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福建医科大学附属第一医院血管外科,1,支架内再狭窄,患者，女，85岁高血压病史30年右下肢SFA支架植入术后1年,福建医科大学附属第一医院血管外科,2,患者，女性，58岁糖尿病史20年左下肢SFA支架植入术后8个月,福建医科大学附属第一医院血管外科,3,FP-ISR的现状 FP-ISR于治疗后一年内发生率高达40%病变小于15cm的1年为19-37%。病变大于15cm的1年再狭窄大于50%支架植入的3年一期通畅率不超过40%,1、Sabeti S,Schillinger M,Amighi J,et al.Primary patency of femoropopliteal arteries treated with nitinol versus stainless steel selfexpanding stents:propensity score-adjusted analysis.Radiology 2004;232:516 212、Soga Y,Iida O,Hirano K,Yokoi H,Nanto S,Nobuyoshi M.Mid-term clinical outcome and predictors of vessel patency after femoropopliteal stenting with self-expandable nitinol stent.J Vasc Surg 2010;52:608 15.3、Laird JR,Katzen BT,Scheinert D,et al.Nitinol stent implantation versus balloon angioplasty for lesions in the superficial femoral artery and proximal popliteal artery:twelve-month results from the RESILIENT randomized trial.Circ Cardiovasc Interv.2010;3:267-276,福建医科大学附属第一医院血管外科,4,FP-ISR的分型 I型为局灶性病变，病变长度小等于50mm；II型为弥漫性病变，病变长度大于50mm；III型为全闭塞性ISR,Tosaka A,Soga Y,Iida O,et al.Classification and clinical impact of restenosis after femoropopliteal stenting.J Am Coll Cardiol.2012;59:16-23.,福建医科大学附属第一医院血管外科,5,FP-ISR的机制 内膜增生 血栓形成 局部炎症反应,福建医科大学附属第一医院血管外科,6,FP-ISR的危险因素 支架断裂 支架的类型 内膜下成形 病变的长短 血管直径大小 远端流出道,福建医科大学附属第一医院血管外科,7,FP-ISR腔内治疗方法选择 单纯球囊扩张 切割球囊 支架再植入 经皮腔内斑块切除术 带膜支架植入 DEB/DES,福建医科大学附属第一医院血管外科,8,单纯球囊扩张的结果 多中心的回顾性调查 133例FP-ISR 予单纯球囊扩张治疗，随访2年 再狭窄：III型-84.8%，I型-49.9%，II型-53.3%,Tosaka A,Soga Y,Iida O,et al.Classification and clinical impact of restenosis after femoropopliteal stenting.J Am Coll Cardiol.2012;59:16-23.,福建医科大学附属第一医院血管外科,9,PTA前,PTA后,福建医科大学附属第一医院血管外科,10,5个月后,再次PTA,福建医科大学附属第一医院血管外科,11,6个月后，症状再发，再次行单纯球囊扩张,福建医科大学附属第一医院血管外科,12,切割球囊的结果 RCT试验，40例FP-ISR 对比单纯球囊扩张与切割球囊 平均支架的长度约为100mm 6个月后再狭窄分别为65%与73%,Dick P,Sabeti S,Mlekusch W,et al.Conventional balloon angioplasty versus peripheral cutting balloon angioplasty for treatment of femoropopliteal artery in-stent restenosis:initial experience.Radiology.2008;248:297-302.,福建医科大学附属第一医院血管外科,13,斑块切除技术-直接斑块切除-激光斑块切除,福建医科大学附属第一医院血管外科,14,优势-去除支架内增生的内膜，是一种减容术局限性-切割刀与支架相互缠绕-远端栓子保护装置的应用,福建医科大学附属第一医院血管外科,15,直接斑块切除术在治疗FP-ISR中的应用 100条肢体的131处病灶 用SilverHawk治疗 在ISR亚组中，随访12个月 一期通畅率为54%，靶病变的再处理率为44%,Zeller T,Rastan A,Sixt S,et al.Long-term results after directional atherectomy of femoro-popliteal lesions.J Am Coll Cardiol.2006;48:1573-1578.,福建医科大学附属第一医院血管外科,16,激光斑块切除技术在FP-ISR治疗中的应用,PATENT trial.Photo-Ablation Using the Turbo-Booster and Excimer Laser for InStent Restenosis Treatment study 德国，5个中心，90例病人 激光斑块切除技术治疗FP-ISR 平均病变长度为12395.9mm,30%属于III型ISR Freedom from TLR 6个月-87.8%12个月-64.4%,Zeller T.Final results of the PATENT(Photo-Ablation Using the Turbo-Booster and Excimer Laser for In-Stent Restenosis Treatment)registry.Presented at:the Leipzig Interventional Course(LINC)2013;Leipzig,Germany;January 2326,2013.,福建医科大学附属第一医院血管外科,17,带膜支架在FP-ISR中的应用 理论上带膜支架可以将迁移的血管平滑肌细胞阻挡在支架之外，从而防止了内膜增生、支架内再狭窄的发生。