上肢骨折(上)课件精选文档.ppt
,特点：功能要求：灵活性高于稳定性；治疗：固定时间较下肢短，重视手部的早期功能锻炼。,锁骨骨折,锁骨骨折占上肢骨折的17.02，在全身骨折中约占5.98左右。各年令组均有发生，但以儿童和青壮年为多见。,一、解剖特点,1、锁骨呈形，内侧2/3前凸，呈园柱和棱柱状；外侧1/3后凸，为扁平状。中1/3，中、外1/3交界处比较细，又呈弯曲形态，结构薄弱（为应力上弱点）锁骨骨折好发于中1/3，该处是棱柱向扁平的转化区，骨胳较细。,2、锁骨内侧段有胸锁乳突肌、胸大肌附着，外侧段有三角肌、斜方肌附着，骨折后，由于肌肉收缩可使断端移位。,3、锁骨后下方有锁骨下动、静脉和臂丛神经通过，严重的锁骨骨折可并发血管、神经损伤。,二、病因病机,1、由跌倒时肩部或手掌着地，外力向锁骨传导所致。2、间接暴力多为骨折线多为横形或短斜形。直接暴力呈横断或粉碎性。3、内侧段向后、上方移位(胸锁乳突肌)；外侧段向前、下方移位(胸大肌和肢体重量)。图（1）,三、诊断要点,1、锁骨骨折处肿胀、疼痛、压痛，可摸到移位的骨折端，肩部功能障碍。2、患肩向内、前、下倾斜，健手托着患侧肘部，头斜向患侧，下颌转向健侧。3、儿童青枝骨折症状较轻，但锁骨处有压痛，抬举上肢或从腋下托抱时会因疼痛而啼哭。4、片显示骨折。图（2）,四、并发症,1、锁骨下动脉损伤。上肢血循障碍，桡动脉博动减弱或消失。2、臂丛神经损伤。（1）外侧索损伤：胸大肌、上肢前面肌肉麻痹、萎缩，前臂桡侧皮肤感觉障碍，屈肘、屈腕和前臂旋前肌力减弱。,（2）内侧索损伤：前臂屈肌和手内在肌萎缩，上肢内侧、手部尺侧皮肤感觉障碍，手指不能屈伸、拇指不能对掌、对指。（3）后侧索损伤：三角肌、上肢伸肌萎缩，肩部外侧、前臂和手部背侧皮肤感觉障碍，肩关节不能外展，肘、腕关节背伸无力。,五、治疗,、无移位或青枝形骨折：字绷带固定 图（3），三角巾悬挂周。、有移位骨折：手法复位（膝顶复位法）图（4），字绷带固定或双圈固定 图（5），三角巾悬挂周。,3、切开复位内固定克氏针固定。钢板螺丝固定4、功能锻炼肩外展和旋转,4、注意事项：（）绷带固定容易松弛，断端可存在部分移位，但愈合后对功能无明显影响，不必强求解剖对位。（）固定期间应注意患肢血循、感觉、活动情况，及时调整绷带的松紧度。（）早期睡觉时背部正中垫一薄枕。,图（1）,（返回）,图（2）,（返回）,图（3）,（返回）,图（3）,（返回）,图（4）,（返回）,肱骨外科颈骨折,肱骨外科颈骨折是指肱骨解剖颈以下cm之间的骨折，多见于中老年人，发生率为全身骨折的5左右。,一、解剖特点,1、肱骨外科颈相对较细，又是松质骨与坚质骨的交界处，强度较弱；老年人骨质疏松，容易骨折。,2、肱骨外科颈前面有结节间沟，肱二头肌长头腱位于沟内，骨折后造成沟壁不平整，损伤该腱，影响肩关节活动。,3、外科颈周围有许多肌腱附着(冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌），骨折后肌腱粘连，影响关节活动。,、外科颈内侧有腋动脉和臂丛神经通过，尤其腋神经，靠近外科颈绕到后方，支配三角肌。骨折后移位大，易损伤神经、血管。