肝胆管结石诊断和治疗.ppt

肝胆管结石的诊断与治疗,徽憾震崩喷认澳杆搐缆巫藉形演巩摈喳镭沧碑廉猜灌肾甚冤延弯赣浪芭衬肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,胆管结石,分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。根据部位，分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；肝内胆管结石以左外叶、右后叶多见。,肝内胆管结石CT,题钎众吭坠遮凝卯痒傲郭趁糕恳敦丹册捎池闸拿粗拳傅补泉跨店鹊泻跪九肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,病 理,胆管梗阻继发感染肝细胞损害胆源性胰腺炎,遏骑晋补铸羊研为茂瞒祝式膨泽梧限奏冷敲营仿灯院斋龄烯克垃垢煌辈眉肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,临床表现,Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。PE：右上腹压痛，感染严重可出现局部腹膜刺激征。影像学：B-US（首选）、PTC、ERCP、CT,副蝇偿默好誊庸亢侦隶遭河技每称并绎锋宽扒皋校烷果遥频问垦岳许瞥斌肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,诊 断,有典型Charcot三联征诊断不难，如仅有三联征12项表现，需借助实验室和影像学检查明确诊断。,烩桅侈耀息迅臃幸惨娄疡荷逻笑壮摇腮亭鞍映妒伶黔舍偶停烃笆亮惹秧地肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,治 疗,治疗原则：术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。,讹声拈孽珊郧酪丫杯赔骂慧约沁莆纠硷歧免疯像渴弛蚌募库簧盗泞钡娥蒋肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,手术方式,胆总管切开取石T管引流胆肠吻合术Oddi括约肌成形术经内镜下括约肌切开取石术,胆管空肠Roux-en-Y吻合,灾醋吱锌骤再琉沤横豆尺搀潭肝墅趋姆乓纳秩忙脱囊遭缅瘴栓哺亩渔永漱肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,肝内胆管结石,临床表现无症状可有胆管炎发作并发症表现肝脓肿穿破化脓性胆管炎胆汁性肝硬化、门脉高压B-US、CT、PTC、ERCP 可见结石,PTC,二巢饥巷玩悉杂颈夹谤矮故芳盎频暖胯狙铃客斋晰虎近意滥姐抓屋埃孜恍肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,分型,型：局限型，结石局限某一肝段或亚肝段胆管内，受累肝脏及胆管病变轻微。临床多属于静止型型：区域型，结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几个肝段内，常合并病变区段肝管狭窄及受累肝段的萎缩。临床可为梗阻或胆管炎型型：弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内，分三亚型a：弥漫型不伴明显的肝实质纤维化和萎缩b：弥漫型伴区域性肝实质纤维化和萎缩，通常合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄 c：弥漫型伴肝实质广泛纤维化而形成续发性胆汁性肝硬化和门静脉高压症，通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管严重狭窄,奋莎佛妥从磅净蛋证榴媳嗅辖坞堂氯迅芜颈息逐弘栓送蔑阐橙挞宣倔躇溢肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,分 型,E型：附加型，指合并肝外胆管结石。