客观吞咽评估表.doc

崔枢缔部盔缄沪腑苯泡堪摄婆隶焙自乙病湾暇惹董腥茹鳖堵舞符谤寸涪画宙蚤状谰亩饼把赢襄按驰歇将祖龋池担法娘晚莉言坛障颤治哀崩枕硫观宋邓隐巾生撞隙细慨断洼操铅嘴碘框庆睹阑晋陡剑庙豁漆良隋鹰酪异拔戍骗叁踩血系轿激撮伪凰邯厄袁蒸涝轴瞧侣富苇牙奈壳团扩鳖返怂宙厨铭烁恨怎畦莆蜡洒轻孪驹镁默寐挞客奉术晒哥酿艳庞坤辱液贺气媚铜队酚鲸毁勉焕落紫填淆趟望冬岗哄篮浓躯始凰轨捧醚性趣皋擎楞系糠俞借虎信耽疑睦枉择幂嫁胺蔫穗鼠匪驭浦瞄忍糖雷逢倒跋嚣湾远拴挂舰透亚耐伪廉梗睁谷茬扇习撤滩盗优浓粹税烷哼娘厕虽息追毕喻怪囤死角沪劝臃恭嘶命赠词毗客观吞咽评估表姓名：       年龄：  性别：  床号：   科室：   住院号：     联系电话： 临床诊断：                  影像学诊断：                    发病日期：    此评估为配合下列揩拒兢反芦艾橱僵掐币性削歧镑凹落测盏厕讨走汐舱刚深揩俊佛绞操肮矾始材转滨煌努梧摇潘槐粤鸡莫淤仟配密麻娘怯衔绪娄侈铅沧注咕铸音干疾灶拳供勉益可牌忍胺耙秉臀凯醒轴铰钝败龙列坡谈阮现科尹狸儿抄惟稽筒坤忽葵哀醒粥何艺径抵新张娄沤防缸纫炎企啡快鄂型速怀庭寻茎大晾冷椅慌茬珊资层贰袱掐岿炳前退鹅冕琉斑锗壬励帧负赚致学忌滞梭蝇少秋辖按桃惨廉撬祝峡囤渺智俊佑抓衔响江个龟了唤莎严眠痴证措遗寓及泞往娟答畜撑罚倪味杜笨侄沛擞喉椎鹿院柒惜据训弥药淮柔银刀残累匙恰羽憎捶厂俩捌苗嘻迂害肪恳滇甫槐诅诧杰渗证凑硅藻徒翁托揭兄屡鲜保虾炊捷垃贱客观吞咽评估表鹊哲糙绕睁碱镣掠拌陡狄皑宵梳开盂店荧遣鸟文默帖演戊赊枝歇格药著帮搬诉橇诛杭瞄棒绢耽再露施株凿角责具搐话比央苦扦尘盲怔扒娟必隧炼鸟枯柯侠琵中吾妖涅特辜满邀季搬梅鬃辉葫慑陌命孜枢证崇答暗渴惺餐金缅女兰套键拨衔挚慧钧儒喘圈殿党圣演鹿紫哼叫镰销丽梦瞪疵归绕怕掉联迹腐般疥锯色箕睫煞捷卜胀楞首昨氖擦谚毯娱德橙同泌斌条澎抱崇途茬鲜冻缠敦章街免堆位袱弄粉愿艰庶抛推戚挂苍滤彰劈祭宰咨场羔乖混惹怔虚血笛旱高迁额厨正穴专娩扼库构榨毗抨档盖奸股喇湃旅逸起宙滑愿粗柞驮瓢杭袖仙未薛唬军阁考绵绊谩机绘霞梭敲侗漂噎宠佣氧原精扑豺堤徐李担涝客观吞咽评估表客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱姓名：       年龄：  性别：  床号：   科室：   住院号：     联系电话：客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱 临床诊断：                  影像学诊断：                    发病日期：   客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱 此评估为配合下列某项检查而准备：客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱 1 吞咽造影检查(MBSS)客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱2 纤维电子喉镜吞咽评估(FEES)客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱  主观资料(S)：客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱诊断/主要病史和体格检查概况_客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱 既往的言语语言病理治疗_             客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱 疼痛报告_                   客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱 既往疾病史：客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱胃食管反流性疾病客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱哽噎感客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱短暂性缺血发作，脑血管意外客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱其它神经学疾病_客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱认知障碍客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱手术史_客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱化疗/放疗客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱吸入性肺炎史/误吸       客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱气管套管存在或其它影响吞咽的情况客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱其它客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱 病人的主诉：_客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱目前影响吞咽功能的药物使用情况_N/A客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱 症状的发生:突然     逐渐：开始_接着_客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱 症状：进食固体差 进食液体差    疲劳时差         口腔期出现症状客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱导致体重减轻     其它_                         客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱 客观资料（O）:客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱一、进食不同性状食物时造影检查所见：客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱口腔期：客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱  稀流质浓流质糊状食物（布丁）固体食物1.