,二、病因病机,跌倒时手或肘部着地，暴力向上传导引起骨折。临床分为：、外展型 图（1）、内收型 图（2）、骨折合并肩关节脱位 图（3）,三、诊断要点,1、伤后肩部肿胀、疼痛、肩关节活动障碍。2、肱骨外科颈处压痛，上臂内侧皮下有瘀斑。3、有移位骨折，局部有骨擦音和异常活动。4、裂纹、嵌插骨折，肩关节可适当活动，但上肢不能负重抬举，纵轴叩击痛（）。,5、片显示骨折情况。,四、并发症,1、腋神经损伤：三角肌萎缩，肩部外侧皮肤感觉障碍，肩关节外展、前屈、后伸活动受限。2、肱二头肌长头肌腱炎。3、冈上肌腱炎。4、肩关节周围炎。,五、治疗,（一）无移位的裂缝、嵌插骨折：三角巾悬挂周。（二）有移位骨折：1、手法复位：（1）外展型骨折：患肢在牵引下逐渐内收复位。图（4）,（2）内收型骨折：患肢在牵引下逐渐外展复位。图（5）（3）纠正向前成角：将患肢向前抬举复位。图（6）（4）骨折伴脱位：患肢外展 90120位牵引，先整复脱位，后整复骨折。,2、固定：小夹板超肩关节固定，三角巾悬挂周。图（7）3、内固定：二枚克氏针交叉内固定+外展固定支架。螺钉内固定+外展固定支架骨折线以下2-3cm处的外侧进入斜向肱骨头，与骨折线尽量垂直。爪形钢板或“支撑”钢板内固定。肱骨头置换术。,（三）注意事项 老年人骨折，易并发肩周炎，应及时指导功能煅练，一般第周开始逐渐作肩关节活动。外展型禁止作外展活动，内收型禁止作内收活动。夹板固定后，应注意观察患肢血运和手指活动情况，及时调整。,图（1）,外展型骨折（1）由外展暴力所致。（2）骨折端外侧嵌插、内侧分离，向前内侧成角。（3）移位大者，远端向内移位。,（返回）,图（2）,内收型骨折（1）受内收暴力所致。（2）骨折端内侧嵌插、外侧分离，向外成角。,（返回）,图（3）,骨折合并肩关节脱位（1）肱骨头向前、下方脱出，关节面向内下、骨折面朝外上方。（2）骨折远端向外、上方移位。,（返回）,图（4）,整复外展型骨折：助手牵引患肢逐渐内收复位。，术者双手拇指抵近端外侧，四指抱远端内侧向外拉。,（返回）,图（5）,整复内收型骨折：助手牵引患肢逐渐外展，术者双手拇指推断端外侧向内，四指抱远端内侧外展。,（返回）,图（6）,纠正向前成角,（返回）,图（7）,（返回）,肱骨干骨折,肱骨干骨折指肱骨外科颈下1cm至肱骨髁上cm之间的骨折，约占全身骨折的1.31，临床以青壮年为多见。,肱骨干,上部较粗，轻度向前外侧凸，横切面为圆形，自中1/3以下逐渐变细，至下1/3变成扁平状，并稍向前倾。相对而言，中、上坚强，下1/3薄弱。,一、解剖生理,1、肱骨干后面有桡神经沟，桡神经从内上方斜向外下方行走，在骨干中下1/3交接处紧贴骨皮质绕到前面，该处骨折移位易损伤桡神经。,桡神经沟,桡神经,后面,前面,外侧面,后面,2、肱骨干周围有许多肌肉附着：（）外上方：三角肌。（）内上方：胸大肌、背阔肌、大圆肌。（）前面：喙肱肌、肱二头肌。（）后面：肱三头肌。骨折后，肌肉收缩可使断端移位。,二、病因病机,直接和间接暴力都是肱骨干骨折的常见病因，1、暴力作用：直接暴力和间接暴力均可引起肱骨干骨折。直接暴力（如棍棒、重物挤压等），肱骨干上1/3，中1/3骨折横形粉碎性。