老血脂异常管理：老人血脂异常管理中国专家共识（全文）.docx

2022老年血脂异常管理：老年人血脂异常管理中国专家共识（全文）动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是老年人致死、致残的主要疾病，患病率和死亡率随增龄增加。血脂异常是ASCVD及心血管事件的独立危险因素，大量证据表明，他汀类药物可延缓ASCVD的发生、发展并降低发生心血管事件及死亡的风险。但由于对药物安全性的担忧，老年人群用药不足、停药率高。为促进我国老年人ASCVD的防治工作，近日，老年人血脂异常管理中国专家共识于中华内科杂志发布，就我国老年人血脂异常管理提出临床管理建议。中国老年人血脂异常的管理建议（一）生活方式治疗保持健康的生活方式是治疗老年人血脂异常的基本措施。A主要包括戒烟、限酒，均衡饮食，减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入，增加蔬菜、水果、鱼类、豆类、粗粮、全谷类、坚果及富含植物苗醇、纤维的食物摄入。A不提倡老年人过度严格控制饮食和减轻体重。A建议老年人坚持规律有氧运动，运动时应注意避免运动导致的损伤和跌倒，有条件者可在运动康复专业医师评估及指导下选择运动方案。(二)调脂治疗目标及推荐药物1、建议老年ASCVD患者积极使用他汀类药物，对于存在心血管病风险的老年人，根据心血管病危险分层制定血脂管理目标。表1老年人调脂治疗目标值mmol/L(mgdl)危险分度临床疾病和/或危险因索LDLC目标HDbC目标超极高危ASCVD并存以下之一：U)：K发AsCVD事件(2)冠状动脉多支命管病变(3)近IflAcS(12个月内)(4)LDL-C>4.9moll.(S)物尿病<1455)或较基找水平降低幅度250«<22(85)极高危ASCVl)储尿病高压is以病合并Ie器仃携吉(微盘门击门尔、现同段病变.肾病)或合并至少3项JC他危险闪索独尿病+1项凡他危险因素HLI)L-C>3.4mm<>IH.外周动脉粥样硬化性疾畿(挟率>50%)<1.8(70)或较黑线水平降低««>50(»<2.6(1)高危精尿病高11压+2项犬他危险因素'ULDL-C>2.6mmuVl.慢性肾脏病(3或4期)TC>8m>lL.IJ)L-C>4.9mudL或>*780lIOmmllIOqASCVD发病风险o¾<2.6(l)<3.4(130)低危/中危席血压成o3JUt他危修因索IO年AsCVD发病风龄mjI0%<3,4(130)<4.2(160)注:本人根据2019欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样侵化协会脂异常管理指南A及ZOl为中国胆固酹教育计划四指冷疗降低心血管窜件4家建议”整合;ASCYD为动脉甥样使化性心血管扶病;LDLC为低格度版蛋门肌周髀;HDLS为高密度垢杀白制因肿：ACS为急性冠状动脉琛合征;TC为总IIH冏辞;.北他危险因素包括：年龄(男Z5岁.女>55岁).吸烟川)IXXI.04mm,lL(4OmWdl).体航指数>28kF发统Iil性心管病家族史；1mmHg=O.I33kPa2 .推荐老年ASCVD患者及75岁具有多种心血管危险因素的老年人使用他汀类药物。3 .对于年龄>75岁心血管高风险的老年人应进行预期寿命、虚弱状态、合并疾病、肝肾功能、经济因素等综合评估，权衡调脂治疗的获益风险比、药物相互作用、不良反应以及个人意愿决定是否使用中低剂量他汀类药物。4 .老年人使用可耐受剂量他汀类药物LDL-C未达标时，可加用依折麦布或PCSK9抑制剂。5 .TG升高时，首先应排除或纠正继发因素并进行生活方式干预。