直线加速器上岗培训头颈部癌文档资料.ppt
2023/5/9,1,治疗失败教训,2023/5/9,2,放射治疗中的常用术语及概念,分割方式 常规分割放疗 超分割放疗 加速分割放疗 加速超分割放疗放疗目的 根治性放疗：NPC、早期癌、低分化癌 姑息性放疗 综合性放疗：术前、术中、术后,2023/5/9,3,常规放疗（CRT）腔内放疗（ECBT）立体定向放疗（SRT）适形放疗（3D-CRT）调强放疗（IMRT）,放射治疗技术,2023/5/9,4,靶区的设计,Schematic illustration of the boundaries of the volumes defined by ICRU Reports 50 and 62:Gross tumor volume(GTV)Clinical target volume(CTV)Internal target volume(ITV)Treated volumeIrradiated volume,2023/5/9,5,固定方式,2023/5/9,6,固定装置,2023/5/9,7,放射治疗技术,局部野照射垂体瘤术后放疗手术不彻底颅咽管瘤多数胶质瘤术后全脑放疗 颅内淋巴瘤脑转移癌多灶性恶性胶质瘤全中枢神经系统照射松果体生殖细胞瘤恶性室管膜瘤髓母细胞瘤,脑瘤,2023/5/9,8,常见颅内肿瘤的发生率及治疗效果,2023/5/9,9,局部野照射,2023/5/9,10,全脑照射技术,脑转移癌脑淋巴瘤多发胶质瘤,2023/5/9,11,全中枢照射技术,2023/5/9,12,头颈部癌,唇，口腔咽：鼻咽、口咽、下咽喉上颌窦筛窦唾液腺 甲状腺,2023/5/9,13,鼻咽癌,顶、顶后壁：蝶骨体底、枕骨体和C1-2构成 底壁：软腭背面 前壁：双侧后鼻孔、鼻中隔后缘组成 侧壁：耳咽管及其周围软组织形成,2023/5/9,14,咽旁间隙,咽侧间隙茎突前间隙：上颌动脉、下齿槽N、舌N和耳颞N茎突后间隙：颈内AV、-、颈交感N，颈深LN咽后间隙 内侧组外侧组,2023/5/9,15,鼻咽癌相关综合征,眶上裂综合征：、1、眶 尖综合征：、1 垂体蝶窦综合征：、1、岩蝶综合征=海绵窦综合征=破裂孔症候群 3、2、1、颈静脉孔症候群：后四对,2023/5/9,16,照射技术,2023/5/9,17,口腔癌,颊黏膜：唇黏膜，颊黏膜，颊龈沟，磨牙后区域 上齿龈 下齿龈 硬腭 舌 口底,2023/5/9,18,口腔癌,病因学淋巴引流病理类型治疗原则,2023/5/9,19,2023/5/9,20,定位片,2023/5/9,21,声门上区：声带以上舌骨上会厌，包括会厌尖、会厌舌面和会厌喉面 杓会厌皱襞、喉侧缘 杓状软骨部 舌骨下会厌 室带（假声带）声 门 区：声带，前、后联合 声门下区：声门区以下至环状软骨下缘,喉,2023/5/9,22,早期声门癌治疗原则放射能量分次剂量,2023/5/9,23,声门上喉癌,纤维堠镜检查见右侧室带、批裂、铄会厌批裂皱襞菜花样肿物，环后区受侵，双侧声带、右侧梨状窝被遮盖。活检低分化鳞癌。,2023/5/9,24,定位片,2023/5/9,25,口 咽,前壁：舌根会厌区域，由舌根和舌会厌谷组成 侧壁：由扁桃体、窝和咽柱、舌扁桃体沟构成 后壁，由椎前软组织组成上壁：顶壁，由软腭舌面和悬雍垂构成,2023/5/9,26,口咽癌,右扁桃体区肿物，活检为分化较好鳞癌。查体病变已侵及同侧软腭、磨牙后区域、舌根,2023/5/9,27,2023/5/9,28,2023/5/9,29,下咽癌,环后区菜花样肿物侵及披裂，活检为高分化鳞癌,2023/5/9,30,定位片,2023/5/9,31,颈段食管癌,2023/5/9,32,颈段食管照射技术,2023/5/9,33,2023/5/9,34,2023/5/9,35,上颌窦癌,5或6面体的空腔1.前壁：为面部2.上壁：眼眶底壁3.内壁：鼻侧壁4.下壁：硬腭5.侧后壁：颞下窝前壁6.后壁：翼腭窝前壁,2023/5/9,36,上颌窦癌,2023/5/9,37,体位,2023/5/9,38,照射技术,2023/5/9,39,甲状腺癌,未分化癌（指不能手术情况下）首选放疗 手术切缘不净或残留，尤其不吸131I者广泛LNM，尤其是包膜受侵者且不131I者,2023/5/9,40,涎腺肿瘤,淋巴引流：腮腺周围LN、颌下和上颈深LN 放疗指征病理类型高度恶性包膜不完整或包膜受侵术后复发二次手术后或如不能二次手术肿瘤与面神经关系密切手术切缘阳性或安全界不够超过2个LN转移，或LN大于3cm，或LN包膜受侵,2023/5/9,41,照射技术,2023/5/9,42,头颈部鳞癌治疗原则,原发肿瘤T1 单独手术或放疗生存率相同T2 单独手术或放疗放疗疗效稍差T3-T4 综合治疗：手术+放疗颈部N0-N1 分区性颈清扫或放疗N2-N3 改良或经典颈清扫术+术后放疗,2023/5/9,43,鼻咽癌首选治疗不是手术只有放疗未控，再程放疗困难的情况下，考虑手术解救如果外科要手术干预。