间接暴力（如跌仆、手掌或肘部着地，投掷、扳腕）传达暴力扭转达暴力，肱骨干下1/3骨折多为斜形或螺旋形骨折。2、移位情况：按骨折部位不同，可分为下列三种情况：,二、病因病机,1、上1/3骨折（骨折线在三角肌止点以上）（）近端向内、向前移位。（胸大肌、背阔肌、大圆肌牵拉）（）远端向外、上方移位。（三角肌、肱二头、三头肌牵拉）,2、中1/3骨折（骨折线在三角肌止点以下）（）近端向外、向前移位（三角肌、喙肱肌牵拉）（）远端向上移位（肱二头肌、肱三头肌牵拉）3、下1/3骨折断端移位随前臂和肘关节位置而定，常有成角、内旋。,三、诊断,、伤后上臂出现短缩、成角、旋转畸形。、局部明显肿胀、疼痛，上臂活动功能障碍。、肱骨干骨折处压痛，有骨擦音和异常活动。、片显示骨折。图（5）,四、并发症,1、桡神经损伤原因：断裂伤、牵拉或挤压伤。症状：腕下垂不能背伸，拇指不能外展、背伸，第一、二掌骨背侧皮肤感觉障碍。图（6）2、骨折迟缓愈合或不愈合原因：反复粗暴整复，牵引过度，损伤骨膜，肌肉松弛，重力下坠，造成断端分离。,五、治疗,1、手法整复 图（）2、小夹板固定（1）固定要领：图（）上1/3骨折超肩关节。中1/3骨折不超关节。下1/3骨折超肘关节。（2）固定时间：成人周，儿童周。,、切开复位内固定。多段骨折手法不能达到满意复位者；恶性肿瘤引起的病理性骨折；合并同侧肩、肘关节骨折，需早期活动者。合并血管损伤；合并桡神经损伤，经手法复位或固定后桡神经麻痹加重者。开放性骨折。钢板螺丝固定。图（9）髓内针固定。图（10）,六、注意事项：,1、整复时不要过分用力牵拉，防止分离移位，固定期间应经常纵向叩击，挤压。2、整复后仍有一定成角，可以用压力垫，逐渐纠正，不要强求一次性对位，肱骨干允许30以下成角，不必强求解剖对位。3、桡神经沟处不能放压力垫。4、桡神经损伤，观察三月期间，可使用神经营养药物，中药益气活血通络补阳还五汤+蕲蛇、蜈蚣、全蝎。5、肱骨中、下1/3骨折，固定时间适当延长（主要是滋养A受到损伤，骨折愈合慢）。,图（1）,后面,前面,（返回）,图（2）,后面,前面,（返回）,图（3）,（返回）,图（4）,（返回）,图（5）,（返回）,图（6）,（返回）,图（7）,（返回）,图（）,（返回）,上 1/3,中 1/3,下 1/3,图（9）,（返回）,图（10）,（返回）,肱骨髁上骨折,肱骨髁上骨折指肱骨内、外髁上cm范围内的骨折，多见于12岁以下的儿童，尤以岁儿童的发生率最高，为儿童的常见骨折，发病率约占儿童全身骨折的26.7%。,一、解剖生理,1、肱骨髁上为坚质与松质骨的交界处，结构扁薄，前有冠状窝，后有鹰咀窝两窝间仅隔一层薄骨片，成为应力上的弱点。,2、肱骨下端参与肘关节构造，有二个生理角度：（）前倾角3050度。（）携带角1015度。骨折后可使上述角度发生改变，影响功能。,3、肱骨下端周围有重要血管、神经通过：（）前外侧：桡神经。图（1）（）前中部：正中神经、肱动脉。图（2）（）内后方：尺神经。图（3）,二、病因病机,、伸直型：（1）跌倒时肘关节伸直、手掌撑地所致。（2）骨折近端向前方、远端向后方移位。（3）容易损伤肱动脉和正中神经。,、屈曲型：（1）跌倒时肘关节屈曲、肘后部着地所致。（2）骨折远端向前上 方移位。（3）血管、神经损伤 机会较少。