儿科病史采集及体格检查文档资料.ppt

病史的采集,病史采集应注意：态度要和蔼亲切。语言要通俗易懂。不能暗示性诱导。注意为家长和患儿的隐私保密。,病史的采集,1、一般内容：姓名、性别、年龄（实际年龄）、民族、父母或抚养人的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、家庭住址、联系电话、病史叙述者与患儿的关系及病史的可靠程度。2、主诉：主要的症状或体征及时间。3、现病史：包括主要症状、病情发展和诊疗经过。要注意以下几点：,病史的采集,主要症状要仔细询问，注意有无伴随症状及诱因等。有鉴别意义的有关症状阴性症状。起病以后的一般情况。已做过的检查和治疗。外院治疗要询问用药情况，如药物名称、剂量、给药方法、时间、治疗效果及有无不良反应等。,病史的采集,4、个人史：出生史：新生儿和小婴儿要特别注意。喂养史：对营养性和消化系统疾病尤为重要。生长发育史：学龄儿注意学习成绩和行为表现。,病史的采集,5、既往史：既往患病史：既往所患疾病、时间和治疗结果，年长儿或病程较长的疑难病例应进行系统回顾。预防接种史：对常规接种均需逐一询问，非常规接种疫苗也了解。输血史及药物过敏史：传染病接触史：,病史的采集,6、家族史：家族中有无遗传性、过敏性及急慢性传染性疾病，与患儿的接触情况，父母是否近亲婚配、同胞的健康状况，家庭成员及亲戚的健康情况、家庭经济状况、居住环境等。,体格检查,注意事项：询问病史时就应该开始和患儿建立良好的关系；检查时应尽量让患儿与亲人在一起；检查的顺序可根据患儿当时的情况灵活掌握：安静时先检查心肺听诊、心率呼吸次数或腹部触诊，对患儿有刺激而患儿不易接受的部位最后检查，有疼痛的部位也应放在最后检查；检查时态度和蔼，动作轻柔；小儿免疫功能差，为防止交叉感染，应先清洁洗手。,体格检查,1、一般状况：营养发育情况、神志、表情、对周围事物的反应情况、体位、姿势和语言能力，在问病史过程中可观察得到，且真实性较强。2、一般测量：体温、呼吸、脉搏、血压、体重、头围等。,体格检查,正常儿童体重，身高估算公式 年龄 体重（kg）12个月 10 1-12岁 年龄（岁）X2+8 年龄 身高（cm）12个月 75 2-12岁 年龄（岁）X7+75,体格检查,各年龄小儿呼吸脉搏（次/分）年龄 呼吸 脉搏 呼吸：脉搏新生儿 40-45 120-140 1：31岁 30-40 110-130 1：3-1：41-3岁 25-30 100-120 1：3-1：44-7岁 20-25 80-100 1：48-14岁 18-20 70-90 1：4,体格检查,3.血压：袖带的宽度应为上臂长度的1/2-2/3，收缩压（mmHg）=80+（年龄X2）；舒张压应该为收缩压的2/3，mmHg与kPa的换算为：mmHg测定值/7.5=kPa值。4.皮肤及皮下组织：颜色，有无苍白，黄染，皮疹，淤点（斑），脱屑，色素沉着，皮肤弹性，有无水肿等。5.淋巴结：包括部位，大小，数目，活动度，质地，有无粘连，压痛等。,体格检查,6.头部：a.形状，大小，必要时测头围，前囟大小，有无凹陷或隆起，有无枕秃，血肿，颅骨缺损等。b.面部：有无特殊面容，眼距宽窄，鼻梁高低，双耳位置和形状等。c眼耳鼻：有无眼睑下垂，浮肿，眼球突出，斜视，结膜充血，眼分泌物，瞳孔大小，对光反射，观察鼻型，有无鼻翼煽动，鼻腔分泌物等。,d口腔：唇色泽，有无发绀，干燥，口角糜烂，疱疹等，有无鹅口疮，牙齿数目。咽部检查应放在体格检查最后进行。扁桃体有无肿大，分泌物，脓点，咽后壁脓肿等。7.颈部：软或抵抗，颈椎活动情况，甲状腺有无肿大，气管位置，颈静脉充盈等。,体格检查,8.胸部：a胸廓：有无鸡胸，漏斗胸，肋缘外翻等，胸廓两侧是否对称，心前区有无隆起，有无桶状胸，肋间隙饱满或凹陷等。b肺：呼吸频率及节律，有无呼吸困难，三凹征（胸骨上窝，肋间隙，剑突下）。C心脏：心尖搏动强弱和范围，有无震颤，心界的大小，心率，心音。,体格检查,各年龄小儿心界 年龄 左界 右界1岁 左乳线外12cm 右胸骨旁线14岁 左乳线外1cm 右胸骨旁线与 胸骨线之间512岁 左乳线上或内0.51cm 接近胸骨线12岁 左乳线内0.51cm 右胸骨线,体格检查,9.腹部：有无胃肠型及蠕动波，脐部有无分泌物，出血，炎症，脐疝大小，检查有无压痛时注意观察患儿表情。正常肝脏在肋缘下1-2cm处扪及，无压痛，6-7岁后不应在肋下扪及，小婴儿偶可触及脾脏边缘，肠鸣音等。10.脊柱四肢11.会阴，肛门，外生殖器,体格检查,12、神经系统：一般检查：神志、精神状况、面部表情、反应灵敏度、动作语言能力、有无异常行为等。神经反射：新生儿期特有反射、浅反射、深反射。脑膜刺激征：颈部抵抗、Kernig征和Brudzinski是否阳性。,谢谢!,