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目 录,心内科心身疾病的表现及机制,如何快速识别心内科抑郁/焦虑,如何选择抗焦虑抑郁的药物,商务成功人士：男性，57岁，房地产商。主诉：发作性胸闷伴憋气1年，加重1个月。1年前无任何诱因出现间断胸闷，同时伴有大汗，有濒死感，多次急诊就诊。发病后多次到各大医院心内科检查无异常。无高血压史，无情绪问题，无睡眠异常。家庭关系和睦。无任何疾病史。工作近来紧张，常常有应酬，经常吸烟，饮酒。特点：中年，生活不规律 发作性胸闷,病例1,病例2,男性 64岁主诉：发作性血压高伴有心慌、胸闷患者某天吃饭中起来盛饭突然出现心慌，头晕周身大汗，当时测血压是190/110毫米汞柱。大约1个小时后缓解，以后多次出现类似发作。到某大医院住院后做头MRI和心脏DSA无异常发现。动态心电及心脏彩超未见异常。各项生化指标正常。经按冠心病、高血压治疗未见好转。发病后睡眠欠佳。在上高中时曾有过睡眠不好和焦虑。,您是否遇到过的患者共有如下特征？,同时伴有如下心理症状表现:,反复多次就诊,全身不适,多系统主诉,症状与体症不符 各项检查阴性,常规治疗效果 往往不佳,疲乏、无精力、睡眠障碍,情绪障碍:烦忧疑恐纠缠 三好病员 逛医,临床上，常被诊断为“神经衰弱”、“植物神经功能紊乱”、以及某某“官能症”“综合征”等等,心理症状+躯体症状+检查阴性=PSD,生物医学模式,贡献,缺陷,针对特定病因，通过仪器等物化手段，了解人体结构和功能变化。建立了有效的、特异性强的诊断治疗方法，有力地控制了许多生物因素所造成的人类疾病。,忽视了人的社会性，对心理因素、社会因素对健康的影响重视不够。,从上图中可以归纳出新的医学模式对健康和疾病有以下几方面重要认识。,社会/国家文化/亚文化社团家庭两人,宇宙地球气候水、空气动、植物,行为感受认知个性/经验,分子细胞器官系统/神经,社会环境心理,自然环境生理,环境,人,社会心理生物医学模式对健康和疾病的认识,医学心理学,社会心理生物医学模式对健康和疾病的认识,人是一个完整的系统，通过神经系统保持全身各系统、器官、组织、细胞活动的统一。人与环境是密切联系的，人不仅是自然的人，而且也是社会的人。人同时有生理活动和心理活动，心、身是互相联系的。心理行为活动通过心身中介机制影响生理功能的完整，同样生理活动也影响个体的心理功能。因此在研究健康和疾病问题时，应同时注意心身两方面因素的影响。,医学心理学Giovanni A.Fava,Nicoletta Sonino.Psychother Psychosom 2008;77:12,社会心理生物医学模式的临床意义,社会心理因素是多种疾病的病因 人类疾病大约有50%与生活方式和行为有关。原发性高血压、冠心病等与社会心理因素关系最密切社会心理因素可影响临床疗效生物心理社会医学模式对于生物、心理、社会因素的共同影响，可以使疾病得到更好的诊断和预后。心理因素对于疾病和健康间的动态平衡起到了保护的作用。,管剑龙等.解放军医院管理杂志.2003;10(2):144.Health Psychology.2004;23(2):119125Giovanni A.Fava,Nicoletta Sonino.Psychother Psychosom 2008;77:12,心身疾病常见心内科症状,心悸、胸痛、心前区不适心率失常猝死 高血压,高血压应激反应脑机制,精神紧张导致原发性高血压,精神紧张导致原发性高血压,精神情绪变化 脑(HPA)轴活动 肾上腺素和去甲肾上腺素 心率加快、血压和血糖 吞噬细胞的吞噬功能,高血压的应激反应机制,疲乏,心慌,躯体症状,头痛,胸痛,头晕,高血压常见症状,15,焦虑、抑郁和躯体症状相互伴随,1.Management