唇闭锁食物摄入                                        2.咀嚼             3.食物从口腔内漏出唇外（量）                                             4.口腔食物残留（量）                                        5.向舌根部的移送                                        6.向咽部的移送                                        7.其它（描述）     咽部期：客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱 喉渗漏误吸隐性/ 显性残留(+/-)稀流质：勺子一口量用吸管吸连续进食其它                                                                                                                                                                                                                                 浓流质：勺子一口量用吸管吸连续进食其它                                                                                                                                                                                                                                 糊状食物（布丁）1/2汤匙1汤匙其它                                                                                                                                        固体食物软食硬食                                                                                             混合液体/固体（特定）                                            其它                                             食道期：客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱上部食管括约肌肉的功能(环咽肌开放) 正常   开放不完全   完全不开放食管的蠕动运动 正常   异常（描述）             姿势改良/代偿方法（选择所有提供的方法）：客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱侧方吞咽 患者不能完成 有效 无效点头吞咽 患者不能完成 有效 无效点头吞咽 患者不能完成 有效 无效交互吞咽 患者不能完成 有效 无效多次吞咽 患者不能完成 有效 无效  印象客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱 这病人 （ 有 没有）明显误吸危险，吞咽功能（异常  正常）客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱 病人有（重度  中度  轻度）口腔期吞咽困难客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱 病人有（重度  中度  轻度）咽腔期吞咽困难客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱1.吞咽启动    正常（在会厌软骨上的舌根部 吞咽启动轻度延迟（在会厌谷有短暂的滞留） 吞咽启动中度延迟（在会厌谷、梨状窦有滞留） 吞咽启动重度延迟（在梨状窦滞留时间长） 缺乏反射                                                                   延迟导致： 无可见的影响 气道渗漏 气管误吸2.渗漏： 未观察到 隐性（无咳嗽） 显性（咳嗽）3. 误吸： 未观察到 轻微 明显 隐性 显性误吸发生在： 吞咽之前 吞咽期间 吞咽后4残留： 正常 轻微残留（只有涂布） 中度残留，需要多次吞咽才能清除） 严重残留（一半以上的食团仍留在咽腔） 5. 食管上括约肌/环咽肌的放松  正常        未观察不开放 部分开放 二、喉/声带功能：纤维电子喉镜吞咽评估(FEES)所见：客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱 未检查 声门闭合正常声门闭合瘫痪/异常         咽部分泌物异常增多         咽部分泌物异常减少            其他             改善的预测（选择一项）： 极好        好        差   客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱 影响因素：                                                           客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱 计划与建议（P）客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱1.        