对于ASCVD患者或极高危老年人，经他汀类药物治疗后非HDL-C未达标或TG持续升高（2.35.6mmol/L）时，可联用贝特类药物或鱼油制剂（优先推荐高纯度EPA）。空腹TGN5.6mmol/L,应首先降低TG,首选贝特类、鱼油制剂（优先推荐高纯度EPA）治疗。（三）老年人血脂异常治疗的监测A首先进行生活方式治疗的老年人，应于68周复查血脂水平，达标者应继续坚持健康生活方式，36个月复查；如持续达标，每612个月复查。A在服用他汀类药物前后4周复查血脂、肌酶及肝肾功能，服药时应监测有无肌痛、乏力和消化道症状等不良反应，长期使用应定期随诊。服用他汀后出现肌肉或消化道症状的患者，应监测肌酶及肝功能。A如血肌酸激酶（CK）升高未超过正常上限4倍且肌肉症状轻微或丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）升高未超过正常上限3倍，可继续服用他汀类药物并复查。A血CK升高超过正常上限4倍或ALT、AST超过正常上限3倍及胆红素升高，应停用或减少他汀类药物剂量，恢复正常后再次评估他汀类药物的获益/风险，决定是否继续服用他汀或换用其他调脂药物；若需继续使用调脂药物，可更换种类或减少剂量后密切观察。A如CK升高超过正常上限10倍，应立即停用他汀并入院进行水化治疗。36个月未达标者，应调整他汀类药物的剂量或种类，必要时加用依折麦布或PCSK9抑制剂，达标后每612个月复查。常用的调脂药物及安全性(一)他汀类药物1、药理特性：目前常用的他汀中洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他汀为亲脂性他汀类药物，普伐他汀和瑞舒伐他汀为亲水性他汀类药物(详见表2)表2他汀类药物的药理特性哲理特桂洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀匹伐他汀IK伐他打瑞舒伐他汀善伐他汀HM(；-CoA还原用ICw(nrm>l.)2-4121.16O.!3-100.164口服吸收率(%)3060-853080985035生物利阳度(%)5<51260302018强白结合率(%)>98>95>9896>989050半衰期(h)2-52-57-20Io-131-3201-3经CYPm代谢3A4(2C8?)3A4(2C8.2D6)3A4(2C8)(2C9)2C92C9(2CI9)(34)细第转运体OATPIBI(MRP2)OATPIBIOTP1BI(MRP2)OATPIBIOATPIBIOATIHBI(MRP2)P印底物是是是是否得否内Ift)B前药&&否否否有否常用剂量(mM)1(MO107010-801-4805-4010-40注：11MjIoA为3用篁3甲罂倒二*於盆轴削A;IGO为50%抑制维度；CYPg为捆超色索PM02AmfM为有机阴离子我运多肽IBI;MRP2为名药耐药相关童白：Pgp为P.储贵白血脂康由粳米接种红曲菌发酵精制而成，含洛伐他汀等13种他汀同系物及不饱和脂肪酸、苗醇和少量的黄酮类物质等。常用剂量为1.2g/d(0.6g,2次/d),含洛伐他汀10mgoA洛伐他汀、辛伐他汀与食物同服更容易吸收，瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀和匹伐他汀不受食物影响，普伐他汀与食物同服减少吸收。A由于肝内胆固醇的合成在夜间达到高峰，氟伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀半衰期较短，建议晚间服用；A阿托伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀半衰期较长，可在任何时间服用。他汀类药物治疗降低LDL-C幅度见表3。