of anxiety disorders:the added challenge of comorbidity,Dunner D L.Depression and Anxiety,2001;13:57-712.Zajecka J M,Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression.J Clin Psychiatry 1995;56(Suppl 2):1013,抑郁,过度担忧神经系统症状(头晕、震颤)大汗口干坐立不安呼吸急促,焦虑,抑郁心境没有快乐感自卑自责无价值感罪恶感自杀观念,睡眠障碍食欲改变心血管系统消化系症状疲倦各种疼痛月经紊乱性功能障碍,躯体症状,高血压与情绪,80例高血压患者分析：64%患者存在肯定的焦虑情绪 52%存有轻中度抑郁 30%同时有焦虑和抑郁情绪1 原发性高血压患者情绪障碍发生率68%,主要以焦虑情绪障碍为主，有的患者焦虑与抑郁情绪并存2。老年高血压患者生活事件及频数均明显高于对照组,以消极事件为主,发生较多的是人际关系、健康问题、家庭问题、生活环境变动等3。1 王慧.高血压患者80例心理状况调查J.中国临床康复,2003;7(18):2614-2616.2郭克锋,苏景宽,王秉庚,等.原发性高血压患者情绪状态与心理干预的效果分析J.中国临床康复,2003,7(24):3334-3335.3 庞月岱,李秀华.1368例老年高血压患者生活事件调查J.中国心理卫生杂志,1992,6(6):262-263.,情绪与血压,高血压：Carre报告，有明显焦虑症表现的患者，据其惊恐发作的程度可分为3种类型：惊恐发作者：除血压突然升高外，常伴有烦躁、气 促、心动过速、出汗、发抖等症状，可表现为高血压危象；类似惊恐发作：除有类似的症状外，出现过度换气窦性心动过速、高血压或阵发性房颤；惊恐反应:表现为应激性血压上升、气促和心动过速。因此，临床上必须作出正确的鉴别诊断后，才能实施合理的治疗。,心源性猝死 与高血压患者的精神焦虑症的严重程度密切相关。心脏病患者伴有惊恐发作者，发生猝死的几率增加2倍以上。,高血压常见心脏并发症,情绪与猝死,对117名发生过心室纤颤而幸存的病人调查发病时的情绪状态：其中25人（21%）在纤颤发作前24小时内有过剧烈的心理扰乱：愤怒、严重抑郁、恐惧、期待着的兴奋与悲哀。注意：与其他92人相比，这25人的心脏病轻得多 波士顿市的布里格姆妇科医院的研究者报道（JAMA，2001）了一项回顾性研究：,胸痛：Ros对18例经冠脉造影证实有冠脉狭窄的难治性胸痛患者，心电图示心肌缺血。伴有焦虑症状；扩冠药物治疗9例有效，另9例焦虑明显的患者胸痛未能缓解，在改用抗焦虑药2周后，心绞痛逐渐消失。Smulevich在55例主诉胸痛的患者中，伴有焦虑表现者30例，对抗心绞痛药物无效。在改用有抗焦虑药治疗28天后，54/55例胸痛消失。,情绪与胸痛,气急：对145例主诉气急的心脏病患者随访6个月，发现其中126例（86.9%）患者有明显的焦虑症，其中1/3表现为惊恐发作，夜间常发生阵发性呼吸困难、被迫端坐、要求吸氧，同时伴有心动过速、出汗和发抖等，心电图可见继发性心肌缺血改变。未经心身医学培训的内科医师易误诊为左心衰竭。,情绪与气急,Kroenke K,et al.Arch Fam Med.1994;3:774-779.,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,躯体症状的个数*,患病率(%),其他精神障碍,情绪障碍（含焦虑）,0 to 1(n=215),2 to 3(n=225),4 to 5(n=191),6 to 8(n=230),9(n=139),内科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多,*常见躯体症状:头痛头晕疲乏失眠背痛四肢或关节痛腹痛胸痛消化道不适月经紊乱性功能障碍泌尿功能,多个躯体症状可能预示抑郁焦虑,从生物心理社会医学模式看躯体疾病与抑郁的关系,在研究健康和疾病问题时，应同时注意心、身两方面因素的影响。