神经肌肉接头疾病文档资料.ppt
概念,神经-肌肉接头(neuromuscular junction,NMJ)疾病是一组NMJ处传递功能障碍疾病,电冲动必须通过NMJ&突触间化学传递,中枢,运动神经末梢,支配骨骼肌运动,神经-肌肉接头疾病-概述,神经-肌肉接头(NMJ，突触)疾病：指一 组NMJ处传递功能障碍所引起的疾病。神经-肌肉接头（突触）：包括突触前膜、突触后膜和突触间隙。运动单位：一个运动神经元及其支配的肌纤维范围。,NMJ正常生理信号传递,运动单位：一个运动神经元和其支配的所有肌纤维NJM：突触前膜、突触间隙、突触后膜NJM信号传递：,电冲动,突触前膜钙离子内流囊泡释放Ach弥散到突触后膜产生终板电位（EPP）AP通过横管系统扩散肌肉收缩,神经-肌接头病分类,突触前病变有机磷中毒-抑制胆碱酯酶活力 Lambert-Eaton综合征、氨基甙类抗生素使ACh合成释放减少 肉毒杆菌中毒和高镁血症阻止Ca2+进入末梢突触后病变美洲箭毒素与AChR结合重症肌无力AChR自身抗体的产生,产生AChR自身抗体,使AChR受损或减少,重症肌无力,肉毒杆菌中毒高镁血症,抑制胆碱酯酶活力,导致ACh作用过度延长,ACh合成&释放减少,有机磷中毒,Lambert-Eaton综合征氨基甙类药物,阻碍钙离子进入神经末梢,美洲箭毒素,与AChR结合,阻断ACh与AChR结合,肌无力,本组疾病发病机制涉及不同的环节,重症肌无力,myasthenia gravis,重症肌无力-概论,MG是乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）介导的、细胞免疫依赖及补体参与的NMJ处传递障碍的自身免疫性疾病。主要病理：突触后膜的AChR受累。临床特征：,部分或全身骨骼肌的波动性无力使用抗胆碱酯酶药物后肌无力显著改善,重症肌无力,病因与发病机制,抗体对NMJ的影响,抗体阻滞ACh和AChR结合加速AChR降解速率引起补体介导的后膜皱褶破坏,神经末梢区域减少突触后区简化（稀少、变浅等）突触间隙变宽,EPP幅度变小（MEPP为正常的20%)，NMJ传递障碍,病因与发病机制,抗体来源：,15MG患者合并胸腺瘤，70合并胸腺肥大AChR-Ab由B细胞在增生的胸腺中产生推测在某些特定的遗传个体中，病毒或非特异性因子感染胸腺导致“肌样细胞”表面的AChR构型发生变化，刺激机体免疫系统产生AChR-Ab,MG是AChR-Ab介导的自身免疫性疾病,肌细胞本身变化不明显。慢性病变可见肌萎缩。突出病理改变：电镜下可见突触后膜皱摺变少，突触后膜平坦，突触间隙加宽。,重症肌无力-病理,正常,MG,病因&发病机制,临床表现,特征性表现 波动性肌无力 病态疲劳 晨轻暮重 无力肌肉不按神经分布,1.首发症状 眼外肌无力,上睑下垂(ptosis)斜视&复视(diplopia)眼球运动受限瞳孔括约肌不受累,临床表现,MG典型临床特点:肌无力呈斑片状分布,皱纹减少,表情困难,闭眼&示齿无力,连续咀嚼困难,进食经常中断,颈肌受损时抬头困难,2.临床特征,90%的病例眼外肌麻痹,面肌受累,咀嚼肌受累,延髓肌受累,颈肌受累,饮水呛,吞咽困难,声音嘶哑&鼻音,临床表现,肢体无力,上肢重于下肢,近端重于远端呼吸肌、膈肌受累,出现咳嗽无力、呼吸困难偶心肌受累可突然死亡呼吸肌麻痹&继发吸入性肺炎可导致死亡,严重时出现,平滑肌&膀胱括约肌一般不受累,临床表现,奎宁,奎尼丁,普鲁卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英,锂盐,四环素&氨基糖甙类抗生素可加重症状,感染妊娠月经前常,精神创伤,过度疲劳,避免使用的药物,病