放疗科、耳鼻咽喉科、化疗科医师应该共同讨论，设计科研方案，使5年生存率超过目前的50,鼻咽癌的手术治疗？,2023/5/9,44,头颈部低分化癌,为了患者利益，请耳鼻咽喉科医师不忙动刀,鼻咽癌 各部位低分化鳞癌或腺癌 淋巴瘤 放疗后残存或复发，考虑手术解救,2023/5/9,45,头颈部癌放射治疗中需要 明确的问题,单纯放疗？术前放疗、术后放疗？术后放疗的指症？手术与放疗的时间间隔是否影响预后？放疗总时间的长短对预后有否影响？超分割、加速分割好于常规分割？化疗在头颈部肿瘤治疗中的作用如何？诱导化疗有效？同步化疗有效？,2023/5/9,46,头颈部癌单纯放疗的指征,鼻咽癌早期头颈部癌低分化癌,2023/5/9,47,晚期头颈部癌的综合治疗模式 术前RT 术后RT,2023/5/9,48,术前放疗,血供好，放射敏感性高 降低分期 增加手术切除率 减少术中医源性播散的机会 40Gy-50Gy不增加手术并发症 功能和器官的保留,2023/5/9,49,术后放疗,不耽搁手术时间 放疗靶区制定精确 较高剂量的放疗 不影响手术切口的愈合,2023/5/9,50,RTOG73-03并发症发生率,术前放疗+手术与手术治疗并发症的比较 术前RT+手术 手术治疗 合计手术并发症 40%（41/102）37%（47/127）38%（88/229）严重并发症 14%（14/102）11%（14/127）12%（28/229）,2023/5/9,51,RTOG73-03并发症类型及发生率,术前放疗+手术 手术治疗 并发症类型%并发症%严重并发症%并发症%严重并发症切口延迟愈合 24 5 25 6瘘形成 23 7 26 7颈动脉破裂 5 4 2 2移植失败 3 1 6 3,2023/5/9,52,RTOG73-03术前50Gy与术后60Gy,术前RT50Gy+手术 手术+术后RT60Gy（136例）（141例）手术并发症 43%42%严重并发症 18%14%,2023/5/9,53,中国医学科学院肿瘤医院资料,口腔癌不同T分期采用不同治疗手段的5年生存率比较 5年生存率（%）治疗方法 T1 T2 T3 T4 T3+T4RT+手术 71（12/17）63（42/67）57（13/23）62（29/47）60（42/70）单纯手术 73（11/15）63（27/43）25（3/12）40（2/5）29（5/17）,2023/5/9,54,中国医学科学院肿瘤医院资料,鼻腔筛窦癌不同分期采用不同治疗手段的5年生存率比较 5年生存率（%）治疗方法 I+II期 III+IV期 放疗+手术 75.0 76.9单纯放疗 65.1 24.3 p值 p0.05 p 0.01,2023/5/9,55,中国医学科学院肿瘤医院资料,舌活动部癌4cm大放疗+小手术与单纯根治性手术5年生存率比较（1980-1991）治疗方法 存活数/总例数 5年生存率（%）足量RT+V形切除术 13/14 93单纯手术 28/43 65,2023/5/9,56,术前放疗剂量40Gy是否有效（一）,声门上喉癌N0术前放疗的随机性研究(医科院肿瘤医院)术前放疗40Gy+手术 单纯手术 p值颈部复发率 15 26 0.05年生存率 80 78 0.051-3颈部复发率 3.6%22.5%=0.068,2023/5/9,57,术前放疗剂量40Gy是否有效（二）,颈部亚临床病灶控制率与放疗剂量相关性(Fletcher)例数 放疗剂量 有效率（%）50 30-40Gy 60-70336 50 Gy 90,2023/5/9,58,术后放疗的指症,淋巴结包膜外受侵超过1个分区的淋巴结受累淋巴结转移的绝对数2个转移的淋巴结直径超过3cm切缘镜下残存、安全界不够颈部软组织和颈部皮肤受侵 周围神经受侵声门下区受侵超过5mm,2023/5/9,59,术后放疗时间间隔时间的长短 是否影响预后,间隔时间延长 手术区域内纤维疤痕形成 局部血运变差 放射敏感性降低 残存肿瘤细胞快速再增殖 肿瘤负荷增加,2023/5/9,60,KK Ang随机性研究 