,3、粉碎型（1）多见于大令儿童和成年人。（2）内、外髁劈裂，骨折线呈“T”字或“Y”字形。,4、受侧向暴力影响，各型常伴有桡偏、尺偏移位。尺偏型桡偏型,三、诊断,、伤后肘部肿胀、疼痛、肘关节呈半伸位，不能屈伸活动。、移位较大者，局部明显肿胀、有皮下瘀斑和张力性水泡。图（4）、伸直型骨折：肘部呈靴状畸形，肘后三点关系（肘三角）无改变。图（5）,、肱骨髁上压痛，有骨擦音和异常活动。、片显示骨折。图（6）,四、并发症,1、前臂缺血性肌挛缩 又称olkmann氏肌挛缩。原因：骨折块和血肿的胀力挤压肱动脉及其分支，使血管受压、痉挛，导致前臂屈肌缺血、水肿，神经麻痹（肌肉缺血小时可发生功能障碍，12小时即不可逆坏死。神经缺血30分钟即感觉异常，1224小时造成不可逆损害）最后肌肉坏死，疤痕挛缩，发生畸形。5“P”征。,前期出现症状：（）前臂和手部皮肤苍白、发凉、发麻，疼痛剧烈。（）手指不能伸屈，被动伸屈时疼痛加剧。（）桡动脉博动减弱或消失。后期出现症状：肌肉坏死，疤痕挛缩，爪状手畸形。图（7）,2、正中神经损伤。（1）第一、二指不能屈曲，第三指屈曲不全。（2）拇指不能对掌、对指。（3）桡侧三个半手指掌侧及背侧远端皮肤感觉障碍。（4）后期前臂部分屈肌和大鱼际肌萎缩（猿掌）。3、桡神经损伤。,4、肘内翻畸形。图（8）年令越小发生率越高，原因尚未完全清楚，通常认为：（）远端尺偏移位未纠正。（）骨折远端内旋移位。（）内侧皮质塌陷，失去支撑，愈合过程中自动尺偏。,5、肘外翻畸形。（少见）6、迟发性尺神经炎。（少见）,五、治疗,（一）无移位骨折：屈肘90，超肘关节小夹板固定周。图（9）（二）有移位骨折：1、手法整复：（1）先在牵引下纠正侧方移位和旋转移位。,（2）伸直型：助手牵引前臂逐渐将肘关节屈曲，术者用手法推远端向前，拉近端向后，使其复位。（3）屈曲型：助手牵引前臂逐渐将肘关节伸直，术者用手法推近端向前，拉远端向后，使其复位。,（4）粉碎型：尺骨鹰咀牵引，配合手法复位。图（10）2、夹板固定：（1）伸直型：屈肘90-110度，固定3-4周。（2）屈曲型：先伸肘位（40-60度）固定3周，后逐渐改为屈肘90固定2-3周。,（三）注意事项：（）局部严重肿胀时，原则上暂不施行手法复位，可用石膏托固定或皮肤牵引，抬高患肢，3-7天肿消后再整复。（）发现血管损伤，应松解固定，解除断端对血管的挤压，将肘关节置于半屈位，严密观察，如无好转，行手术探查。,图（1）,桡神经沿肱桡肌和肱肌之间下行，至肱骨外髁处分为深、浅两支向下行走。,（返回）,图（2）,正中神经、肱动脉在肘窝部肱骨下端与肱二头肌腱膜之间下行，肱二头肌腱止于桡骨粗隆，其腱膜斜向内与前臂筋膜相连，肱动脉与正中神经被约束于肌腱内侧、腱膜弓的下方。,（返回）,图（3）,尺神经,（返回）,图（4）,（返回）,图（5）,靴状畸形,（返回）,图（6）,（返回）,图（7）,前臂屈肌缺血性肌挛缩,（返回）,图（8）,（返回）,图（9）,（返回）,图（10）,（返回）,肱骨外髁骨折,又称肱骨外髁骨骺分离，肱骨外髁骨骺骨折。好发于5-10岁儿童，在儿童肘部骨折中仅次于肱骨髁上骨折。成年人少见。