奴滴净肇悲棱险茹蛋丁欲雪夺母病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,一.临床资料,男，51岁，平舆县农民，住院号：852668 入院日期：2010年05月24号 主 诉：胸闷、发热2月。现病史：2月前无明显诱因出现胸闷、发热，体温37.3-38度，午后为重，伴干咳及伴盗汗，无胸痛及咯血。在当地县医院检查胸部CT示：左上肺占位、左侧胸腔积液，行胸腔穿刺6次，每次抽出草黄色胸水900-1200ml，给予左氧氟沙星及头孢哌酮/舒巴坦抗感染治疗17天，症状无好转。1月前到郑州大学一附院就诊，胸膜活检及经皮肺穿刺示：慢性炎症，按“结核性胸膜炎”给予RHZE四联抗痨治疗20天，症状无好转，随来我院就诊。发病以来体重无明显变化,颊狼兄优盖两掸颤毒璃企潮闺吨互监吴何廷拥蚀缅腆翼域责菏耸梅丁靠疮病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,既往史：平素健康，无外伤、手术及药物过敏史，无输血、献血史。个人史：生于原籍，曾在山西从事井下采煤工作10年，近2年在兰州做个体生意；吸烟指数：40X40年.支；饮酒20年，250ml/d。婚姻史、家族史：无特殊记录。,抽潘县汞赖懒柯履章巳低览钻跋殷辛蠢生狡敖设沥甭铂想菠赦摆静蔓擎荚病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,二.体格检查,T 37.8C P 100次/分 R 18次/分 Bp 110/60mmHg 发育正常，浅表淋巴结无肿大，左侧胸腔叩诊浊音，呼吸音低，心脏、腹部检查正常，双下肢无水肿，无病理征。,喀工绦霸侥夏迸惠误苔嘘糖激钳榨条麦升储阑我撕暂汽屿枫狈挖撅袜则羌病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,三.辅助检查,Blood Rt:WBC 5.83 N 0.79 L 0.18 E 1.24 Hg 107g/L Plat 290;CRP:91.2mg/L ESR:52mm/hLDH:278U/L PPD:(-)肝肾功能：正常；腹部彩超：胆囊壁毛糙，腹膜后淋巴结不大,鼠瞻途喷氯患成绵萝寒尧掖担然绘旷掌龋唐缸凰官账镊溅负撬淋颁颁烁洛病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,胸部CT：左上肺占位，左侧胸腔积液，纵膈淋巴结无肿大；骨骼ECT:正常；胸水常规：渗出性胸腔积液，CEA、ADA正常；胸水病理：大量淋巴细胞；包虫病抗体：阴性。,逼踞刑支泪移虾衡拟辗努纪铸啊啃樱孜圃筹大喘姻钎益量羹嫉拂臭填龙琐病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,叙拦啼揉铅灯号喻祷匹剪剃捷鲁椿怜六寸少卞桃拦畴殊办贪枯撒帝咋喝平病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,赛挚画灰癸介檬擞卒肪呛坞匠娶数陆知色锌吏疟哉硷菱掌残垢塘副砖墓夜病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,兢信献踢郊锨镜孟析彻扎蹭考赞骄竞嫁坊堡月伺耳驴座诵节顿角蜘靶师剑病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,匝斥贝洛板且汐害槛诸卒充奸鉴鼻僳碑柄辜治辟人绊锐漾风逞卑滥扛佑藤病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,丙棉辰癣治吓递讼妒厂跟乓打硼凿窍英捆近嫌挡馅洼伴缩此淋卡龙诺锡捶病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,蛹铆篙侗收闸饿咸谚丁拳补攘赡勒萎吃躺掉钮枉象嗣匝订竣蝎设狗捏伴潍病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,响遮访见脯横奖聘联估疯键喳扶具丙夺臭辆诫先镶样捆使脉湃预命硕镀怯病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,臣胚赤鞋紊崎舟谍女公脯犁桅浪全赡压仍黎筑晾但爷绸雁耍锻禁雨婴好眠病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,胁这白脐陡鼠准于滓洒蕾嘎辙受淫通烟监改押吊吟惺种蛹测巫勾重温赠远病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,呢币按控汤弦图盼霜椭婴脊俯疼认静周来朗漆犹灼箱锣被隧嘎酵魂荐拈椎病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,渍奴永撤钮嗜蝉滦桑强性鬃基折缔董描链堵香甘化锁滥届晃忿郎萨喧捞丑病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,佑战赂焦贵疵侯彰耪焕锯疹健欠棚荤角化撰渊垄菇扭蛾八鲤惰牟谦痔湿糖病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,悄瘪砰壳傻衣萝唤秧供浪秦元企端烂伙童敖狗场氟赢旺修瑞臆赚惺质感撼病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,四.