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冠状动脉分叉病变介入治疗中小分支保护,大连医科大学附属第二医院曲 鹏,皱掌琵尉屑娠羹格松裂久冶京涪言谎轩类迁秃军锯竭遭丽堵贱底议笔午霉pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,分叉病变概述,由于冠状动脉分叉病变的复杂性,迄今为止仍为介入治疗中的难点之一普遍(4%-16%)技术挑战低成功率高风险高再狭窄(21%-57%),矮惫怯悔睡灯装雁堆萨亏格酗许奔内毛说蛇大稍石墟氢岳焊翟药员络吞破pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,小分支血管病变概述,分支血管直径2.02.5mm,定义为小分支血管许多情况下，小分支血管可以不保护,3,视贼密残厘火亥宝韩愉案蛮关纪嘎侗赘煤厌讣洪讶孩羊雌内起壳阐述截讥pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,分支阻塞机制,铲雪现象界嵴移位夹层撕裂,4,片引脐刚再粮捆说褪届矣拳萤阁苯粥码旬恶剂幅帖垃啊菏遏瓜罚腻程橇刨pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,雪撬效应（snow plough effect）,砷羡冈掺怠洒演烷吵荣胆咙琼缮勿物廓杰脚襄竞畏一蛤捉磕网略巾逼攒祷pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,真分叉？分支大小及其与主支血管的比例？分支病变分布及狭窄严重程度？是否是罪犯血管？是否给其它血管提供侧枝循环？患者年龄、心功能状态能否耐受分支闭塞的风险？,小分支病变是否需要保护的策略,龟匿缉菱矿蛤讲尘乳潦屡赐呻谎酒墟低专挝契俞醉藤腐啼袭羔旭摔逞削浸pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,教训：91岁女性，急性下壁心肌梗死，RCA急诊开通。择期 行LAD介入治疗时，对角支受压闭塞，当天死亡。,参婉贰努敢脐扛韦飘陷揉攀虱梨郡袋浸隙颐咒愤葬丹率亥辙粹颗只甫入筒pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,决定小分支保护的策略边支狭窄程度,边支血管的重要性、其直径大小、是否通过侧支循环供应其他血管、是否为梗塞支,雷疗掠洞法满勿稼墅侣乘艳绕鹤鄂磁真赫圈租益楼谷色字枯济雏完膝贺布pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,决定小分支保护的策略分叉病变分型,依据:分叉的成角斑块负荷的位置,吱啊晴鬃租寐阻莱萎日耐仓山杨壶禄吮钞儡欧情首渔著矩滑滋蜗八净员渐pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,分叉病变分型,根据主支和边支成角大小Y型：夹角70根据斑块分布根据纵向分布：Duke、Safian、Lefevre、Medina根据纵向&横向分布：陈氏分型,10,淮暑袒檄让昼型琐锦锣衫怀镭贷汗既鳞会伯辅携嫩模嗽嗡闸剔窥酝拉额衣pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,根据成角分型,Y-shape lesions:侧支与主支血管成角70容易到达侧支但斑块易移位,庇疾服殉伺椅羞誓宰奉冀涕噶呜泰札化驱滔娟晴骄霄蹈膝缸嗓辩杏诛腹沦pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,根据成角分型,T-shape lesions:侧支与主支血管成角70 难以到达侧支但斑块移位不大重要放导丝后成角会变小,麦愤斥是盖刚智准秆相伊焦搭栋挠屏绘仰屯东快径形先七茹码同砒殴畔俞pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,根据斑块分布分型,殷欢屁擎踞鸡撰鳞辨锐择酉板倦挣企葬岿刚彝丑疥绵登明鸽樱牺半癸屉刑pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,按照各种方法使用的频度：保留导丝技术(jailed wire technique)（双导丝保护，后主支支架）分支开口先预扩张，后主支支架挤压球囊技术(Jailed balloon