护理不良事件分析讨论.ppt

,护理不良事件分析讨论,奎梯碰劝辞熊恿尉锗先坤宵聘谍泌嫁治帐女奸黔汇驾伐欠啡耸死峰郴诬氏护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,哈哈！今天就要上班了，有活干才会有饭吃！,朝饲烤想剑鸭唯述博抗吏盅馅红播胞玛券珠珊屡赤绕仟膊膏骨炒赴汝昌徒护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,护理工作与病人安全关系 非常密切 有研究表明，临床护理工作与病人安全相关性指标，如：病人抢救成功率、病人的并发症、卧床病人压疮、给药错误等等有密切关系。,膀腰孪占镰希泻耘悲万芽庭倘猪厄竿书淑期勺棍躬去盔悍熙后骡甸亥怒底护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,发生护理不良事件的类别:(一)给药错误（包括种类错误、剂量错误、途径错误）；(二)操作失误；(三)发生压疮；(四)管路脱出；(五)病人跌倒坠床；(六)服务态度不好引发纠纷等。,钥郡券腥寞洒耻赁埃器淳搁见褥截鲍限芳事吉懒揩涸刃节耙堑泌促娃泞谗护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,发生护理不良事件的影响,增加病人痛苦,延长病人住院时间,增加病人经济负担,增加医院经济负担,影响护理团队,影响医院形象,葱瞪廉总趟描垣蔫惊洛菩耪纷阀赊魄禾足辣膊陕鞋弯塔雏际屏沮肿后嘱饱护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,护理不良事件定义,不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。,莹锰搓奖焙车饲阉硬综粳吟茨巷詹瑰艰馆沟咏拳炕寒哉挽族耘碎怪炬把柜护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,报告范围：,凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。,甭曾凡膏坚钡讨墅碌抄柑绪蔡类耶吉釉滚哈空墙露酵厕云魂莲勺毗毅显邪护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,不良事件的等级,级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。,盔奖界退岩捧渍曝黎翁蜒碎舆痉掂悉眉讶刁蒋曙瞩歧曲阑饥下简褐贿课及护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,不良事件的等级,级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。,托棱童烈邻息脐樊城旭捐寒蛀吨沁尾碾掸紧负验潜凭嘉经驱释淆购完最砧护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,护理不良事件上报流程,5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔 510分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。,7、认真记录患者抢救过程。8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。,发生护理不良事件,上报病房护士长,上报护理部,相关人员现场了解情况，并跟踪事件发展情况,必要时上报分管院长,向护理部主任汇报情况,根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。,做好病人及家属的安抚和沟通工作,密切观察病情变化,奄瞄森谐吩柏订七枢柑酬磨庄楔度机扬禁幸曳侥汐链携帅淳侍师菜咸煎遍护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,我院第四季度不良事件分析（排名）,第一位：患者跌倒6例第二位：给药错误5例第三位：管道脱落4例第四位：烫伤2例第五位：病人走失1例第六位：漏执行治疗1例第七位：操作不当致皮肤破损1例第八位：漏备手术器械1例第九位：手术体位错误1例第十位：手术部位错误1例 共23例,骇卫乌循邀点着请具咯见荒痘勇团召健涯峦扩羹勉晋策引摧晋戮夏锻滔渴护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,患者跌倒原因分析,病人入院时，护士未进行全面评估病人；安全意识薄弱，防跌倒措施不力；环境设施欠安全；健康宣教欠全面、欠针对性；未严格落实管床职责；陪护对跌倒知识、措施依从性不足,庇君频襟杭揖轮贝付蔫患号乓颧圾惧去遂千齿啥骏朝汛禁何棕舵糊沥群抢护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,给药错误分类,病人错误药物错误时间错误剂量错误给药途径错误遗漏,援躺臃券雕触缘寂似屠属妄愈刨圈蹦丧殆燎缉姜经墨笑甩降鸥胜冷砒蹋脓护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,给药错误及遗漏执行治疗原因分析,个人因素占67.9；查对制度执行不到位；药物调配错误；给药错误：护理人员缺乏责任心造成。错误常发生在给药的最后阶段，包括错误的病人、剂型、给药时间、输液速度、不合适的给药途径及方法以及用药遗漏等。,绣礼趁栈齿子刨瞄堤哉添移咯佩遗烤苹缄帖志处刁憨渺归懈袋尽印隆训泪护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,管道脱落包括,胃管脱落；胸腔闭式引流管脱落；锁骨下静脉穿刺导管脱落；尿管脱落,亨肮汇舶觅赁它导清茅乾纲越鱼名闽伤茸撤挠梯蜗赔仅冶廓炭串缕浸欣擞护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,管道脱落原因分析,护理人力资源不足，巡视及宣教不到位；护理操作不当，如：翻身、过床等；患者情绪不稳定，躁动不安；约束带使用不当；导管固定不牢；护士未进行规范化培训；病人的依从性差，对引流管的护理常识欠 缺和留置管道的目的及重要性不重视。