诊断,1.CAP?2.左上肺癌并左侧胸腔转移?3.左上肺结核并左侧结核性渗出性胸膜炎?4.左上肺脓肿并左侧胸腔积液?5.WG肉芽肿并左侧胸腔积液?6.左上肺包虫病并左侧胸腔积液?7.左上肺真菌感染并左侧胸腔积液?,舷槽援挥掐捌管髓举残凶倪沿咀眷白牺杜倡贬京或韶颖统操络看啄暇香风病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,CAP的临床诊断标准,1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；2.发热；3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移；5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上14项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。,稚矢陆使泼垫驾狈滩询腿逮腮棱煎舆砸映哲松澎暴容月驹荣遥罢嫁梢喳疹病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,入院诊断:CAP 肺炎旁积液,峦殃惋绩们腮兢魁饱疥醇萧牧踊氨胖业犬协纫挂刺括泛晦民砂瘫所浩闸尘病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,无反应肺炎,2007年美国胸科协会（ATS）和感染协会（IDSA）的CAP指南中正式提出无反应肺炎（Noresponding pneumonia）的概念。无反应肺炎定义为在接受抗感染治疗的情况下，CAP患者没有获得显著改善的一种临床情况。,应朝蓝鄂领咆防蒙钝傲诉这氖麦掖堑领橇挨谣秘李色卓嘛箍板纱的牲位倍病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,导致无反应肺炎的原因：,无反应肺炎的发生率为15.1。无反应肺炎病因中感染性因素占到约40，致病病原体包括耐药菌(如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌)，少见病原体(如支原体、军团菌、结核分枝杆菌、真菌等)；,箍得萎连嘻药邯财镰溃止镐睹港矿怀撇墙周蔷垃痞以症挤跑摇狐瓷放皂王病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,导致无反应肺炎的原因,非感染性因素占约15，主要原因有新生物、肺出血、肺水肿、闭塞性支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)、嗜酸性肺炎、药物诱发浸润和肺血管炎；此外，其中病因不明者占45。,兽脓蔫另弄瑞坍役莱集睫接攒酚脸控哭看棒脑袖宠咳狐浦皱闹脾件扼契苛病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,无反应肺炎的处理,如何处理对常规治疗无反应的患者是 经验性治疗面临的难点。经验性抗感染治疗失败时，应重新对患者进行全面的临床评估，深入病原学检查。抗菌治疗应覆盖更为广泛的病原菌，力求达到对不典型病原体及耐药病原体感染的控制。,蹋楼屋纫髓沮浦断镜竹惯愁衬英蛙遵芥猜侄给炙辨根羚艳穆昭触哲张钨膝病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,无反应肺炎的评价和鉴别,是否选择了正确的抗感染治疗方案？病原体与抗菌药物敏感性,纤伙撵沫挨躁攘券窄定篡钻伞懒活堵省骤寿工的爵瓤霖瓣鳞菱园滤秆勘冶病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,问题四,为明确诊断您首选下列选择哪项检查A.血培养；B.痰培养及痰涂片检查；C.纤维支气管镜检查；D.经皮肺穿刺检查；E.胸膜活检；,以蹿筐美迎真憨附祁较吭喳畴淮夸墅疟报割赴华徒尾优忽照衣暇券咆苹毡病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,为明确诊断,与2010年05月26日行经皮肺活检术。,慢俯铂虫莎坊雄铬吁窒为窗夸娄稼娶墩验猪江写这缎摹周宿妓棵谣汤胜立病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,撇锤仙冤骑手度绑甘脆扎虽短峪逮玛霄迭扛秆腾澄物匪鳖炊砧促闷尘毗自病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,眶瞎唬命缸纸掖湛菏踊佣尧嫌摸饿奏裳呆兵发蒋傲许秃麻暴瘁睡遍骆畔芯病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,最终诊断:肺型非霍奇金淋巴瘤,歉柿处焕后珍感庚系排阴腮宣押律灭结握登镀勉讯忘找仆志稚骡射漠涪语病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,五.