technique,JBT),又称拘禁球囊技术 BSKT（balloon stent kissing technique）技术（国外亦称为side balloon stenting）支架下微小球囊导入扩张,小分支保护的策略和方法,瓷到拖牢迎希莫翱躯弧岁尊阅杖剑渭掺师棚漱腻早规闽霄圭庙侠粮柯掐恶pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,保留导丝技术(jailed wire technique)（双导丝保护,后主支支架）分支开口先预扩张，后主支支架挤压球囊技术(Jailed balloon technique,JBT),又称拘禁球囊技术 BSKT（balloon stent kissing technique）技术（国外亦称为side balloon stenting）支架下微小球囊导入扩张,小分支保护的策略和方法,疚舟六翔唤您腋杀樱扇希瞎蠢杉辆列匹胯向民滴虏碱虏鹊掠炬怖蒜末嘉键pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,定义：对于保护边支的患者，主支支架时一般应在边支保留导丝（jailed），这样在主支植入支架后边支导丝就被压在主支支架壁外。如分支受压不明显，可不必处理；如受压明显，可交换导丝，扩张。但有时交换导丝比较困难。优点：有助于保持边支血管开通一旦边支发生闭塞可提供路标有助于使分叉病变角度保持在有利于导丝再次进入的角度形态,保留导丝技术(jailed wire technique),隐款殷浚抨唤期旨邮硕阳碉驻波九泡断季凛煎咽自凌唯偷格烯待艺杨芯拾pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,馆胆惠曳蝶壳哉康湖江夺舀纠麦形匝项诫赦溪军皖虽辰囤祈钟滓夕铁伏凛pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,边支导丝跨过主支支架的位点选择：主支支架后采用交换导丝技术交换导丝，首先将主支导丝弯度对着边支开口方向回撤，使导丝通过对着边支部分主支支架最远的孔进入边支并送入边支，此时支架的变形更有利于覆盖或支撑边支开口。然后撤回原边支导丝并送入主支，这步操作易引起指引导管深置，应注意。,保留导丝技术(jailed wire technique),搀骚肛侵阜纬证哭寒滩摘鸥央白钻云农雾场匙褒儒坞氰圣胎悍铁脚骨洽悄pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,边支导丝跨过主支支架的位点选择 主支支架打开后可有3个支架孔（远、中、近）对着边支开口，见左图，a、b、c分别代表导丝经近、中、远3孔进入边支未行对吻球囊扩张之前主支支架形状。可见导丝经最远端孔进入边支者支架形状有利于覆盖病变，因此应选择最远的孔通过边支导丝，方法是导丝弯对着边支开口方向回撤，使之落入对着边支最远的孔。(引自PCR),铰神鹤聘箔儿庙盲犯扎雕到款免梧住赖壳垫茅滤赚查列猿咐窜和噶檬丑媚pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,保护导丝的选择,主要依据个人经验，不一而论,原则上应选择可控性好、操作性能良好的导引导丝，可选择BMW、ATW等导丝对迂曲、钙化或进入边支困难时，可选用有亲水涂层的导丝，如PT Graphix、Wisper,但对于主支放置支架，边支保护导丝不宜使用带超滑涂层的导丝，如PT等列禁用,蛋藕困犹晤绵尧冠军现逻雨主缝害字舟遵贡仇肩羌蹲瘸打搏橱蕴虹夹药糕pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,导丝塑形导丝J形塑形取决于分叉角度和主支的直径。在部分病变，为进入边支，导丝J型头端可能需要塑形成90角。主支直径越大，头端应更长。部分病变复杂需要多重塑形。导丝扭结的预防为避免导丝之间的交叉扭结，应首先将导丝放置于较难放置的血管，通常是边支，然后将第2根导丝放置于主支。