,行为感受认知个性/经验,分子细胞器官系统/神经,心理,生理,医学心理学,心,身,人,躯体疾病与抑郁相互影响,经济状况、个性特征、社会支持等心理社会因素,影响躯体疾病预后,躯体疾病,心,身,刘宏军,赵利杰,丁晖等.首都医科大学学报.2007,8(3):370-372vo Aben,Johan Denollet,Richel Lousberg,et al.Stroke,2002;33;2391-2395Morris et al,Am J Psychiatry 1993;150:124-129.Rumsfeld JS et al.Am Heart J 2005;150:961-7,心血管疾病帕金森、脑卒中等,抑郁,心身疾病的由来,心身反应 以情绪为主的心理生理正常反应,心身障碍 心理因素引起植物神经功能紊乱,心身疾病 持续的病理结构、器质病变,WHO：心理行为问题的处理至少耗费了全球年卫生资源的30%。,A.躯体疾病38%,B.心身疾病32%,C.心身障碍问题30%,综合医院心身疾病比例,躯体疾病患者易发生抑郁,住院患者抑郁障碍合并率,47%,45%,42%,39%,脑卒中,心肌梗塞,癌症,帕金森,门诊患者抑郁障碍合并率,44%,34%,31%,29%,心脏科,普内,家庭透析,性病科,20%,妇产科,躯体疾病影响了生理功能，从而对心理活动也造成了影响，因此躯体疾病患者更容易发生抑郁，尤其在心脑血管疾病患者中更常见。,Adapted from:WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders.Gavard JA,et al.Diabetes Care.1993;16(8):1167-1178.,躯体疾病与抑郁障碍共病的发生率,心血管疾病与抑郁的发生,国内一项研究对冠心病患者以住院天数、经济状况等因素为自变量，以SDS评分为因变量，进行多元逐步回归分析，显示下列因素与抑郁发生有关,SDS：抑郁自评量表,杜秀丽,姜亚芳,杨宏梅等.中华护理杂志,2003;38(10);761-763,Rumsfeld JS et al.Am Heart J 2005;150:961-7,抑郁影响冠心病患者的预后,研究共纳入了634名冠心病患者，其中143名伴有抑郁。研究结果显示，与无抑郁的冠心病患者相比，伴有抑郁的冠心病患者具有更高的2年死亡率(29%vs 18%;P=.004)和心血管死亡或住院率(42%vs 33%;P=.016)，由此可见，抑郁严重影响了冠心病患者的预后。,冠心病患者,冠心病共病抑郁患者,17.7%,P=0.016,心血管死亡或住院患者比率(%),38.7%,患者比例,内科系统抑郁症患者常见主诉,季建林,张虹.中国心理卫生杂志.2002;16(9):605-608,抑郁症患者主诉,阳性预测值(%),躯体症状,Gerber PD,Barrett JE,Barrett JA,et al.J Gen Intern Med.1992;7:170-173,通常伴发各种慢性躯体疾病如中风、心血管病、恶性肿瘤等。