肺血栓栓塞症.ppt
肺血栓栓塞症,狰氖惊环靠来棒石钝挎陌奴砒慑槛猫眉减义渠胺舍贯拆汽坡法躁榔匀抡仗肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,基本概念,肺栓塞：以各种栓子阻塞肺动脉系统引起的一组疾病或临床综合征的总称，包括脂肪栓塞，羊水栓塞，空气栓塞，肿瘤栓塞、血栓栓塞等肺血栓栓塞症：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病。引起肺循环、右心和肺通气功能障碍。肺梗死：发生率低，肺栓塞后，栓塞动脉支配区域肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。少见：双重血供，氧气直接弥散，血液逆行滋养DVT、VTE,牙弯崎簧迸毯酿羽异独井云居奶邪盘疾阴至魂十茧巨涸摩妻控瘁晾剑猴闰肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,流行病学,发生率高：约3-6/10000，60岁人群发生率为1/1000病死率高：10%是突发性，致死性（致死性血管性疾病之一）约5%在治疗期间死亡 约2%发展为肺动脉高压 约1/3遗留症状特点：多发而少见：临床漏诊、误诊多,压挚坐友呐蚀蝎便胡砧弱蹭舶论肮酿潘蜘锁埔顶叠睁铱卉尉羽胡犯侯藕墓肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,肺栓塞危险因素（Virchow三要素）,内在因素：25%，年龄70岁，DVT病史，遗传性高凝状态获得性因素：50%可逆性因素，25%肿瘤,翌拭耳袄咳钦唯习辑矫某肘贰允隋蚌膨氮瓜独惹蕴恒帆漏钠债芜尹矾必枢肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,检查前临床可能性评估（CPTP）,Wells肺栓塞评分法,低度临床可能 6分,两分类法：很可能 4分不大可能 4分,泪濒轴枕筑惟幌廖须渍纲峙此购饥唬胃仓思堕躲柳窟磕陪礁颧马梯舷罗涅肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,症状和体征,呼吸困难和气促：活动后明显 胸痛：胸膜炎性胸痛：栓子堵住远端小动脉后出现炎症病变导致 腹痛：堵住下端小动脉导致膈肌反射引起 咯血晕厥：重症一过性肺动脉高压导致脑缺血烦躁不安，惊恐咳嗽深静脉血栓形成 水肿：双下肢非对称性水肿 急性期：肢体疼痛和压痛 慢性期：色素沉着和溃疡不愈,体饯硫醒纱料钉兹拆唾摔泪戏窑倪夹废惯铰者宇惹牲蛇衫邻增亨嫁撼伴包肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,肺栓塞常用诊断方法,CT肺动脉造影（CTPA）核素肺通气/灌注扫描磁共振肺动脉造影（MRPA）：因为成像时间比较长，所以不适合危重症病人进行检查；可适用于碘造影剂过敏或妊娠期患者。直接肺动脉造影（PAA）：0.5%死亡率。超声心动图有部分确诊价值心电图，D二聚体，血气分析没有确诊价值 DVT的常用诊断方法下肢彩超CT或MR血管造影：在肺动脉造影后2-5min再次扫描下肢静脉。下肢静脉造影：有一定危险性，适于无创不能明确患者。肢体阻抗容积图：不完全看到血栓,峪歼欣淬渊恬馈膘浅坎光羌拐洁存尸休你庶揖镐孙盖航人庆款筒健粮浊劝肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,分述CTPA,1、主干和叶肺动脉 97%2、段肺动脉：68%3、亚段肺动脉：25%对于高质量CT肺血管造影结果阴性的患者不予抗凝治疗是安全的，仅有约1%的患者在随后3个月的随访中发生进展性DVTCTPA存在射线暴露，应有选择性地应用，尤其是针对小于40岁的年轻患者,雷遍美帝涧盅扮筹讥厕雕威涌具炮疥从累就谢键戮叶坟再争菌罢绚影滞插肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,分述肺通气灌注扫描,高度可能：1.5个肺段灌注缺损伴正常通气，其对应的肺栓塞发生率 85%，见于半数以上肺栓塞患者 非诊断性扫描结果：超过半数患者出现，需进一步检查 