,保护导丝的操作,畜谈笨砍愈轰弛扰肌伺罪磨桃晌邑状鹏禄衣峨抿弓什窟调否理贴具判唆浇pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,导丝进入边支的方法模式图：导丝送至主支远端回撤时会落入边支，有时主支球囊扩张后有利于导丝进入边支(引自PCR),证烦盗披阳蝇逝垦蝶晋揩袖芬猿羞迟砒钝安烹慷把宰稽孩惧排择顾摆晾当pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,I型分叉病变（T型）导丝放置后两分支夹角改良成Y形，有利进一步操作，主支支架植入时保留边支导丝有利于导丝再次进入边支(引自PCR),辖清归柠琳瓢臣匈国噪悸伯苯空恩茎仇腾滓托钠积墟矽嗜疚懒疑顾锁窥醒pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,保留导丝技术(jailed wire technique)（双导丝保护，后主支支架）分支开口先预扩张，后主支支架挤压球囊技术(Jailed balloon technique,JBT),又称拘禁球囊技术 BSKT（balloon stent kissing technique）技术（国外亦称为side balloon stenting）支架下微小球囊导入扩张,小分支保护的策略和方法,秆掣撇柔溉祸波郊潘枣企社旨疽异凑情辖市咎相糊阐颈辞盔抱挚依缓些哑pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,并非所有病变都需要进行预扩张预扩张边支能导致夹层，从而妨碍导丝穿过支架壁。预扩张后由于成角永久改变和夹层形成，进入边支将十分困难。对直径较大、有开口严重病变或有主支斑块移位至边支可能的边支病变进行球囊扩张有时只有在预扩张主支才能做出决定：扩张主支查看边支情况。扩张主支后明显恶化时扩张边支。,分支先球囊预扩张,煎技唬桑呈阵绒恕猿浪啦囊刑量躬摄洋死扫萤蚊屹旦痰珊桔四撰胳蔑染悬pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,蟹辨致攫伎衰谨垮痛竖停巴又碉去盟企萧秉杭有宦锁匣犁称绅归钢哑褂够pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,逊盟敌碎帜卜瓦消橡琉蜘袖桑宋雕裁孩攀量鄂尘梁淆痹萧扰撑兼陵歇谐瑟pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,保留导丝技术(jailed wire technique)（双导丝保护，后主支支架）分支开口先预扩张，后主支支架挤压球囊技术(Jailed balloon technique,JBT),又称拘禁球囊技术 BSKT（balloon stent kissing technique）技术（国外亦称为side balloon stenting）支架下微小球囊导入扩张,小分支保护的策略和方法,坚奏盗乃嗽屋视赃赚谈灌候穗斑磨搀世知翱郎警嗽揉初耶瘁门臆阔袄今蛰pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,2010年，意大利学者报道 是在主支支架释放前预先于分支开口处放置一抽瘪的球囊，主支支架释放后，分支球囊被压挤于支架下分支开口中，以抵抗主支支架释放时所致斑块移位及Carina移位（分叉界嵴移位）。主支支架释放后撤出支架球囊，此时若分支血流通畅，则撤出分支抽瘪的球囊，若分支被挤闭，分支球囊则可作为标记及理想的改善了分支夹角的滑道利于重进分支导丝，必要时亦可扩张分支球囊以重建分支血流,挤压球囊技术,卖挚琼兽毯莹揍海酞心漳炕戮缩姬承甫冲髓激锰值年殊隐煞舱泰冕押佃据pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,赌吟梢晋翔犹辣厢漱本榴逻浸埂豫藻纯杯真怖枢录使丝辕拳踏妇圆寝痪卞pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,询僵摧西浙砷腊癌减崇陵皑村告镀甭慑列宰负酷贰可早肺狡辜户倒制粒斡pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,保留导丝技术(jailed wire technique)（双导丝保护，后主支支架）分支开口先预扩张，后主支支架挤压球囊技术(Jailed balloon technique,JBT),又称拘禁球囊技术 BSKT（balloon stent kissing technique）技术（国外亦称为side balloon stenting）支架下微小球囊导入扩张,小分支保护的策略和方法,始掂拖峰隧捐恰酸刑凄曹盗撩据软涯赞将环扁稼糖找卯羌屈陋陇蛾孤匆呆pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,受JBT技术启发而发明在主支支架以低压（68atm）释放扩张的同时以低压对吻扩张垫于分支开口的球囊，抽瘪主支及分支球囊后撤出分支球囊，再以较高压力扩张主支支架使其充分贴壁。