躯体疾病的临床表现和焦虑症状常常掩盖抑郁的核心症状群,PSD患者的不同就诊途径,MAD的躯体化表现,表现为各种躯体症状，明显的躯体化主诉和焦虑症状常常掩盖抑郁的核心症状群,通常被诊断为神经衰弱、各类神经官能症、植物神经功能紊乱等,躯体疾病伴发的MAD,主要表现为情绪低落、持续性疲乏、动力缺乏等,典型的抑郁表现,通常就诊于：精神专科医院 综合性医院精神科 综合性医院心理咨询科,通常就诊于：综合性医院各科病房,心理/精神障碍为什么到综合医院就诊？心身医学研究证明：心理因素通过情绪因素为媒介，可以影响植物神经、神经-内分泌和免疫功能，从而引起有关脏器的功能活动亢进或抑制，导致器官的生理功能障碍。,目 录,心内科心身疾病的表现及机制,如何快速识别心内科抑郁/焦虑,如何选择抗焦虑抑郁的药物,世界变啦！,躯体疾病伴抑郁的漏诊率高,一项在综合性医院进行的调查显示：精神科医师的抑郁诊断率为5.39%，而内科医师诊断率仅为1.98%，内科医师的漏诊率高达63.2%,5.39%,1.98%,精神科医师,内科医师,马丽新,徐兰,张志华等.中华行为医学科学,2001;10(4);348-349,抑郁诊断率(%),国外对焦虑的识别,焦虑症状是在精神专科和综合医院中最常见的病症,英国情况：50的焦虑患者能被识别，但1000人中也仅有37人得到恰当治疗,焦虑患者（1000人）,70初级(综合)医院就诊（740人）,50确诊（370人）,10治疗(37人),漏诊原因,在综合性医院抑郁漏诊率高主要有以下几方面原因：,内、外各科医师更注重于客观检查指标和实验室检查证据对躯体疾病伴抑郁症状的患者，习惯于仅对躯体疾病进行治疗对伴有抑郁症状的患者往往理解为患者对自身躯体不适的正常反应而予以疏忽,马丽新,徐兰,张志华等.中华行为医学科学,2001;10(4);348-349,躯体疾病患者抑郁的诊断,主症：情绪不佳、抑郁心境；无愉快感、丧失生活兴趣、悲观失望；精力极度不足或过度疲劳。至少满足2项。,中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD一3)汉密尔顿抑郁量表(HAMD)总分18分抑郁症状出现频度,副症：有自卑感和丧失自信心自怪自罪；想死念头或有自伤、杀人行为；自觉思维能力下降，联想困难；精神运动性迟滞或激越；睡眠障碍；食欲减退，体重下降。,以上共 10项，至少应具备 45项，持续2周以上方可诊断.,王洪,韦秀云,王琪等.临床医学,2000;30(4);121-122,患者A常常唉声叹气，恐慌疑虑患癌，四处诊治，对其它一切事物悲观绝望，多项检查无异常，真的有那么严重吗？患者B 今天来看头痛，昨天来看背痛，上周来看胸痛但所有的检查都没有器质性病变，难道漏诊、误诊、疏忽了什么？患者C 的胃肠胀痛不适，嗳气、咽梗塞感，服用多种消化系统药物，疗效不显，为什么久治不愈？患者D 慢性发作性的心慌、气急、胸闷、惊恐、频死感，阴性体征，ECG正常，冠脉造影无异常，担心是否冠心病？患者E 总是抱怨疲乏衰弱，反复联想，经常头痛、失眠、注意力不集中 是否患病？.,您是否常被烦杂的表现-纠缠的病人所困扰？,提问技巧,睡眠问题：入睡困难：表达焦虑、恐惧；早醒：表达抑郁，晨重夜轻；睡眠过多：表达对现实的回避；不实、多梦：表达现实冲突躯体症状：植物神经系统症状+疼痛不适感疲乏：尤其与失眠无关日常生活：吃、喝、拉、撒、诱因：应激事件既往史，家族史，婚姻史，生育史改善临床识别的关键：核心症状的识别,90秒询问筛查抑郁症状,灵敏度96，特异度57-67,Ballenger JC,Davidson JRT,Lecrubier Y et al.A proposed algorithm for improved recognition and treatment of the depression/anxiety spectrum in primary careJ,Primary Care Companion J Clin Psychiatry.2001,3:44-52.,如果回答皆为阳性，则建议需作进一步精神检查或转诊专科医师诊治,90秒询问筛查焦虑症状,Semple D,Smyth R.Oxford handbook of psychiatry(2nd)M.Oxford:Oxford University Press,2009:50-51.,如果回答阳性（即是或有）有2项或以上，则需进一步作精神检查或转诊专科医师以明确诊断。