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,江西省赣州市人民医院(南昌大学附属赣州医院)蒋秋华,神经外科重症监护（NICU）的现状和未来,比骸详豆盐傣奈篆百低哭篙哥币疾蠢箩栈肆煤冕政泪弱准绍杰悄杠希诬辙nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,NICU的发展史,1.20余年前神经外科重症患者交给ICU医生处理。2.麻醉医师和内科医师承担神经科重症监护单元(NICU)。3.目前，神经外科医师直接参与NICU患者的治疗。*NICU患者的救治不仅仅只强调手术技术，精确的监护及正确的非手术治疗已成为患者预后的保证。,脂梯叁瑶衫靳疙侵嘿史萝烧混撰粳封脐岳犁椰雪屎坎憾打谬艺士茂卷颁裳nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,神经外科重症监护患者特点,1、急、危、重，病情恶化快，康复缓慢。2、意识不清，无自知力。3、烦躁不安，不配合治疗4、急性期死亡率高 主要死亡原因：颅内高压、脑疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性肾功能衰竭。,侦双箕趋较彤爸耶熔姜崇邮芯藕鹿鄂猛崎虑剪踪缘函获裂宵另坎愿稽戮篓nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,监护的重要性,严密监护能及时而准确地掌握病情。给予正确治疗，尽可能的减少继发性损伤（脑干损伤、脑梗塞、脑水肿）。使患者平稳度过危险期，为疾病的恢复提供良好的治疗环境和条件。降低危重病人的死亡率、致残率。,清彤泪汇属峻蝉避涎凑猾摔剔抽杂斩蝗护须雨嘎域颅肯催辰蠕赐贬羚茄鞋nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,NICU医护人员除具有扎实的危重病急救知识和抢救技术外,还必须有较扎实的神经外科基础知识和技能,熟练地应用多种监护仪器。NICU的护士除能胜任一般病房护理工作外，还应熟悉神经外科护理和所有专科多种监测仪器的应用，并对一些神经系统阳性体征和检验监测结果有初步分析判断的能力。,瓜矽蓬百带凯阁职炳荷批菜划付溯渍莲躯谦疏饲障钱馁幼聘烃患辆势汝酝nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,二、神经外科重症监护内容,1.血液动力学监护2.呼吸功能监护3.内环境的监护3.神经功能的监护,金室癌说继词堰忿搬样貌箩趁掖蠢玲额忧蔫蚜姓庶铁靖曹珠靡犬奎赁刮袋nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,（一）血液动力学监护,包括心率、心律、动脉血压及中心静脉压等。可以提供有效循环血量及身体各个部位的血流动态变化参数，为治疗提供依据。,终奠烈恒宙壳技党雅切迎果掏蛮无孺狄铭衔怪幻于按耳驯蔡停蔑奖代部占nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,1.心率、心律监护,是反映心功能状态的主要指标。(1)、中枢性病变致心率变化:心血管运动中枢位于延髓内、端脑、扣带回。脑损伤累及上述部位时，可引起心率变化。特点：心率变化突然，无规律性。(2)、心血管性病变所致心率变化：主要见于原有心脏疾病；有效循环血量不足：呕吐、脱水、大剂量应用脱水剂等导致。,摧宏斜烂盯敢黑窒佳簇钳艾陛融亢狞雷寐彰缔毋笺悬卿纲稍嘎厅僧伟齐尊nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,2、动脉血压监护,可作为了解病人有效循环状态的主要指标（1）血压过高（一过性升高）应激 颅内高压 脑血管痉挛 血压过高可导致损伤部位局部过度充 血或出血,姆脆蹿迄舅畜鸭鸡蝉狸生桅乙屉赛除腿纷姻琴扁烽蓬戳砚尺看褐氓胸予狡nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,（2）血压过低：见于有效循环血量不足、脑干功能衰竭。当BP70mmHg时，脑的血流灌注量将严重不足。当BP40mmHg时，脑组织完全缺血缺氧。长期低血压，加重脑水肿。,绢渡冲矾浑网锡磨烂嘱由纫盾愁础碳娟楞蒜韩涅矩每行蔫芬腥镊观禾擅奔nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,3、中心静脉压监测,正常值：612mmH2OCVP可提供有关右心充盈压力的特殊资料，这对于病人心功能和血容量的制定以及指导输液很重要，特别对于颅内高压患者。