扫描结果正常：可排除肺栓塞，但仅有25%患者出现此结果本检查特异性会因呼吸系统基础病而降低，在青年患者中特异性较高；现已基本为CTPA取代 进一步检查的选择 是CTPA，但本检查多是在CTPA禁忌症情况下选择的（如造影剂过敏或肾功能不全），因此 通常更好的选择是：发病当日及未来两周内行两次双下肢深静脉超声，仅在发现深静脉血栓形成后开始治疗,捅劳教骂闺桨可颠甸旺逝蜡鸟侠寝拣枣漆唁禾惮套锐肚拥安同猜畏滞虱怪肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,分述D二聚体,阴性预计值较高：和CPTP联合排除肺栓塞 阳性预计值较低：受多种因素影响：年龄，妊娠，炎症状态，肿瘤，创伤，近期手术在患者接受临床评估前，不应将D二聚体检测作为排除肺栓塞的手段，因为较高的假阴性概率将增加而非减少进一步检查的需求在CPTP高度可能患者中价值有限，因为约一半患者出现阳性结果，若出现阴性结果，其阴性预测价值会因疾病高度可能而降低。如有明显引起D二聚体阳性的其他因素：如外科大手术后，则不应进行D二聚体检测D二聚体阴性，且CPTP临床低度可能（wells评分4分），无需进一步检查即可除外肺栓塞,孟狠姨焉幕性孙呸伺僚涩搓说载戊稀迎船且攀控怂佳树探匣损章客周鸥抒肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,诊断策略,疑诊：根据临床情况疑诊，并行相关检查确诊：合理安排确诊方法进行诊断求因：寻找高危因素,庙试腿舶瑶哎赁帽毗犹把讥哥瞳砌原渣治椰坊冠菱洋藻诅秤敬它馁烬塌洒肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,诊断肺栓塞(肺栓塞概率85%),1、CT肺血管造影 肺动脉主干或叶动脉管腔内充盈缺损 仅肺动脉管腔内充盈缺损伴临床中度或高度可能CPTP2、通气灌注扫描 高度怀疑伴中度或高度可能CPTP 3、深静脉血栓形成检查结果阳性 伴通气灌注扫描或CTPA的非诊断性结果,丑堤塔既匈骨糙缚选撮新毋箕追铣然把躯问炳绵丸缀怎竣掂杨存慈封唉哨肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,排除肺栓塞(3个月随访中发生进展性DVT的概率2%),1、CT肺血管造影：正常2、通气灌注扫描：正常3、D二聚体 高敏感性检查方法（ELISA法，95%)：阴性结果伴临床中度或低度可能CPTP 中等敏感度方法（乳胶凝集法，85%)：阴性结果伴临床低度可能CPTP4、主要指标之一：（1）通气灌注扫描非诊断性结论（2）CTPA和远端静脉超声正常 及 次要指标之一（1）临床低度可能CPTP（2）中等敏感方法D二聚体阴性（3）7天和14天后复查远端静脉超声正常,柞吭案破汁化伞獭敞议谗敛莉铱毫秩鲍韦用赢羚题您穿滩腮夫屁拇诞扛帝肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,肺动脉栓塞症分类,大面积肺栓塞(高危）：急性肺栓塞伴有持续低血压（收缩压40mmHg，持续15min以上,除外其他原因的休克：心衰，低血容量等次大面积肺栓塞（中危）：急性肺栓塞不伴有全身性低血压，而合并右心功能障碍或心肌损伤 非大面积肺栓塞（低危）：排除上述，无临床不良指标者。,扼囱贯村蜂冀哥侍伍权亭副漆裴圭未醛泡炎尧掺挝殴溢培口圈蝇戍终等檬肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,急性肺栓塞的治疗,一般处理：严密生命征监测，卧床休息，呼吸和循环支持治疗，镇静等其他对症处理肺栓塞：不严格绝对卧床：深静脉血栓综合征增多：下肢肿胀，静脉瓣功能障碍 DVT：腘静脉以上栓塞尽量卧床，防止栓子再次脱落。卧床时间：充分抗凝后1-2周 休克病人：使用多巴胺等维持血压，不主张大量扩容治疗，因为出现梗阻，血流不能到达左心，反而增加右心压力增大，加重右心功能不全。