,焦虑概念,焦虑 指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验。,过度担心,核心症状,紧张,恐惧,心率增加,肌紧张,失眠,不安,胸闷,出汗,焦虑症状群,心理症状 担忧、紧张、着急、烦躁、害怕、不详预感和惊恐等焦虑情感为主，可伴有注意力不能集中、警觉增高、记忆障碍等。躯体症状 交感兴奋的表现，如出汗、瞳孔扩大、血压升高，心悸、气短、胸闷、尿频、排尿困难、腹泻、性功能障碍等。运动症状 震颤、小动作增多、静坐不能、往返徘徊及激越等。,抑郁症状群,三大主要症状判断标准情绪低落思维迟缓运动抑制其他症状多种表现躯体症状容易误诊 涉及多个系统、器官，往往是就诊主诉的主要内容 最危险的症状自杀实施自杀的成功率较高，自杀率比一般人群高20倍。,内科医生：诊断就是这么简单！,如果您的患者持续2周以上时间有以下症状,则要警惕他/她是否处于抑郁焦虑状态:,是否常常难入眠或早醒或睡得过多?是否特别容易感到精力缺乏、疲乏，休息也不能缓解?对于平时喜欢的事情是否也提不起兴趣了?是否几乎每天都感到情绪沮丧、郁闷、人前途暗淡悲观?,自评：填表人为受评者，量表实施方便、描 述清晰、内容全面SDS（抑郁自评量表）SAS（焦虑自评量表）HAD(医院焦虑抑郁量表)他评：填表人为评定者，由专业人员担任，并接受严格训练HAMA（汉密尔顿焦虑量表）HAMD（汉密尔顿抑郁量表）SCL-90(症状自评量表）神经电生理：SSR(皮肤交感反应）,通过量表评估对患者做出判断,汉密尔顿量表：界值分,汉密尔顿焦虑量表，HAMA-17 21,显著焦虑14,7 可能有焦虑7 无焦虑,汉密尔顿抑郁量表，HAMD-17 24,显著抑郁17,7,17 可能有抑郁7 无抑郁,14,17,目 录,心内科心身疾病的表现及机制,如何快速识别心内科抑郁/焦虑,如何选择抗焦虑抑郁的药物,心理学的漫画-幸与不幸,视觉游戏-“长度与透视”,长度与透视：线AB和线CD长度完全相等，虽然它们看起来相差很大。,视觉游戏-“谢泼德桌面”,谢泼德桌面：这两个桌面的大小、形状完全一样。如果你不信，量量桌面轮廓，看看是不是。【解析】虽然图是平面的，但它暗示了一个三维物体。桌子边合作子推提供的感知提示，影响你对桌子的形状作出三维的解释。这个奇妙的幻觉图形清楚地表明，你的大脑并不按照它所看到的进行逐字解释。斯坦福大学的心理学家罗杰谢泼德创作了这幅幻觉图。,躯体疾病合并焦虑抑郁的诊断治疗的体会,需要阶梯性治疗和有说服力的治疗方案排除可明确诊断的器质性疾病和精神障碍筛查抑郁或焦虑障碍，对抑郁/焦虑症状的客观判断 找到潜在的应激源,良好的医-患关系(取得患者信任),合理选择治疗药物；首选安全性高药物相互作用少、副作用小，耐受性强；要兼顾抗抑郁和焦虑的药物；起效快 无药物蓄积作用，便于剂量的调整；足够剂量，足够疗程 停药顺序：苯二氮卓类、非苯二氮卓类，非典型抗精神 类，H1阻断作用的药物，最后停抗抑郁药,躯体疾病合并焦虑抑郁的诊断治疗的体会,SSRIs治疗谱的有效性证据概要,创伤后应激障碍,广泛性焦虑,社交焦虑,强迫症,惊恐障碍,抑郁障碍,疾病,帕罗西汀艾司西酞普兰,氟伏沙明,氟西汀,舍曲林,喜普妙,不同SSRIs对各种受体/泵的影响不同，从而有相应的临床特点,SRI,舍曲林,Stahl S.Essential Psychopharmacology(1998),NRI,DRI,s,西酞普兰,SRI,SRI,氟西汀,5-HT2C,NRI,SRI,SRI,CYP3A4,CYP2D6,帕罗西汀,氟伏沙明,M-ACh,NOS,CYP2D6,SRI,CYP1A2,CYP2D6,SRI,s,艾司西酞普兰,SRI,Spinaetal.