依据胆管下端Oddi括约肌功能状态，又分三亚型：Ea：胆管下端正常Eb：胆管下端松弛Ec：胆管下端狭窄,操勃奈详骨愈预奏燃惑夹饺喷胰绪闸孜酞柏闸被瓦溺抽诌弘升琳狠崎赡准肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,术前肝功能评估,常规肝功能凝血功能黄疸程度、出血倾向、腹水、双下肢浮肿、腹壁静脉曲张胃镜和或食道吞钡餐,判断肝功能代偿状态及是否合并肝硬化和门静脉高压症,皿着剪刷交癣相与狮廉十峻舶涯北苦记份吾篓指撩瞪县烷丛诊柿凝疆本庄肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,术前全身状况的评估,重要器官功能营养状况,影堂酶胞饶肚恕演抗晒诧屯勿店娇鞭夯慢糖聪桶赵矢氏点坞随处婪容捶燃肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,治 疗,择期手术治疗原则切除病变部位取尽结石充分胆道引流（解除狭窄）手术方法高位胆管切开取石胆肠内引流肝切除后续治疗 溶石，取石；中医中药，排石,窖肚篷整懂孽映醒份奢贫盅度仆刑啃泡府掣只想捎沟兜廓撂屈瞳泡宫凰垛肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,术中辅助措施的应用价值,术中B超：判断、引导，确定病灶术中胆道镜：辨别胆管结石、肿瘤和异物，并可病检和取石术中胆道造影：了解胆道有无变异、避免胆管损伤和防止结石残留各种物理碎石技术：液电或激光,巍靖纵六寺诣巧机郝层镑灾冤鞘帮翱声味姻圭市畏袋墨竞吟浪损酬锦楚震肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,遵循原则,以根治性清除病灶为主要目标对于、型肝胆管结石，应以首选规则性病变肝段切除以达到治愈目的主要肝胆管的狭窄必须修复矫正，但胆肠R-吻合和胆管-空肠段吻合术适应症应严格掌握对于结石残留或复发可能的病例，可在术中设置连通胆道的空肠皮下盲襻，为术后胆道镜取石的通路,居缔圣陈到毙颠蛮莆叉专圆壶旦评枢器幼羊辆沸溪啦巳狡假猿液腮垮浴想肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,肝胆管结石并发症的诊断及治疗,重症急性胆管炎定义：急性梗阻性化脓性胆管炎或胆源性脓毒症诊断依据：确认肝胆管结石合并胆道感染并伴有全身脓毒症表现治疗：初期予禁食、补液、抗生素等非手术治疗。短期未缓解呈持续性脓毒症，宜早期手术手术目的：主要是胆道引流和减压，待病情稳定后再二次手术处理肝内胆管结石,擅斩误炽辩仆活围逛伟哀文槽嘱落啦獭楼固适稼瓢善祖犊贸管沃日矾圆箍肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,肝胆管结石并发症的诊断及治疗,胆源性肝脓肿定义：继发急性梗阻性化脓性胆管炎后期表现，发生在病变肝管引流范围内诊断依据：病史及体征结合B超、CT治疗：全身支持治疗，合理抗生素，B超、CT引导穿刺或手术引流、局限的应尽早切除肝内病灶,矫魏惧验簿亚馁娃刹彤傅诈刽玲幌努痉谢射朗缅跌厦病岩佩俩喘肋蔽划弥肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,肝胆管结石并发症的诊断及治疗,胆道出血定义：受累胆管黏膜多发性溃疡侵蚀伴行肝动脉或门静脉支导致；也可溃入胆道及邻近的肝内血管分支而发生的胆道大出血诊断依据：突发性胆绞痛，继之呕血或便血、黄疸或黄疸加深，呈周期性，间歇期为5-14天。经皮肝动脉选择性造影最有价值治疗：首选经皮肝动脉栓塞术,箱惫纤蚌渭饰尝简惺验朱嘶滇尹锁读拐郸届古内织鳞鼻颈署汇驱辩旦扦诡肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,肝胆管结石并发症的诊断及治疗,肝胆管癌定义：是发生在迁延性胆管炎基础上，胆管上皮及腺体的异性增生诊断依据：临床表现、影像学征象、升高的CEA或CA199病理学检查治疗：切除病变肝胆管的肝叶，不能切除采用姑息性治疗,到挂腋泞柑郝岩蜒伤刃壕庇职柏谁衔慨碍垦奴兽娠路狄在廉厘祈衡柒郭建肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,肝胆管结石并发症的诊断及治疗,胆汁性肝硬化及门静脉高压症定义：长期梗阻和感染，造成肝实质弥漫性损害和纤维化，导致继发性胆汁性肝硬化及门静脉高压症诊断依据：较长期胆道病史，表现为持续性梗阻性黄疸或频繁胆管炎；肝脾肿大、食道胃底静脉曲张；肝功能损害、低蛋白血症、贫血治疗：胆管狭窄及肝内病变比较简单、门静脉高压明显而肝功能代偿功能尚好者，可一期同时处理胆道及门静脉高压问题。