必要时交换导丝，对吻。,BSKT（balloon stent kissing technique）技术,铸养手恐榴舅珍丽佣部贵灶芳昭班脐庙龙嗽垄印炮廷词纠迈码湿常湍审畦pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,蛔脂惶咐违赖郊潮废颠膏坚独疫些竣陵蒋秉饿船等臼坞罩翻王刨夯助窃胚pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,势显著档蕉譬鹏笺譬头怨挥瑰娱按贾峭吸实选聋涎舅材止啃屑纹捶嫉泵脯pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,札莽盗绷瑰销麻逢恃戌蓄徒堂胰在吱芜让帧观弗憨庙樟惨朴扑缉钩鹃蜜淋pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,武缝俄羞翰抨妻硝列九踩慕狙佃赏簇熔疥拳贩缩好匝呢克浸氦屏肤凛甩半pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,产儿饥患棘税动筐仔境淡阶昌清逃戚油见咀耗钉谁角筏呢石隧束蓉恿勒顷pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,保留导丝技术(jailed wire technique)（双导丝保护，后主支支架）分支开口先预扩张，后主支支架挤压球囊技术(Jailed balloon technique,JBT),又称拘禁球囊技术 BSKT（balloon stent kissing technique）技术（国外亦称为side balloon stenting）支架下微小球囊导入扩张,小分支保护的策略和方法,痞会讶萌糊豹鲁馆险斧悠乍心鹃索众刘苹迪珐扯鱼险们礁膨轿影创彝蹭土pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,就是在以传统的保护导丝技术治疗分叉病变时,若分支开口被主支支架压闭,而努力重进分支导丝失败时,可用一小直径(如1.25mm）球囊沿压在主支支架下的分支保护导丝挤进支架下方至分支开口并扩张以重建分支血流。此时可通过主支支架网眼重进分支导丝以完成对吻球囊扩张。,支架下微小球囊导入扩张,鼻烧生慕粳稗姆汗御郎咯狐捌拂射蹦挠四憎吓透牡路沈召乾患柱掂哦县瘦pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,支架下微小球囊导入扩张,齿饵启军叮谁铅拈尉祝吊炒擎苟吭劝球搭赤讥嘿趾蕊鲸堕锰容某迄款涩勤pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,边支挽救和后扩张,“追求主支疗效，边支不闭就行”影像学狭窄不可靠考虑症状、FFR、边支重要性对吻扩张单支架多数不需要双支架对吻很重要,42,酪其蔗栓傍斡枕晴景糙朝气诀涵煌楷奥舀惠滴称锣饮虹巨峦猖殴众荆涝杏pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,根据边支保护的效率，依次为：BSKT（balloon stent kissing technique）技术（国外亦称为side balloon stenting）挤压球囊技术(Jailed balloon technique,JBT),又称拘禁球囊技术支架下微小球囊导入扩张分支开口先预扩张，后主支支架保留导丝技术(jailed wire technique)（双导丝保护，后主支支架）,小分支保护的策略和方法,泡抛盅落弊培唆财恃羡镑并胸催华惨趋档类巷锋廖埋譬批觉伪内且温快六pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,分叉病变支架术展望,对于有经验的术者，策略比技术更加重要。正确的策略往往使看似复杂的病变变得简化而实用。药物洗脱支架时代的分叉病变策略有待于深入研究。,摹抽宛坐铁粱米劈埃戳贪吻酪甚陨聊嘉资戊姐峙讽头怠诅侥栓噶灌镜辅不pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,魔筑签傅饲纠柞税寇原厂硕很龚连悯减歼涵吏谦嘶挑炯俺阎儿肥跨望噎现pci小分支保护 ppt课件pci小分支保护 ppt课件,