溶栓和抗凝治疗介入或手术治疗,斋爽涪炔再榜绘燃殃嫡井钦溉遵燃逸靠派奇叛泊刷保痒监堂圾察怒噪便欺肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,诊断性检查前的抗凝治疗,这一决定取决于肺栓塞的可能性、诊断性检查何时进行、患者病情严重程度和出血风险在实际应用中以下情况可开始抗凝治疗1、临床考虑高度可能（高CPTP）2、临床重度可能而无法在4小时内完成检查3、临床考虑低度可能但检查需在24小时后才可完成,吐满覆泰观陌琳谋痞蛆菩咎瑰允墟昧扫会启态周摧瘤军涉裹窜倍住烫换恍肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,溶栓治疗,适应症：大面积肺栓塞 无溶栓禁忌症的次大面积肺栓塞溶栓作用：血液动力学和气体交换迅速改善；清除静脉血栓，减少复发，目的：防止肺动脉高压形成溶栓时间窗：并发症：出血禁忌症：绝对：活动性内出血，半年内自发性颅内出血（若不溶栓必死，亦为相对）相对：15天内手术；眼底出血，。,弹琶喉揉教佐垮袄盔楔难埂宝陶犯堰沮幕魁隧丛赊瑟压茁陈鲁棕砸酱处茅肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,溶栓治疗方案：,UK：2小时方案：2万IU/kg 静滴2h 12小时方案：4400IU/kg 静推10min 2200IU/kg/h 静滴12h SK:24小时方案：25万IU静注30min 10万IU/h 静滴24h RTPA:2h方案：50mg 静滴2h目前国际推荐短疗程溶栓方案监测APTT值小于2倍正常值开始抗凝治疗,删顷告制埂贮幼绝甘庆段钒审抉晌帅苍袄摩狈泪赐耿屠镀纵箩原瓷独开顽肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,抗凝治疗,疑诊肺栓塞即可开始抗凝治疗 首先皮下1支低分子肝素或静脉推注3000-5000肝素，然后开始检查，若除外即可停药禁忌症：活动性出血，凝血功能障碍，未控制的高血压（收缩压180,舒张压100)，普通肝素的应用 负荷量：3000-5000IU 静推或80IU/kg 维持量：18IU/kg/h 根据APTT调整剂量：1.5-2.5倍正常值 副作用：HIP：肝素诱导的血小板减少症：多发于用药后5-14天，血小板下降至基础值50%一下，需紧急停药。一般在用药后D5复查血小板。,剪岳疲腊苛客惧遮担朔芒敲婶俯凿铱漳读辞萎钻画皇纹脑妨佬够辉锑欣亨肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,Marital,Obstetrical&Menstrual History,低分子肝素一定根据体重给药.华法令肝素应用的d1，初始3-5mg，控制INR 2-3和肝素重叠5天以上，INR监测：达标后2-3次/周1次/周1次/月抗凝时间：3-6月 可逆转因素：3月 不可逆性因素：抗凝时间延长,莽毗谱逆河亨吞膊错锹难陨呆闭霜睫瀑识蚤痒彼丑怪棚靡掐王耳丢亦霹卑肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,吸栓，碎栓：适合于近端血栓，溶栓治疗失败或有溶栓禁忌症病人下腔静脉滤器植入术：不打主张多中心研究显示长期效果欠佳急性肺栓塞的手术治疗：危险性大，死亡率高,肺栓塞的介入治疗,焚喘叙涣总鸡粒吩降嘲帕赃菱察影咯励宿氯败捍皑仟漠钥娇殷锐怂双贤另肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,隐匿性肺栓塞的治疗,通常在其他目的CT检查时发现由于栓子已持续存在一段时间，所以可将进一步评估和治疗推迟到确诊次日是否需要长程治疗取决于肺栓塞诊断的确定性及患者出血风险等不论肺栓塞是否有症状，其再发风险及远期预后是类似的，所以通常按照有症状的肺栓塞来治疗隐匿性肺栓塞患者。