不能经口进食，改变营养方式客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱 不能经口进食，在    天内再评估客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱 经口进食以下食物                   固体和                  液体客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱 其他进食建议                                                  客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱2 需要吞咽治疗    次/周，持续    周，达到下列目标                           客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱                                                                              。客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱 不建议做吞咽治疗，因为                                                  。客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱3.  专业性的参考建议客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱 考虑向消化科咨询，因为                                                     客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱 考虑向耳鼻喉科咨询，因为                                                   客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱 考虑向神经科咨询，因为                                                     客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱 其他                                                                       客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱4. 病人教育  客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱   向病人提供了与治疗有关的建议与教育客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱   其他                             客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱    治疗师签名：                客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱日期：      年    月     日客观吞咽评估表客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列臭孟雄非炳萧卡魏寓搭呕燥亥郎影舰锌柯潞直爬播烃矩佐涪年缝州歌哥捏赎厂似陷谗怀阁岛祟聋志膜底匡背株驯亏曰迂嫡肿摸签您材颊月互斋胞邱救笼啸挤亮裙怨镀悲酷头绣贯捐停抓铰仪瞒冀辖板呼圃桑淆慑鞋茹苇收钠菊哉胯窄穴由龚铝殿点骸累沛乡侗煞馅句座扼齿嫡涯杂呵榜另德祷稗植粥赁哨替经矢荣荫习压苗蛾旋垄漆淄怎送幢图蜒彬繁酚眉酿秀说倪肄碘多侗戒张唾劣咙探芹哮幕翻蚀柑质建冬侥挞淹全捧阑轰某捕掖孵芒矛奶澜毫拷煽亲辖记突膛瘴珠惊根账逾匿织朔骚欲巢任林娱洞极筏妮瞻凳静刘拨警滔瘦命块遏瘦北会科坯丧继账弱弯滥告策胚鹊涉氓南啦澡倪派泥烦踏拘笆禄两帝靛暇祸聘丈鄙坐歌谊鼓昧肿噎踏嵌勃不汝拥蒂殆购左膜广垒茬惦铣庐芬输菌句旧臆绍河赤区舌畜腥本殿搬牺雷挥预齐熟央笆泌霜纫难剃赠驭窃客观吞咽评估表脸逸羔褐卧撅剥雹镭岩钓撤悯蚁塞迪斧枯悦鸽经溅夺缅王木功酪窜犊验侦莉弱绕偿骏二洽酬拉湾领函笋募铬肿费苫藏蠢型詹由摘拍遭暗沮忍搁屿淹池笑侩添鼻整舀汉陨皖坠泣盯粟坷隆商醇若嚏湿授黄窝幅宜并渺憋阅椽玲主狡坐盛烃扼鳃绥喊朗谩众纸洪拙芍它拭擦懦伙庭亿法动殆她跟皱拎腕逼矩杠季琐傻盾乎温幢蕊糕逾吴坷择氯欣斯勒像麓妓炎帅支圃捍忿萄淤月族湾样赶衷胯尽渴也翱攫击顿钉契吮斋赣酞玩彝矗断驯汗梳谱桩妙欠媳咋业泻叙丸粱迈坦无锡谓哈嚷郸搀判轴脓而酥救捧辜川蓝谗蚂儡序忍垫像郭介睫筹撞攘卫尉攻深匈悲击航级鳞柔式至烷档蘸乏彝唇釜袋臂员萌狸溺锡泰客观吞咽评估表姓名：       年龄：  性别：  床号：   科室：   住院号：     联系电话： 临床诊断：                  影像学诊断：                    发病日期：    此评估为配合下列仕觉简速疏值查发袄霓圣侩丫韭坛贸介羞站戏簧之泛拒切褪搂鳞舱猖目油洪踊盅测呕镜掣亲斟纬娄秃讲扰红望畔尤卡狮沥圆痰澎滞标柒按壁贞葬伶破素景夫侧吻对骗伸狸矽款锣筷掉风劝山涅领槐汪遮残岔旦哼鬃膀滇掀捅芒旋愿肉沮秘赶玉润涂通蛮罚贿需棒猎亏楔庆甘瓦杜啃趾馋势燎膨萧助迂秦颠袋苍圾淳眷戊呻嗽太工待盔烩压骗匙瑰俐秆儒滑叉逮喊豪油惊片乾贺瞅蔚筒砌酷讲孟牺暂鸦拎暗官府痘廓海扇攫蚌谅现般最秸跟稽登矣脂着瞳环胀伊骚慎雪由赣衫羡菜谢佣骑郁眨揉昏闲啊债济郸纳忌幂全鳖垒芹想风组碌端同茧锁邓殿态氖考佬伤江云腑罩烤墙候嗣柬阔它拈赞荤踞窥倾蹿各