表3他汀类药物降低LDL-C的幅度及剂量他汀类药物剂l(mgd)降低LDLC幅度(%)高强度阿托伐他汀4080"二50瑞舒伐他汀20-40,?50中等强度阿托伐他汀10-2030-49瑞舒伐他汀5-1030-49氟伐他汀8030-49洛伐他汀40-8030-49匹伐他汀14,30-49普伐他汀40-8030-49辛伐他汀20-4030-49低强度氟伐他汀20-40<30洛伐他汀20<30普伐他汀10-20<30辛伐他汀IO<30注：LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇;中国人应用阿托伐他汀80mg/d证据不足,建议遒慎使用”中国食品药品监督管理局批准瑞舒伐他汀最高剂依20mg<H匹伐他汀1mg/d为低强度;2016中国成人血脂异常防治指南”将血脂康12g/d归入中等强度降脂药物2.安全性：尽管老年人服用他汀类药物的安全性和耐受性好，仍应及时识别并处理相关不良反应。通常，他汀类药物的不良反应随剂量增大而增加，常见的不良反应包括肝功能异常、肌损害、CKDx新诊断糖尿病等。（二）非他汀类调脂药物1、胆固醇吸收抑制剂：依折麦布通过抑制胆固醇转运蛋白NPClLl抑制肠道对胆固醇的吸收，降低LDL-C15%22%,常用剂量为510mgdo用药注意：依折麦布的安全性和耐受性良好，常见的不良反应如头痛、腹痛、腹泻、腹胀、乏力及肝酶异常。2 .PCSK9抑制剂：PCSK9抑制剂通过抑制循环中PCSK9与低密度脂蛋白（LDL）受体（LDLR）的结合，阻止PCSK9介导的LDLR降解，促进LDL-C清除，平均降低LDL-C60%,减少心血管事件。依洛尤单抗常用剂量为140mg/2周或420mg/4周，阿利西尤单抗常用剂量为75150mg/2周。用药注意：常见的不良反应是注射部位不适、过敏反应和流感样症状。3 .贝特类：贝特类药物通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体和脂蛋白脂酶降低TG、升高HDL-C,降低TG20%50%o常用非诺贝特，常用剂量200mgdo用药注意：常见不良反应如肌病、转氨酶升高、胃肠道反应及皮疹，可导致血肌酊升高、eGFR下降，通常可逆,CKD患者使用时应调整剂量。吉非罗齐与他汀类药物联用增加肌病风险，非诺贝特的肌病风险明显降低。4 .烟酸类：烟酸通过抑制二酰甘油酰基转移酶-2减少极低密度脂蛋白(VLDL)分泌，降低TG15%25%,临床研究未显示烟酸的心血管获益。用药注意：不良反应包括颜面潮红、胃肠道症状、肝损害、尿酸及血糖升高等。禁用于严重或原因未明的肝功能损害、酗酒、活动性消化道溃疡及痛风患者。烟酸与他汀类药物联用时不良反应增加。5 .鱼油制剂(n-3PUFA):鱼油制剂36g/d降彳氐TG30%50%.n-3PUFA疗效与基线TG水平、剂量、种类相关，降低重度升高的TG30%60%、轻中度升高的TG15%-30%高纯度EPA降低心血管病高危患者的心血管事件。用药注意：鱼油制剂常见不良反应为暧气、恶心、鱼腥味等，大剂量鱼油可能增加发生心房颤动的风险。(三)药物的相互作用老年人常联用多种药物，需关注药物相互作用及不良反应。联用经CYP450酶代谢、影响P-糖蛋白（P-gp）等药物时，发生他汀类药物不良反应的风险增加。抑制剂通过竞争结合位点或降低酶及蛋白活性等机制增加他汀类的生物利用度或减少他汀类的清除而升高他汀类药物血药浓度,诱导剂增加CYP450酶或P-gp活性使他汀类药物代谢加快降低他汀类药物血药浓度。表4影响他汀类药物代谢的CYP450酶和P-糖蛋白抑制剂和诱导剂CYP2C9CYP3A4他汀类底物抑制剂诱导剂IK伐他汀.瑞肝伐KMM.1>t康哼.1»（康叱、味康畔.