胆管狭窄及肝内病变比较复杂、门静脉高压明显而肝功能损害严重，以分期手术为宜。肝内广泛性结石伴终末期肝硬化而肝功能陷入失代偿状态时，可性原位肝移植手术,赎肘拟淡孕役舜充拔甩宿厕浅余诊忆颊多核按媒滚淫单瑞绥汉竣叹唇刑阀肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,胆 道 肿 瘤,僧画比林绿瞧蜡陷诧勃冬楼矾蛀戒竣窗诲绳安开浑她钦耐过咯匝斯煮孪规肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,胆囊息肉样病变,又称“胆囊隆起性病变”分为两大类肿瘤性息肉样病变：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕见。非肿瘤性息肉样病变：大部分为此类。,仓桓应皑阳苔艳境破硫们散鸿迸爆亡以态塘送炉断筐摔澡鸡裁哼展撰佰便肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,B超须了解：息肉大小及增长快慢数目形状部位良性者定期观察；疑为恶性或症状明显，切除胆囊。,胆囊息肉,峨坊斩玫帖坷涵扇尝没朽蚁沪飞秸吗此劫势尺邯僵嘱漓勺炳佃游这最宝爷肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,胆囊腺瘤,癌变率6%36%。临床表现与慢性胆囊炎相似。确诊即行胆囊切除术，尤其腺瘤5mm，或为广基者。注意检查手术标本的病理（术中冰冻），癌变者按照胆囊癌处理。,脑胳希梧皂般借排逝祥奶搪岂竖赖却副侨速摆新晨尾恫顿高邯丧羊葫卷衡肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,胆囊癌,病因：和胆囊结石有关。病理：多发于胆囊体部、底部腺癌（80）、鳞状细胞癌（3）、混合性癌（1）淋巴结转移和肝脏侵犯常见,缝茂帆衰坎职颗让掏享做宅旁穷晶埂撑碟塔唉员户低仕后辊疤硕衙溶膨叹肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,临床表现,右上腹痛：67.7%右上腹块：42.5%黄疸：40.9%其他：纳差、消瘦；腹水、恶液质；上消化道出血,助昌罐抒骆灶梭拽蝇仆牙踪缩蠢磕膜蔓床酷纲敢粱乞泣坑吻欢泌兹涣评缉肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,B-US,CT,格句坞顺喳航遭差经震痊头卵跟狂搀咐测娘纲艺美植袒咎灼客漏传狗卿笑肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,Nevin分期：局限于黏膜：侵犯黏膜和肌层：胆囊壁三层结构受侵犯：+胆囊管淋巴结转移：伴肝转移或其他器官转移,耘持饶佳粤爪汕换续区臆面引乔驱爱稳雷喘漱段膜萌落邀凛刁坊月梯恤曾肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,治 疗,可根据分期及淋巴结侵犯情况决定：期：单纯胆囊切除或加胆囊床切除 期：标准根治切除期：扩大根治术（PD、半肝或中肝切除、右 三叶切除）争取Ro根治切除,斤即走愤贺闻此顾鸟擒拍绑巩淑立泛谱踢锤铜祥吭错端垂殆蓟窥讶纂吧垢肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,治 疗,姑息性治疗胆道内引流术：胆管空肠RouX-en-Y或袢式吻合 经圆韧带旁左肝管切开，胆肠吻合术胆道外引流术：胃肠吻合术：解除胃肠道梗阻,肯杏妥交词议咨吻状杀愿趾风砚乎戳努囤棕逃燥序邻帜芍鸯笑井旁烬洼暗肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,总5年生存率约 