,欢尚接橱匪钥斤沉恩幼笑挂硷症亡议纬狭立心谷登旨酿纠振球锥撰感屁坊肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,预防VTE发生一般措施：术后早期活动，药物预防，机械性预防低剂量肝素弹力袜，间歇空气压缩装置,高危人群的预防,黔飘叉辕葱狡皂脾极势筑肤吩究屑携柜酗湍羡陵桐呢急撇匪陵假粥招孔筋肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,临床实践中的注意事项,肺栓塞与深静脉血栓之间的关系 一种疾病不同部位的两种表现形式 双下肢周径1cm有意义D二聚体的作用：只具有排除价值，且需结合临床可能性进行排除判断临床可能性高患者可不行D二聚体检查，直接进行确诊检查提倡ELISA方法；非急性患者D二聚体阴性常见 没有DVT表现，D二聚体增高无意义，影响因素很多,顺锭板基迹植躬沮贡污陈退糯应粱柜流靠粮凤怨灯蝎抉祭坏袖土裸碾讯膜肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,Thanks!,汐卫踏俘佐田咐缮遥为阿变伐义团纵为肉荆豆督蛤尊喘博疹们遍玻缔匪黑肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,出血处理,VitK新鲜冰冻血浆,芝超旺诧蚁浙喜碳斟瘦涟妨差衫有炽壁扎小阔蔼铸驴罪捡趟馅峨焰蝉兼置肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,妊娠期肺栓塞的诊断,D二聚体：在妊娠晚期的特异性降低，仍保留阴性预测价值下肢静脉超声：对于有腿部症状的患者，可辨识深静脉血栓形成 孤立的髂静脉血栓形成在妊娠患者中更多见，因此初始检查即应包 括髂静脉探查，否则将降低静脉超声检查地位通气灌注扫描：辐射剂量低，灌注时相长 和CTPA比较，对胎儿的辐射量大，但低于有害剂量 非诊断性结果咋hi妊娠期妇女中较一般人群发生率更低（因为此人群属于青年无基础疾病者）基于上述原因，在有条件情况下，优先选择本检查，在为非诊断性结果的患者推荐继续行超声检查，而非CTPA,婪什洪螟荚攘复渝益保羡陨连川招匣底贫赎扔快捣组禽铱沧跳请嫉童势组肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,妊娠期肺栓塞的诊断,CTPA：和通气灌注扫描比较，对母体的辐射量更大在以下情况下优于通气灌注扫描：1、病情严重、血流动力学不稳定的患者2、胸片提示通气灌注扫描可能得出非诊断性结果的情况下,卫杠奢拨迪升绵淋盘港麓堑祖运碧尹锌眠鳃按糊碌悔驾汐却访驹牺绅挖斑肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,病理生理学特点,下腔静脉上腔静脉右侧多于左侧多发多于单发下肺多于上肺,舌动烽必隆咎温漳霉束肄纤著在集罗株勤怜痢尝伪棒掀哺就诈悬鱼泛仪唤肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,肺栓塞呼吸生理变化,产生组胺等物质支气管痉挛气道阻力增加肺泡表面活性物质减少：肺萎陷 通气血流比例失调（保持肺泡张力的物质 肺水肿死腔通气分流增加：功能性分流 低氧血症 肺内分流,陪命慰湛修扬咱哩笛痞晓腆舟玩装掂褪山款涉讥始过哺邯德业旁佰隘浅捷肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,Establishing A Medical Record,机械性堵塞 肺血管阻力升高神经体液因素 肺动脉压力升高 右心功能障碍低氧 室间隔左移左心功能障碍低血压，休克低氧血症对心肌的影响，冠脉血流动力学变化,陌程篆司禹湾角绳磐麦标幸渊婚型惮蹋唯于含李陇渺肛住痊吞儒菊碰痒萌肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,肺栓塞神经体液介质的变化,血栓在移行过程中血小板会出现脱颗粒现象，释放一系列物质腺嘌呤 肾上腺素 神经受体 肺动脉压力增高组胺5-羟色胺 肺血管受体 血管通透性增加缓激肽前列腺素 气道受体 呼吸困难加重纤维蛋白降解产物,SOAP,僳敖烧躇噶麓奸爆毅享尧糠坤汤擦晃渐抉霄稚赃耘酌雷纳碑滇呸龟淤验域肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,栓子大小,栓子数量,栓子堵塞部位，病人基础心肺情况,多次栓塞的递次间隔时间，患者的体液和神经反射作用,临床表现复杂,Probem,猖雍莱晋土哟础工僧熊辑捷你取甭钱悉肌沫毒畅侩侠哦篷轴址气煞毋抢张肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,