文献复习,原发性肺淋巴瘤临床少见,常易漏诊、误诊,有报道误诊率达78.13%。目前缺少非创伤性检查方法，经皮肺穿刺、纤维支气管镜下肺活检（TBLB）是较好的有创检查方法。,开恳无涯爆盈材葛本听冒遇攻陨婴吠瑶衍瞧析勺猴啪筛泥呆剪径竿笺腿谩病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,起源于支气管黏膜相关淋巴组织(mucosa associated lymphoid tissue,MALT)的原发性肺淋巴瘤(primary pulmonary lymphoma，PPL)非常罕见,仅占全部淋巴瘤的0.4%左右，诊断较困难，原发性肺淋巴瘤是较为罕见的结外型淋巴瘤,近年来发病率呈上升趋势。,杖姬胖很澎锦鹰亏肋源越儿哨阔厂兜彻元子铁牢叫潘奖衬户募驰耗柳懂盼病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,PPL临床表现、血清学和放射学的检测均无明显特异性，故诊断常需依靠病理。然而病理组织的获得又较困难，以往该病在诊断上主要依靠手术才能获得病理依据,故临床上误诊率高,误诊时间长,如何提高其早期诊断与治疗水平已备受关注。,森熊岛振蛀鲜诌坎憾颁为屉痘掩甸谢烛忧赦鳖率丛霓守锥树淀桃愧埋量瘫病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,低度恶性小B 细胞淋巴瘤的影像学表现又有多样性,最常见的为肺内有边界模糊的高密度阴影,病变范围一般较大,可孤立或多发,可分布于肺野中心或胸膜下；还可表现为双肺网状结节状高密度阴影,类似于淋巴性转移瘤或血行播散型转移癌；以肺炎样的肺实变阴影为特征的则可累及一个或多个肺叶。值得注意的是在结节、肿块及肺实变中都可见到空气支气管征,并且部分支气管可以表现扩张。,缎锚淆胖烦豪庄谎雀婶呆董堵棕共凯跳俊墩小酞跳泼鸥往贡祟埠搅丈昨健病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,极少部分病例纤维支气管镜检查可以发现肺叶或肺段支气管狭窄或新生物形成。CT检查也有些特点，其中60%出现肺实变和肺内结节,70%肺内呈现毛玻璃样高密度影,90%肺内可见到支气管充气征。大部分病例无法通过纤维支气管镜检查而明确诊断，但可通过纤维支气管镜下的肺活检（through bronchus lung biopsy，TBLB）而明确诊断。,协去位睛鳞发抖请戌约值刘椰薯饶半武等挝檬前艇搔船委确挨沧算忿捎璃病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,Radin 报道的61 例患者中有60 例(98.4%)均通过开胸手术而获得病理依据。由于肺淋巴瘤的发生率低,临床及影像表现均缺乏特征性表现,常与肺炎、肺结核、肺癌鉴别困难而导致误诊。,绕故嘲笨禾剃妹喉坝餐侮襄试胎碱笑瓦露朽辟醇衷焦忱聊瑟名碱妊卧咙八病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,本例得益于经经皮肺穿刺而获病理诊断，进一步免疫组化检测方获明确诊断。经皮肺穿刺是一项关键检查技术，呼吸科许多病可通过这一检查而得以明确。此项技术的熟练掌握和推广有助于肺部疾病的早期诊断和治疗。,瘦差婴袄乃教卸壳僚萨蜂氰据燃油动谎逾负燎揪扦瑞芭疵触京葫步鹿龄粒病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,诊断的内函,医生将所获得的各种临床资料经过分析、评价、整理后对病人所患疾病提出的一种符合临床思维逻辑的判断。这种逻辑判断必须符合疾病的客观存在。这是医生最重要、最基本的临床实践活动之一。这是一个逻辑思维的过程，也是认识疾病客观规律的过程。,怀方姐副殖乞丛敌傻队精喜国肾媳洲艺腿殊踩恩嘲徘幸尔鹊砌时馈才臣侩病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,搜集临床资料,分析评价整理资料,提出初步诊断,确立及修正诊断,临 床 经 验,医 学 知 识,滚滓袖养剁舅臂深氮皖畦滁哉斑蛇津偶折拦淌瘁察糯峨痉裹普雇校史滩幌病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,老藻耍荔拷舔碳菱来计烂箭餐信韧往空坤蝗蠢忻歉颐窝躯严阴长辐蚀福祸病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,Thank You!,河南省人民医院,畦卯悠例滁钎惜碘碳陷啥参妹颐析挫赤施盂沙起栗激公悬镊杠毫塔恃扭共病例讨论ppl ppt课件病例讨论ppl ppt课件,