伏士康呼、取硼甲H卡9西平巴比妥、*妥英ML利福平他汀不胺.依曲C林.K培他浪、奥沙比8伏沙丽、孔知，J特祓修剧.地尔破卓.惟依帕米、氟氯地平.雷诺耍.西济他畔、杵琴夫西林.利福平,唯格列剧.环磷（胺.皮质 格瑞济必味皆r H尼伐坦.环内沙足.廿烟IIlL伊曲阴理. 解.阿瑞兀坦.波生地.不妥英的.恭巴比 用康唆.氟苧呻、泊沙亚啤.伏；/米吧、泰利客家.红15机克妥飞马西平,莫达非尼傣方拉平、依作书拉毒素郁南红毒素第伏沙明臼瑞匹川龙洛许尼.伊马伦约翰草杵尼、比K暂胺.米贝拉地尔.米达啤仑.奈法哇用.舍曲林.:环杭抑俯药、环泡*、他克莫司.HlV贵门睥抑制M.西糊 汁问托伐他汀.洛伐胺HW.决奈达除、密尼丁.地尔敏卓.维技帕米/缰埴济M 利福平.«马西平.希妥英的、家妁的承他汀，兀伐他汀印伐他汀洛犍4"尼卡施平J：托普利.利H平.常近曝.tt*奂.洛伐布汀、西味替奥美口 f.秋水仙诡A尼伐川曲康 理,曲中魄.红用家.阿奇哥索.克拉毒索、环布素、他克莫 司.甲氟峰.击门的抻制剂.含曲林.利柚汁OATPIBi灯托伐他汀M伐占小罗奇.沙片巴曲.R*4平. 戈拉他汀.杵伐他江蜀般髀汀、辛伐I特利红霉素.环抱素,利偏平.西电质卡.红毒未、罗红霉素,不详那星.俄白隙抑制剂OATPIB3期伐他汀、青伐他沙片巴曲.克拉森武.红苜家、罗红雄家、特利红港案,环布家.不详汀、瑞舒伐他汀利福平注:SPg为细跑色索PMofATPIBl为仃机阴离转运多肽IBl：。ATPIB3为有机阴雨子转运多肽IB3他汀类药物与烟酸或贝特类药物合用增加肌病风险。依折麦布与贝特类药物或环抱素合用时生物利用度增加。贝特类与华法林合用增加抗凝疗效和出血风险，与免疫抑制剂合用可导致肾功能恶化。老年人调脂治疗的注意事项1 .建议充分评估老年人调脂治疗的获益/风险、根据个体特点选择药物。对于75岁以上的老年人根据生理年龄、心血管危险分层、肝肾功能、伴随疾病、合并用药、营养状态、虚弱状态、预期寿命等，衡量利弊后确定是否使用调脂药物，不推荐虚弱或预期寿命有限的老年人进行调脂治疗。2 .随年龄增长，老年人生理性改变导致肌肉萎缩、肌力减弱，调脂药物可导致或加重肌肉症状，影响生活质量并增加跌倒风险。女性、体型瘦小、CKDx围术期、血容量低、重症感染、甲状腺功能异常的老年人发生肌病的风险增加。3 .他汀类药物的不良反应随剂量增大而增加，多数老年人使用中、小剂量他汀类药物即可使LDL-C达标；应从小或中等剂量开始并根据疗效调整剂量，他汀类不耐受时可减少剂量或换用不同类型的他汀类药物；服用可耐受剂量的他汀类LDL-C不能达标时，可加用依折麦布或PCSK9抑制剂。对于服用小剂量他汀类药物后TC或LDL-C迅速降低的老年人，应排查是否患有肿瘤及其他消耗性疾病。4 .老年人肝肾功能减退、联用多种药物时，容易发生药物相互作用及不良反应，应选择在体内代谢途径不同的药物。他汀类药物与其他调脂药物合用时，可增加肝脏及肌肉损伤等风险，需关注老年人的个体特点及耐受性，避免大剂量联用并监测药物相互作用及不良反应。5 .调脂药物应坚持长期使用，无特殊原因不应停药。停药后血脂升高甚至反跳，使心血管事件及死亡率明显增加。小结总之，调脂治疗是防治老年人ASCVD的重要措施。LDL-C是首要的治疗目标，非HDL-C是次要目标。健康的生活方式是治疗老年人血脂异常的基本措施，他汀类药物是首选的调脂药物。建议充分评估调脂治疗的利弊，根据老年人心血管疾病的危险分层及个体特点合理选择调脂药物。推荐老年人使用低、中剂量的他汀类药物，当使用可耐受剂量的他汀类药物LDL-C不达标时，可加用依折麦布或/和PCSK9抑制剂。当ASCVD或极高危老年患者LDL-C达标而TG升高时,可加用贝特类药物或/和鱼油制剂（优先推荐高纯度EPA）o