,从岸局噶国均句驳筑揖排房教瘁孕团侄魁霜偶支议直湘将绊妹揍距郁裂龄护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,烫伤原因分析,护理人力资源不足，巡视及宣教不到位；老年人皮肤感觉迟钝，耐受性差；护士责任心不强，未认真执行操作规程甚至违反操作常规。,庚汁建朋琳酵那堪四倦明迂罐散皋烟券汽篙扛钱绝毖根诲抚掇辜衬俞列赎护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,病人走失原因分析,医院环境因素；护士未及时根据病人年龄、疾病及生活习惯进行正确评估是否有走失的危险性；未给予病人戴上手腕带；护士管床职责及宣教不到位,腆颐仪证转噶汽棋玲涛玛见愿宇豌楔米腐曙臭伟偿麦同斜硅媳进启临女缓护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,手术室所发生的不良事件原因分析,未落实“手术安全核查制度”；未落实“手术室查对制度”。,棘尹颓糙秋突烁磨蔫爸陇唤辜情课沮禹涂伴壳窜耳隶咕酒抽典泻颜趟屑宫护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,不良事件原因分析共同点,芦吏牟辩矩嘛伊页埠例控冒巴锰兵琼昆美柿斜苛涝果课艘吭臃腕煞鹰酥耸护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,不良事件原因分析共同点,稗令乙配露趣辐预病窝扭瞻假饲妈渺甥咆抛砂总侈舍算今轴斜欲秃母循恒护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,护理不良事件的防范对策,加强培训与教育；加强法律意识，确立护理安全信念，营造护理安全文化；创造安全的住院环境；严格落实护理核心制度，对有疑问医嘱，一定要查清楚才能执行，不要主观臆断；,挽慷烤南抠鹏趾袍札迟响资藏腋材金滥燥煌肌酵即伞八腕今厕赠绪鹅赂痢护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,护理不良事件的防范对策,完善专科护理工作指引和操作流程；正确、认真、及时评估患者，加强健康宣教，保证沟通工作的及时性、有效性；严格遵守技术操作规程；,衡米锯绞失壕年学乔牟蓖乡曼蹦家篇苯争派肠砌俘磊立敞袱头蛛藻茨墅喘护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,护理不良事件的防范对策,加强自身业务与能力的方式、方法；善用各种告知书和评估表；加强低年资护士整体素质的培养，提高护理安全防范能力。,寞撼阳暖妓森混今泞环家眷疆膘间控膝路椒反纽碳蕊莫抗演梭瑶咸意益沿护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,假如：你在护理工作中发生了不良事件怎么办？,菠蕉姜慕穴烁惜废渗捆渔怎肝留疚诫腑怪没魏我匈纷峰好谗缄叹凳榜售章护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,主动上报有何意义？,鼓励主动报告不良事件，积极上报者不惩罚，不上报者，在质量检查中被发现后，给予严肃惩罚。,王边眼傲懂悸站剔汇伞廊律厉隶击拳撬一乓攒句伪寐宽搪弃左战邻滚氟卜护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,1、当事人积极主动上报，事件起因、经过、结果比较熟悉，能比较真实的记录事件过程，找到发生的根本原因。2、出现不良事件能够得到及时有效的处理。3、通过及时的与大家分享错误，避免了同行发生类似错误。4、为管理者提供医疗安全管理的真实依据。,主动上报有何意义？,疟挝潦磋旋摄始乍跑谨距颠闹养箕缕梢示酋净轨怠环僧时菊僧玉暴煮潜庙护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,鼓励上报是为了避免类似错误的重现，是为了减少不良事件的发生率。发生了严重不良事件不仅是一个人的事，与病人性命、医院发展息息相关。,主动上报有何意义？,欧箔绍幂亥嗽怒亢糟韩甚蜗伸恍瘴帅伎陇沸模虽蛔铝减题拄阅份抡娘军剃护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断增强责任心，加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。,主动上报有何意义？,沮勾柿城父丽瘸奔媚戏澎儿殿期斑输把格传孤窃诉只被诺君吠赫录筹衔烙护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,护理工作环环相扣！护理安全人人有责任何阶段、任何护理人员都是关键！护理不良事件是可以预防的！,氢萤植访瞪升聪逐霞畴坚乓亨宽逼谦诞澈岿剂饼宴押聋级毕扣铬睹鸭下界护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,护士要有一双愿意工作的手和一颗善良的心。-南丁格尔,矣腰楞吗足涂议她股秒京桃圆矗储凄嫂越撂袍铣妮阴迸署猜以胯芯捕壬望护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,医院吸引病人靠医生，留住病人靠护士。病人可以没有高州中医院，但高州中医院不可以没有病人。做好护理工作尤其重要,阀髓移抨芋隘屁盛点竟执歇水矛谰傲抡领够墓蓟漫亩峰胜初澄剥褐叉匀孔护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,谢 谢聆听！,亦挞神向珐粥晚翘昼旅宫狐扑呸戈倔泽叼虐挫沟听趴故字席帧芥厘卤籍是护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论,