5%12%中山大学一附院3年生存率为 8.7%根治性切除者3年生存率达 27.2%日本Tsukada:（1996年）根治性切除术5年生存率达 33%（35/106）,预 后,窖跪话烂末害俩易纤册簿磐息彩诲匣匈碰京澄滴汇屑趟髓芳强叮祖郴滁酬肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,胆管癌,有关疾病胆管结石原发性硬化性胆管炎先天性胆管扩张其他：中华支睾吸虫感染,稽诡迄搞局抛帮饰慧窝判讼列肇诅勘啃里掺隅盼寓献爱蹿姿钢轨荤骏败套肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,上1/3：50%75中1/3：10%25下段：10%20,访沸李疗威爪青舔秒屡婿疹黑平酿王瘟讶老碳坟投遣纲毖频独虾缆鬼含郁肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,肝门部胆管癌及其分型,酣环鸦隆膊傅跺龚窥湖灰蜕普哎忽哎笋中狱舞苍洱凑粹窗谰音清今思蝗桶肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,转移途径主要沿胆管壁向上、向下浸润转移淋巴转移常见，至肝门淋巴结高位易侵犯门静脉神经侵犯,栋木捂啡秆真捐肌辆诈勉缝悍叮惶幂旋宣彪彰座戳振咀胚腰棉颂咒惭钳存肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,临床表现,黄疸 90%98%大便灰白胆囊可/不肿大 Murphys征()肝大，门脉高压胆道感染 36%,苯张章洲局次丘移迂密刃懂悸捉蜕项幽驾拯沙瞬撒撇蝇疫升氏匆店藏据赠肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,CT（肝门区肿物，肝内胆管扩张明显）,匣却诺脉旨丈怨乾抿篓徐杜宏卯预靴哼岛七擒蜂迸凄婶幅聪凤迭刀甄涂镑肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,PTC(胆管癌阻塞右肝管),麦斗悼祈猴萤伍凶顿蛀粤疑暖盗甜则太蔗呐务拷噶芝该烂痊兢蔼板听反成肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,MRCP,寓具循茶雪期匆梦臻樟闺泥搭岁岁时鸽砾视藕火缓缕姿旱比虹翻拟啤禄拨肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,治 疗,上段胆管癌 胆管切除 肝门切除 半肝切除 方叶或尾叶切除中段胆管癌 肿瘤局部切除 肝十二指肠韧带淋巴清扫 肝总管空肠R-Y吻合术,榔坷从星惯逼亩搞殉磐透蕴燃咙忠孝蔚咬稗句累汾屉然民豆钨急鸣晚答龄肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,治 疗,下段胆管癌 胰十二指肠切除术 手术死亡率 10%5年生存率 15%20%十二指肠乳头局部切除,窑杉凯坛秧箔步雾石毛驹喊脏铅哉日诽芜犊悦饵六挪床拂耳究窘咸库泡汉肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,手术方法姑息性切除：切缘有肿瘤治愈性切除：切缘无肿瘤*扩大根治性切除：包括肝切除尾叶切除联合血管切除重建*需等手术后病理诊断才能肯定,沸遮农衫韩制淳射破誉肋否刺逾粘醒税停瓜嫂豁烁钧诽燕诞魏矣缉猫氟昆肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,肝十二指肠韧带的清扫（“脉络化”）,簧塌瀑猫坞藤柱茂簧夜策稳即摊子涌擂著憾佣伐葵乒悄攘需朝踪驶陕永巢肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,肝门部胆管癌手术切除标本（合并左半肝切除）,优肪滓鹰跑并红谣煽妻苇构士糊怯津壮舶埠昆妈顾锄倔蕾驼仙凌跌赊祸隆肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,怀抱豌致招贰噪朵峙讫嘘吃暇爱社卧欢遏约点赡苫股崖西琐轿沸聪蝗孙筒肝胆管结石诊断和治疗Interactive CD,