5年实际局部控制率 5年生存率 11周内完成 76%48%11-13周完成 62%27%13周完成 38%25%Andy Trotti随机性研究 术后放疗开始时间4周 局部区域复发率 0%术后放疗开始时间4周 45%,2023/5/9,61,放疗总时间延长影响预后,Fowler 放疗总时间延长一周 局部控制率14%延长两周 26%延长三周 35%,2023/5/9,62,超分割、加速超分割好于 常规分割,RTOG 9003随机性研究 常规分割 超分割 分段加速分割 加速超分割2年末 SFX HFX AFX-S AFX-C 268例 263例 274例 268例LRC 46.0%54.4%47.5%54.5%DFS 31.7%37.6%33.2%39.3%OS 46.1%54.5%46.2%50.9%,2023/5/9,63,“诱导化疗+根治性放疗”是否能替代“根治性手术+术后放疗”,VA协作组随机性研究 DDP+5-FU 诱导化疗2-3个周期 T：T3-4 CR或T1 放射治疗 N：N2-3 CR 3年生存率68%全喉切除术+术后放疗 64%（2/3）喉功能保留,2023/5/9,64,1999年Wolf总结80年代始，1万多病例进行研究，最终结论表明“诱导化疗+根治性放疗”与“全喉切除术+术后放疗”的疗效相比对生存率没有提高，因此诱导化疗的作用尚难以确定。2001年屠规益教授病例选择III期（T1-3N1）及IV期（T4N0-1，T1-4N2）治疗误区：全喉切除术保留喉功能术 因此诱导化疗的作用临床上被否定2001年RTOG资料“诱导化疗+根治性放疗”不失为一种可以替代“根治性 手术+术后放疗”的另外一种治疗手段。,2023/5/9,65,同步放化疗有效,对晚期不能手术者 Browman Meta分析18个头颈部鳞癌同步放化疗 VS 单纯放疗 铂类同步化疗改善局部控制率及远期生存，优于单纯放疗。对晚期可手术者 Bachaud的随机性研究（83例）同步放、化疗组的2年局控率、无瘤生存率：79%，65%单纯术后放疗组 59%，41%SS EORTC22931随机性研究（334例）同步放、化疗组3年无瘤生存率、总生存率：59%、65%单纯术后放疗组 41%、49%SS RTOG88-24（54例）将单纯术后放疗局控制提高16%，但总生存无明显差异,2023/5/9,66,挽救性手术在头颈部癌治疗中的作用,资料源于32篇文献会翠+109例挽救性手术的前瞻性研究I、II期复发癌：挽救性手术有70%的机会至少无复发生存2年，明显的手术并发症6%，由此导致的死亡少见。III期复发癌：约1/3病人无复发至少生存2年。1/2病人再次复 发前生存时间超过14月，22月后死亡。可是1/2病人在14 月前复发、22月内死亡。挽救性手术明显并发症30%，死亡不超过2%。IV期复发癌：不足1/4的病人可以无复发至少生存2年。1/2病 人再次复发前生存时间超过5月，9月后死亡。可是1/2病 人在5月前复发、9月内死亡。明显并发症30%，死亡不超过2%。,W Jarrard Goodwin,Jr.Salvage surgery for patients with recurrent squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract:when do the ends justify the means?Laryngoscope.2000.110(3)Part2(A supplement to the Laryngoscope):1-18,2023/5/9,67,头颈部癌放射治疗中常见并发症,皮肤黏膜反应唾液腺牙齿甲状腺喉水肿、喉软骨炎、骨坏死放疗诱发肿瘤,2023/5/9,68,颈部晚期损伤,2023/5/9,69,鼻咽癌放疗后颈部皮肤纤维化,2023/5/9,70,颈部晚期损伤,毛细血管扩张症,2023/5/9,71,黏膜反应,2023/5/9,72,NPC放疗后张口困难及放射性龋齿,2023/5/9,73,2023/5/9,74,13岁患NPC放疗后9年现22岁照片显示发育迟缓,NPC放疗造成的生长发育迟缓,2023/5/9,75,NPC放疗后发生的第二原发肿瘤,2023/5/9,76,问 题,脑瘤照射指征及照射技术头颈部癌术前、术后放疗优缺点及指征改变分割方式的放疗优点术前放疗40Gy？50Gy？术前50Gy与术后60Gy，增加并发症？常见头颈部癌淋巴结转移规律、综合治疗原则,2023/5/9,77,谢谢,