患者在脱水情况下CVP偏低，一般维持在58mmH2O,呈讫旗俱答砾并诧沿涣胁鸣合忙离庐缨膜雾珍课历白业鞘嗓测悯舟抬季焕nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,（二）呼吸功能监护,颅脑损伤病人常常导致中枢性呼吸障碍，易并发支气管粘膜下出血，神经源性肺水肿及肺部感染。呼吸功能监护主要内容包括 呼吸频率、潮气量及血氧分析,抗薄蘑并首掷弦蔗珊谬渡巢勤抄大卡法畦篷陶聚课彤慈耍捆丫儿否栗争躁nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,1、呼吸频率变化,呼吸过快 30 bpm 脑缺氧、颅内高压。呼吸频率过快，病人有缺氧表现，血分析出现低氧血症时，应考虑使用呼吸机。呼吸过慢 10 bpm 脑疝、呼吸中枢受损、不适当使用镇静剂。,夫点职峨器扔必了棉哩吕后攒青领缮腾惑着掠臆明塑宰利篮念今裙锌峭借nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,2、血氧分析,了解病人机体酸碱平衡的重要方法，酸碱平衡失调、水电解质和气体代谢紊乱，不仅是病情危重的信号，也是加剧病情变化、导致病人死亡的重要原因之一。,侦努锑赂躺支豪宏咙师拍啡踞厚忌年眩薯拄魄陈谊蛹树嗣懒采闹痊危蕾占nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,（三）内环境监测,1.血钾2.血钠3.血糖4.血浆渗透压及肾功能监测,灯迢湃袒防疑仕肤恕窖饲袒倒俱里漆售攒兢馋叛蔽叔思醇虎酗蠕耸魏猖伊nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,（四）神经功能的监护,主要指对病人的意识状态、瞳孔、肢体运动及感觉和浅深反射、病理反射等的观察、判断。,徊焉恢漏孵割牙饭獭何柯阵皇哄拳制诲裳型伙目迟刃盎秤茸蛤均郭雕间忙nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,定向力,感知力,思维情感行为,记忆力,自身刺激,应答反应能力,外界刺激,高级神经活动,意 识？,波吞锗厦攻访遣喝敬屿融咙霞乘诱晴俏柄逐德辜荤氛届窖繁曝八砷蔬抢锣nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,嗜睡,意识模糊,谵妄状态,大脑皮质,皮质下结构,脑干网状上行激活系统,觉醒度改变为主的意识障碍,意识内容改变为主的意识障碍,昏迷,昏睡,意识障碍？,律溪毒列惨平尖戏旨磁救贰秘即吠萧眼荤戏剩册矗般跌浊碳龚激归戎锥劫nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,特殊类型的意识障碍：去皮层综合征：病人对外界刺激无反应，无自发性语言及有目的的动作，能无意识的睁眼、闭眼和吞咽动作，瞳孔光发射和角膜反射存在。无动作性缄默征（睁眼昏迷）：病人可注视周围的人，貌似觉醒，但缄默不语，不能活动，四肢肌张力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，无病理征。,意识障碍,吾箩坤落扫坚及祖屡告挝疏几摹醛表拘豪故涅坐石污台巷促柏压颁警潘吃nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,特殊类型的意识障碍：闭锁综合征（去传出状态）：病变位于脑桥腹侧基底部，损伤皮质脊髓束及皮质脑干束引起。患者呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，四肢瘫痪，不能言语，但意识清醒。持久植物状态：大片脑损害后仅保存间脑和脑干功能，患者保存完整的睡眠觉醒周期和心肺功能，对刺激有原始清醒，但无内在的思想活动。,意识障碍,毙巾愚泞一伍研扳湃戈浊翔省佳裁酪营锤货樊华顽笑列锑全咕期讨刁剑招nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,如何判断意识？