，2003,0很小或没有抑制；+轻度抑制；+中度抑制；+很强的抑制,大多数抗抑郁药对P45O同功酶有抑制作用，减少药物代谢导致药物体内蓄积中毒,最安全的抗抑郁药 药物相互作用少,“P450酶”,艾司西酞普兰治疗焦虑症状较重的抑郁障碍患者，第1周即快速改善症状,Data Source:Borwin Bandelow et al.Depression and Anxiety 0:1-9(2006),艾司西酞普兰改善 抑郁核心症状/焦虑症状优于帕罗西汀,失眠伴有焦虑抑郁常见治疗方案,SSRIs+抗焦虑药（BZDs、丁螺环酮）SSRIs或SNRIs+有镇静作用的抗抑郁药（如曲唑酮，米氮平）SSRIs或SNRIs+不典型性抗精神病药（躯体化，严重睡眠障碍，出汗、尿频、精神病性症状）SSRIs或SNRIs+BZDs+曲唑酮或米氮平SSRIs或SNRIs+BZDs+曲唑酮或米氮平+不典型性抗精神病药,体会：1、试金石各种躯体症状 2、轻中度抑郁效果好,黛力新对临床各科疾病的疗效,*治疗前后汉密尔顿抑郁量表或焦虑量表评分显著降低,SSRIs类抗抑郁药,氟西汀低动力,卒中后抑郁帕罗西汀焦虑严重舍曲林青少年，心脏循证医学多西酞普兰安全，起效慢艾司西酞普兰安全，起效快,SNRIs类抗抑郁药,度洛西汀60mg，起效快，胃肠道副作用，早餐中服用，加VitB6。文拉法新75mg,150mgSSRI 225mgSNRI躯体症状和疼痛效果好，对疲乏和犹豫不决疗效好，尤其对于体位性低血压的患者注意监测血压，禁用于双相情感障碍,SSRIs所致的停药症状,SSRIs停药110天内出现停药症状眩晕、感觉障碍、睡眠障碍、兴奋或焦虑、恶心、头痛、震颤、意识模糊、腹泻和出汗等症状，多在2周内自行消失,AJ.Wagstaff,SM.Cheer,AJ.Matheson,et al.Paroxetine An Update of Its Use in Psychiatric Disorders in Adults.Drugs 2002;62:655-703,抗抑郁药不宜突然停药。采用的逐渐减量停药方案是：以周为间隔逐渐减量，每周的日用剂量比上周的日用剂量减少10mg，每周减量一次。当日用剂量减至每日20mg时，病人按该剂量继续服用一周，然后停药 如果减量或停药后出现不能耐受的症状，可以考虑恢复到前次的用药剂量治疗。医生可以继续进行减量方案，但减量的速度需更加缓慢,停药综合征的发生率,不同SSRI停药症状的发生率不同氟伏沙明 14%86%帕罗西汀 20%50%舍曲林、氟西汀 0 2%艾司西酞普兰、西酞普兰 几乎为0,J psych&Neuroscience 2000；25：255-61,小 结,视觉游戏-“梯形幻觉”,梯形幻觉：哪条线显得长一点，红线还是蓝线？【解析】红线比蓝线显得长一点，尽管它们的长度完全相等。小于90的角使包含它的边显得短一些，而大于90的角使包含它的边显得长一些。这就是梯形幻觉。,视觉游戏-“曲线正方形”,曲线正方形：这些是完全的正方形吗？【解析】正方形看起来是变形了，但其实它们的边线都是笔直而彼此平行的。比尔切斯塞尔创作了这个曲线幻觉的视觉艺术版本。,心理学的漫画-掩饰,王牌间谍,孩子、听得到吗？,看他们好开心哦！,周末快乐,