,福建医科大学附属第一医院血管外科,18,带膜支架在FP-ISR中的应用带膜支架治疗FP-ISR平均病变长度为24.5cm，血管直径为5.6mm 1年的通畅率为85.1%，3年为81.4%，在治疗ISR长段病变，带膜支架具有不错的效果。Shamerri OA,Bitar F,Ghitelman J,Soukas PA.Viabahn for femoropopliteal in-stent restenosis.Ann Saudi Med.2012;32:575-582,福建医科大学附属第一医院血管外科,19,RELINE TRIAL的6个月结果一期通畅率 Viabahn-95%单纯PTA-55%,Bosiers M.RELINE study:Randomized comparison of endoluminal grafting with Viabahn vs.PTA for femoral artery in-stent restenosis6 months results.Presented at:LINC 2013;January 24,2013;Leipzig,Germany,福建医科大学附属第一医院血管外科,20,Gorgani F,Telis A,Narakathu N,Labarbera M,Babaev A:Long-term outcomes of the viabahn stent in the treatment of in-stent restenosis in the superficial femoral artery.J Invasive Cardiol.2013 Dec;25(12):670-4,福建医科大学附属第一医院血管外科,21,22例病人，27条肢体 平均病变长度为214.887.2mm 远端流出道评分为3.92.8 原植入均为裸支架 治疗ISR均用Viabahn 3年一期通畅率达到63%,Gorgani F,Telis A,Narakathu N,Labarbera M,Babaev A:Long-term outcomes of the viabahn stent in the treatment of in-stent restenosis in the superficial femoral artery.J Invasive Cardiol.2013 Dec;25(12):670-4,福建医科大学附属第一医院血管外科,22,药物球囊与药物支架治疗FP-ISR,福建医科大学附属第一医院血管外科,23,DEB治疗SFA-ISR 39例先行PTA，而后用DEB后扩一年的一期通畅率为92.1%,Stabile E,Virga V,Salemme L,et al.Drug-eluting balloon for treatment of superficial femoral artery in-stent restenosis.J Am Coll Cardiol.2012;60:1739-1742,福建医科大学附属第一医院血管外科,24,DEBATE-ISR study 比较不同时期的DM病人的FP-ISR的治疗效果，随访1年 早期用单纯PTA：再狭窄-71.8%TLR-31%DEB治疗 再狭窄-19.5%TLR-13.6%,Liistro F,Angioli P,Porto I,Ricci L,Ducci K,Paclitaxel-eluting balloon vs.standard angioplasty to reduce recurrent restenosis in diabetic patients with in-stent restenosis of the superficial femoral and proximal popliteal arteries:the DEBATE-ISR study.J Endovasc Ther.2014 Feb;21(1):1-8.doi:10.1583/13-4420R.1.,福建医科大学附属第一医院血管外科,25,FAIR(Femoral Artery In-stent Restenosis Trial)2014年1月LINC 多中心，回顾性，随机对照 119例病人 DEB与单纯PTA 50%的再狭窄并需再处理率 6个月-15.4%：44.7%12个月29.5%：62.5%Freedom from TLR-90.8%:52.6%,福建医科大学附属第一医院血管外科,26,福建医科大学附属第一医院血管外科,27,108例病人中的119例FP-ISR病灶病变平均长度13391.7mm，33.6%病灶超过150mm，31.1%为完全闭塞平均每个病灶植入2.11.2个支架，1年的一期通畅率为78.8%，TLR为81%,福建医科大学附属第一医院血管外科,28,单纯PTA前,PTA后,福建医科大学附属第一医院血管外科,29,一年后，DEB,福建医科大学附属第一医院血管外科,30,DEB的作用机理 通过机械扩张撕裂内膜 将所携带的药物输送入内膜 药物抑制内膜增生,福建医科大学附属第一医院血管外科,31,DEB的优点 特定血管壁区域药物的均匀分布；局部药物的高浓度和短时作用，不影响长期的愈合进程；无多聚物载体，减少慢性炎性反应和晚期血栓形成；无金属骨架，保存了血管原有的解剖形态，在处理小血管和分叉病变过程中，避免了对血流模式的影响；,福建医科大学附属第一医院血管外科,32,DEB尚有许多悬而未决的问题：1、不同的抗增生药物，不同的涂层球囊方法需进行比较；2、联合DEB和BMS的临床疗效需明确；3、涂布于球囊的药物入血所引起的毒副作用应引起重视；4、目前的DEB仅用作单次充盈，不可重复使用；5、涂层药物浓度和药物释放药代动力学相比DES更为复杂；,福建医科大学附属第一医院血管外科,33,腔内治疗FP-ISR方法是有希望的可依据病变程度不同选择不同的方法 DEB是治疗FP-ISR较为有效的方法之一 股腘动脉应减少支架的应用,福建医科大学附属第一医院血管外科,34,谢谢！,福建医科大学附属第一医院血管外科,