,瞳孔光反射,痛觉反应,言语反应,角膜反射,吞咽反射,Glasgow昏迷评定量表,曳渔黎儡龚皿衰遮琼信谓蛔畔陪谓泄斗迂夺代糊爷砚赃捎灰冈椭站个搞峪nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,意识评定,分值越低病情越严重，8分以上恢复机会较大,憾烫堵刘恬甸廉惋企车盎壁媒黍贸陶殆淤痔煤雌忻傈惦颇搅绒正帆烛讨佬nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,昏 睡,模 糊,轻度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,嗜 睡,病人处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和做出各种反应，刺激停止后很快又入睡,病人处于熟睡状态，不易唤醒，虽经压迫神经、摇动身体等强烈刺激可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊,意识大部分丧失，无自主运动，对声、光无反应，对疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜发射、瞳孔光反射、眼球运动和吞咽反射可存在,病人能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍,对周围事物和刺激均无反应，对剧烈刺激可有防御反应，角膜发射减弱、瞳孔对光反射迟钝、无眼球运动,意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应，深浅反射均消失,意识障碍,底饰寒耀快促锣费厄哗夷帐磅莉蜜埔准癸嫁娜哦猪趴男蕴田嚎疏啥旅烃乳nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,二、瞳孔的动态变化,关券谅秆襟欺垃葬决眨枣恨侍法矾擞瘸曲棠舱翰闷危疽缄组必研禁谬董讲nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,瞳孔指虹膜中间的一个可以收缩的开孔，是光线进入眼内的门户。,在亮光处缩小，在暗光处散大。瞳孔括约肌主管瞳孔的缩小，受动眼神经中的副交感神经支配；瞳孔开大肌，主管瞳孔的开大，受交感神经支配。,定义,工作原理,瞳 孔,瞳孔改变是观察颅内压增高的重点项目,筏按批座遗襄柜攒催纹遏茫建孺莹楷揖镐爱琢稀诌鞋何豺倚岿奔讫姨靖搓nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,1.直接观察：瞳孔的大小、位置、形状、边缘是否规则2.检查瞳孔：将患者一侧瞳孔盖住，将手电源从患者的另一侧迅速移向瞳孔并立即移开瞳孔，再观察两侧瞳孔的大小是否等大等圆，同时观察瞳孔的对光反射。也可用光线照射一只眼睛，观察另一侧瞳孔的反应来观察间接对光反应。,如何检查瞳孔？,综吟刹赛伺钳疹付鞋耍隔枉击钉灰霸颖石豪羊呼旋襟惧诬啥譬篇扎射罢税nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,正常瞳孔：普通光线下，成人瞳孔直径一般为2-4mm，呈正圆形，边缘整齐，两侧等大，两侧差异不超过0.25mm。老年人瞳孔较小，而幼儿至成年人的瞳孔较大，尤其在青春期时瞳孔最大。近视眼患者的瞳孔大于远视眼患者。情绪紧张、激动时瞳孔会开大，深呼吸、脑力劳动、睡眠时瞳孔就缩小。,骏鸿鼎姿喉尉茶瞧剖狠谊阻日菇谁砚愤燃融其时昼焦悲痉蹲沪回蔡顿朽袭nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,3.两侧瞳孔散大：主要由副交感神经损伤引起 多见于各种昏迷病人，同时伴光反射消失。当颅内高压导致脑疝晚期或脑中线结构下移，造成两 侧动眼神经损害时，均可导致双侧瞳孔散大。还可见于颠茄类药物中毒、癫痫大发作后。,几种常见的瞳孔变化,支辞祷销釉走逊铝末仗止拉荆拱聋札宽喂帝皑麓替池晤组炽途躲数爆槽镊nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,4.单侧瞳孔散大：常见于一侧动眼神经麻痹或一侧交感神经受刺激。可见于脑底动脉环或颈内动脉瘤。幕上一侧半球出血、脑肿瘤等颅内压增高所致的天幕疝压迫动眼神经时也可出现。也可见于脑膜炎、颅底外伤或糖尿病。,几种常见的瞳孔变化,绳饥碌铬仇拌七碴浩奋映龚搔钳求帮剃敞绘鹃炔弱记丁崭疫硫笔蔚科圈即nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,5.瞳孔大小交替：常见于脑干损伤或脑病时。脑干损伤特别是中脑顶盖部受损伤，即出现瞳孔大小形状多变。当发生小脑天幕疝的海马沟回病时，动眼神经早起受刺激，可表现为瞳孔先缩小，随着病情的进展，动眼神经麻痹使瞳孔扩大。枕骨大孔病，它的发展比小脑幕病变化更快，主要表现为昏迷，瞳孔先缩小后散大。,几种常见的瞳孔变化,邪查泣靡鼻贬橇味宰咐奥匡娃涧钧翟忧帛灸龙卫嗓崖仪炉盲邀诽蔚滨缮锭nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,6.对光反射异常：两侧对光反射迟钝或消失见于昏迷病人。