情加重原因&诱因,临床表现,临床表现,三个特征性症状体检：感觉正常、反射保留、轻度肌萎缩或不明显,肌无力的波动性,晨轻暮重、休息后减轻活动后加重,无力肌肉的分布特征,对抗胆碱酯酶药物反应良好,眼外肌（40首先受累，90最终受累）、面肌和口咽肌（80）、躯干和肢体受累时近端重于远端,重症肌无力-亚型,依据发病年龄、性别、伴发胸腺瘤、AChR-Ab阳性、HLA相关及治疗反应：具有HLA-A1、A8、B8、B12、DW3：女性，2030岁，胸腺增生，AChR-Ab(+)，胸腺摘除效果好。具有HLA-A2、A3：男性，4050岁，胸腺瘤，AChR-Ab(+)，皮质类固醇激素治疗。,临床分型,Osserman分型,重症肌无力-其他分型,新生儿型：48h内出现症状，持续dw。先天性MG：少见、症状重、有家族史。药源性：见于青霉胺治疗后，停药消失。,辅助检查,X线和CT发现胸腺瘤血清AChR-Ab滴度增高电生理检查：NMJ传递障碍,RNS：低频刺激衰减15单纤：颤抖（jitter）增宽或阻滞,RNS,单纤EMG,正常,MG,重症肌无力-诊断,疲劳试验（Jolly试验）AChR抗体滴度测定-特征性意义抗胆碱酯酶药物试验：腾喜龙（tensilon）试验、新斯的明（neostigmine）试验 神经重复频率刺激-停用新斯的明24h后进行，动作电位衰减10%以上为阳性CT、MRI 发现胸腺瘤,疲劳实验,腾喜龙10mg静脉注射1min之后所见,重症肌无力-鉴别诊断,Lambert-Eaton综合征肉毒杆菌中毒、有机磷中毒或蛇咬伤伴有口咽、肢体无力的其他疾病：进行性肌营养不良、ALS、神经症或甲亢、其他原因引起的眼肌麻痹、眼睑痉挛等。,Lamber-Eaton与MG的鉴别,能导致双侧肢体瘫痪的神经科常见疾病,重症肌无力周期性麻痹急性脊髓炎格林-巴利综合征脑干病变,重症肌无力-治疗,药物治疗抗胆碱酯酶药物:溴化新斯的明、吡啶斯的明（mestinon）、美斯的明（mytelase）激素：中至重度，特别40岁，用于术前、术后、及与抗胆碱酯酶药合用。大剂量递减隔日疗法，小剂量递增隔日疗法，大剂量冲击疗法。免疫抑制剂 忌用对神经-肌肉传递阻滞的药物,重症肌无力-治疗,胸腺摘除：对胸腺增生效果好。放射治疗：不适宜作手术摘除者，钴60放疗。血浆置换法：用于危象处理。免疫球蛋白：0.4/kg.d，用于各种危象。,MG危象-概念,急骤发生的延髓肌和呼吸肌严重无力，不能维持正常换气功能危象可由肺部感染或手术诱发,MG危象,肌无力危象（myastheniccrisis）：为最常见的危象，由于胆碱能不足引发的危象。胆碱能危象（cholinergiccrisis）：毒蕈碱样反应，由于胆碱能过剩引发的危象。反拗危象（brittiecrisis）：对抗胆碱酯酶药物无效，由于抗胆碱药失敏引发的危象,危象鉴别,危象的抢救,1.吸氧、调节抗AchE的剂量和方法2.去除诱因：尽快控制感染（支原体感染、霉菌感染 等）；停用诱发加重的药物（如洁霉素）；减少激素剂量。3.球蛋白：蓉生静丙 0.2-0.4/Kg/d 静注，连用5天4.血浆交换：每次2000ml，qod，3-4次5.换血疗法：放血300-400ml，输血300-400ml，或换血浆疗法通过以上5项措施，力争免作气管插管或气管切开,危象的抢救,6.气管插管、气管切开、使用人工呼吸器 指征：严重的呼吸困难；肌注新斯的明无改善；血氧分析PO250mmHg，PH7.257.暂停抗AchE剂3-4天,危象的抢救,8.甲强龙1000mg，静注，qd39.CTX 1000mg，静注，qw10.用最敏感的抗生素迅速控制感染，并用气管内滴入11.拔管后继续用激素，化疗或放疗、手术。,