,一、解剖生理：1、儿童肱骨下端有4个骨骺：肱骨下端关节面由两个骨骺带发育而成，肱骨小头1-15岁；肱骨内上髁5-17岁；肱骨滑车8-16岁；肱骨外上髁11-17岁，其他肘部，尺骨鹰嘴10-14岁，桡骨小头5-15岁。2、肱骨外上髁有前臂伸肌群附着，骨折后由于肌肉牵拉易引起不同类型的移位。,二、病因病理：多由间接暴力所致。1、肱骨外髁骨折块范围：肱骨小头 肱骨滑车桡侧壁 肱骨下端肱骨小头之上的干骺端 肱骨外上髁骨骺,2分型：无移位；轻度移位：骨折块向外移位，超过关节面，旋转45；翻转移位：骨折块旋转45，甚至达180，分前翻和后翻移位。有的旋转发生两个轴心：由于前臂伸肌群牵拉引起旋转。绕横轴旋转：关节面指向内侧，骨折面指向外侧；绕纵轴旋转：骨折块的内侧部分转达向外侧，外侧部分转向内侧。,三、诊断要点：,1外伤史；2症状和体征：肘部外侧肿痛，关节功能不同程度障碍；肘关节呈半屈曲位，肱骨外髁部压痛，有骨擦音，移位骨折可触及骨块移动。移位骨折，肘后三角改变。3X线检查：,X片注意以下几点：因骨骺软骨不显影，骨折块实际比X线显示大，要充分估计损伤的严重程度；正常正位X线肱骨小头骨骺呈三角形（无旋转），据此可辨别有无旋转；通过观察肱桡关系判别移位：正常正位片：桡骨的纵轴通过肱骨小头骨骺，有移位时，肱骨小头偏离此线。诊断困难时加拍对侧相同位置的X片。,四、治疗,1无移位：直角夹板，三角巾悬吊3-4周。2轻度移位：手法复位：患者坐位或仰卧位，助手握上臂下段，术者一手握前臂下段，将患肘屈曲，前臂旋后，使伸肌群松驰，另一手拇指按在骨折块上，其余四指扳信患肘内侧，两手相反方向用力，使患肘内翻，加大关节腔外侧间隙，同时拇指将骨折块向内推挤，使之复位。固定：取伸肘、前臂旋后位，伸肘夹板或石膏固定，用夹板时，尺侧肘关节上、下各放一固定垫，外髁许可一固定垫，固定2-3周后改屈肘90固定，直到骨折临床愈合解除。,3翻转移位：手法复位外固定：往往不理想。复位方法：肘部处于内翻，肘关节屈曲45，前臂旋后位，先用手指矫正旋转移位的骨折块，然后推入关节内，固定方法同轻度移位。钢针撬拔：在X线透视下，钢针经皮肤插入，顶住翻转达的骨折块上缘使其翻位，变为单纯向外侧移位，再用手法将骨折块向内对位。固定同轻度移位。,切复内固定：两枚克氏针交叉固定或螺钉（松质骨拉力螺钉）固定。适应症：翻转移位，轻度移位复位失败或复位后再次发生移位，陈旧性骨折。术后屈肘90，前臂中立位石膏固定，3周后开始肘关节锻炼，休息时仍固定，骨折坚固愈合合后拔除克氏针、螺钉。,五、并发症及其处理：1、肘外翻畸形：外髁部位骨发育停滞而形成外翻畸形。处理：行髁上截骨矫形术。2迟发性尺N炎：肘外翻畸形，尺N经肘关节内侧途径变长，紧张，发生无菌性炎症，以及局部形成疤痕组织刺激，产生迟发性尺N炎 处理：行尺神经前置术。前置时要松解周围的疤痕组织，若伴有肘外翻，应同时矫正。,3骨折不愈合：造成骨折块移位，而发生骨不愈合。骨折不愈合要引起肘外翻畸形，应抓紧治疗。处理：损伤时间短切复内固定+植骨术，方法同前，术后石膏固定8周，屈肘90。损伤多年不考虑行切复内固定术，而行截骨矫形术。4肱骨外髁缺血坏死：多见于手术切复固定术后，局部血供发生障碍而造成，易形成肘外翻，后期矫形。,