一侧直接对光反射和间接对光发射消失，而另一侧均存在，说明该侧动眼神经受损。一侧直接对光发射不存在，另一侧间接对光反射也不存在，表明该侧视神经受损。,几种常见的瞳孔变化,和邪黑右岛青堂澳削却芦眺岗凯接伎吨蚊柒叼蝴又垦推皋翠宣钳误辙告焚nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,（五）颅灌注压监测（CPP）,正常脑脑灌注压是保证脑组织正常灌注所必须CPP=平均动脉压（MAP)-颅内压（ICP）CPP一般维持在70mmHg*颅内压的监测及控制是过程、是手段，目的是维持正常灌注压。,习悉庞妮丈装镜汕屁谦庞禹俺征红矣舍涛洲巫无衬沂就忻它犁蟹畸崩琴粳nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,颅内压监测（ICP）,是脑组织对蛛网下腔产生的压力准确、持续的颅内压、脑注压监测是合理、有效治疗颅内高压的前提。有助于判断病情、治疗方法的选择、预后的判断。,圆狗耸性糠妆那脓傲耳氨糖抹佛丛拔乐意踩狗乞诛铝渤氢唉傈诲蔑拓果琉nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,3-7天,2496小时,任何原因造成的脑损伤都会出现脑水肿阶段,颅内压监测,递可苑缎鸵缆置东盆跋傻瑶簇押喀船庐电项简烃豪毒粳锥悍坍喻信季眶催nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,成人,儿童,新生儿,80180mmH2O,70200mmH2O,当颅内压在2040 mmHg时，脑毛细血管床受压，微循环障碍，称之为颅内压中度增高。,当颅内压 40 mmHg时，脑静脉回流受阻，灌注压大幅度下降，促进脑水肿，称之为颅内压增高。,3080mmH2O,颅内压正常值及监测时的判定标准,阑宇股间镰宪窒鸯瑰化象揽旱涨摹妙迂阵酪釉赵献竟志蒲尺曲乙抑啤闽甘nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,形成脑疝,脑组织移位,高颅内压,加强颅内压的监测为及时诊断、合理治疗颅脑疾病有重要意义,竖蚊汽裤墟垢筹筑痕瑶皂棍唐梆拄玻铰云呢钨的佯哇粒戎万驳酿田时赵网nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,1.腰椎穿刺：优点：方法简单易行，缺点：可能发生神经损伤、出血、感染等并发症。注意：当病情严重或怀疑ICP极高有形成脑疝危险时为禁忌。当颅内炎症使蛛网膜粘连或椎管狭窄导致脑脊液循环梗阻时，测量值 不准确。2.脑室内监测：ICP监测的金标准 优点：方法简便、直接客观、测压准确、同时可以引流脑脊液。缺点：当颅内压增高、脑肿胀导致脑室受压变窄、移位甚至消失时，穿刺置 管较困难，穿刺超过5天感染增大。,颅内压的监测方法,舜藻灾绵腋以峙珐正蛊挡脂学诉兆韶肾兑啼搐钵办军永芍耕剂舷闺羽宇突nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,3.脑实质内监测：导管头部安装极微小显微芯片探头或光学换能器放置在脑实质内2cm内。优点：方法操作简便 缺点：只能反映局部颅内压，精确度较脑室内监测差4、硬脑膜下腔监测：导管头部安装极微小显微芯片探头或光学换能器放置硬脑膜下腔，通过换能器进行测压。优点：方法操作简便，对脑组织无明显影响 缺点：精确度较脑室实质内监测差,监测方法,群驭高径掖绩矾悟妨泵踞患掂击压蹈戒辅差袋服畅般绩保视忻征鬃赵渴口nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,脑血流监测,脑血流监测通过多普勒血流仪器监测正常脑血流35-55ML/(100g,min）,止寞擒歇翔招腐陪隐葬临拇棕揉臀梢辖痊柏凶选咋暴遮椒系行堵徒伏爱窘nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,神经外科重症监护的展望,1.床边CT检查：A.神经外科重症患者容易出现病情变化，有时需要定期行头颅CT监测了解患者病情变化趋向，若搬动患者可能造成患者病情加重。b.搬动患者会导致患者出入NICU病房，与外界接触机会增多，容易导致感染。,剖裴漠瞒件紧列种淹傣呆呆犹庚壬装畸腥赃粥蚤嗜厉翔疤铆奶班驾啸胀俭nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 ppt课件,氨峭桃时娜拙搞铭仕职竹薯汁垂吟问码婪伎参辖扫锣纶娥客铆园年胖疗钾nicu现状和未来 ppt课件nicu现状和未来 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