老脆性骨盆骨折临床诊疗指南（最全版）.docx

2022老年脆性骨盆骨折临床诊疗指南(最全版)摘要老年脆性骨盆骨折为60周岁以上，低能量损伤或日常活动应力导致的骨质疏松性骨盆骨折和机能不全性骨盆骨折。随着我国社会的快速老龄化，老年脆性骨盆骨折的发病率越来越高，因此规范老年脆性骨盆骨折诊断及治疗对临床工作和社会发展均有重要意义。老年脆性骨盆骨折临床诊疗指南由中华医学会骨科学分会创伤骨科学组、中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组、国家骨科与运动康复临床研究中心、解放军总医院骨科医学部、河北医科大学第三医院牵头发起，采用推荐意见分级的评估、制订及评价(GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation,GRADE)分级体系和国际实践指南报告标准(ReportingItemsforPracticeGuidelinesinHealthcare,RIGHT),遴选出骨科医生最为关注的23个临床问题，最终形成23条循证医学推荐意见，旨在提高老年脆性骨盆骨折的认知和诊疗的科学性，最终提升以患者为中心的医疗服务质量。一、制订背景随着平均寿命的延长和生育率的降低，世界人口正以前所未有的速度老龄化，老年脆性骨盆骨折(fragilityfracturesofthepelviszFFP)的发病率也逐年升高1。既往20年来，美国老年骸部骨折发病率下降了25.7%,而老年FFP反而上升了24%,并呈现逐年增多的趋势2o德国也有类似的文献报道，从1970到2013年,老年FFP年增长率约是人口增长率的5倍3。目前，保守治疗FFP仍是主流观点。LOggerS等4回顾性分析了117例老年FFP,其中49%的患者失去了独立活动的能力、34%的患者完全丧失生活自理的能力、40%的患者没有完全恢复到伤前的状态，1年死亡率为23%o因此，FFP具有高致残率和高死亡率。目前，我国已进入人口老龄化社会，老年FFP成为临床关注的热点问题，特别是其定义、诊断、鉴别诊断、分型和微创手术治疗策略等5,6,7,8,9,10,11,12也亟须规范及统一。自2021年2月开始中华医学会骨科学分会创伤骨科学组、中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组、国家骨科与运动康复临床研究中心、解放军总医院骨科医学部、河北医科大学第三医院组织国内骨科领域专家多次召开指南讨论会，遴选出我国骨科医生最为关注的23个问题，并通过证据检索、证据体质量评价、确立推荐意见方向和强度等步骤，最终形成了23条推荐意见13,14。推荐条目1-3为老年FFP流行病学特征,条目47为老年FFP的诊断和鉴别诊断，条目89为老年FFP的分型，条目1023为老年FFP的微创手术与药物治疗。本指南旨在提高我国老年FFP诊疗的规范化与标准化（图1）。超年脆性骨盆件折定义：要素：年龄N60岁,低能坡损伤.田质疏松症A排除高能；7件折损伤机制临床特点影像学特点老年脆性什盆骨折分型In型Iv型随访评估微创复位件折稳定件折不稳定固定技术前环技术：INFIX、前柱螺钉、前柱钢板后环技术：帐悌螺钉、怅镭钢板.怅件椎体成形术，腰怅固定图1老年脆性骨盆骨折评估与治疗流程图二、定义(-)老年人WHO和我国现阶段划分老年人的通用标准为60周岁以上的人群（二）骨质疏松性骨折骨质疏松症是一种以骨量降低、骨微结构破坏、骨脆性增加、骨强度下降、骨折风险性增大为特征的全身性、代谢性骨骼系统疾病17,18,19。骨质疏松骨折诊疗指南将骨质疏松性骨折定义为：原发性骨质疏松症导致骨密度和骨质量下降，骨强度减低，在日常活动中受到轻微暴力即可发生的骨折，常见的骨折部位是脊柱、骸部、槎骨远端、肱骨近端和骨盆20。（三）应力性骨折又称疲劳性骨折，指持续、长期或反复的不正常应力作用于正常结构的骨质造成骨骼慢性损伤，多发生于身体承重部位，如胫骨、腓骨、跖骨等21。（四）机能不全性骨折机能不全性骨折是一种特殊的应力性骨折。日常活动中持续、反复的正常应力作用于骨质疏松的薄弱骨而导致的特殊应力性骨折。机能不全性骨盆骨折指日常活动的生理负荷反复持续微应力加载在骨质疏松的削骨或髓骨上而导致的特殊应力骨折22,23。常见病因有严重骨质疏松症、骨盆部位的放疗24、长期卧床、长期使用激素25、维生素缺乏26,27或腰椎长节段固定等28,29。（五）脆性骨折和老年FFPWHO将脆性骨折定义为低能量或非暴力骨折，日常生活中未受到明显外力或从低于站立高度跌倒而导致的骨折。大部分专家认为老年脆性骨折可以涵盖骨质疏松性骨折和机能不全性骨折15r16,17,18,19,20,21o本指南定义老年FFP为60周岁以上，低能量损伤或日常活动的应力导致骨质疏松性骨盆骨折和机能不全性骨盆骨折。高能量损伤导致的老年骨盆骨折不适用本指南。三、临床问题临床问题1老年FFP的流行病学特点？推荐1老年FFP高发年龄段为80-90岁，呈现发病率高、致残率高和致死率高的特点（推荐分级：1A）。随着社会的老龄化，老年FFP发病率逐年增高。老年FFP与老年骸部骨折一样，女性多于男性，呈现发病率高、死亡率高、独立活动能力丧失率高等“三高”的特点。文献证据：老年FFP的发生率随着年龄的增长而增加，文献报道60岁以上患者年发病率为25.6/10万，而80岁以上的患者年发病率急剧上升到超过110/10万。65岁以后FFP的发病率逐渐提高，高峰年龄段为80-90岁，女性明显多于男性，甚至有文献报道男女比例高达9:Io这考虑与骨质疏松的性别差异有关15,30。老年FFP占全部骨盆骨折的64%,占所有骨质疏松性骨折的7%12老年骨盆骨折中平地摔倒等低能量损伤导致的FFP约占94%,车祸、坠落等高能量损伤骨盆骨折约为6%31oPark等32回顾韩国2001至2014年收治的325例平均年龄为69.4岁的靓骨脆性骨折患者，6个月死亡率为9.8%、1年死亡率为17.5%、3年死亡率为25.5%。LoggerS等4回顾性分析了65岁以上的骨质疏松性骨盆骨折患者117例，院内死亡率为5%、1年死亡率为23%,40%的患者不能恢复伤前的活动能力。多项文献报道，老年FFP患者1年死亡率为9.5%18.9%,死亡率随年龄的增加而增高，90岁以上患者的死亡率高达39%;多元统计研究证实老年FFP是老年患者死亡的独立危险因素18,33,34,35,36,37。临床问题2老年FFP的损伤机制？推荐2老年FFP多由低能量侧方摔倒引起，导致旋转不稳定性骨盆骨折（推荐分级：1A）老年人平地侧方摔倒后，侧方应力直接作用于脑骨翼或者大转子挤压骨盆导致后环的髓骨骨折、舐器关节骨折脱位或t氐骨压缩骨折，前环多为耻骨支骨折，骨盆环呈现旋转不稳定。文献证据：Kuper等3报告2012至2017年收治单纯骨盆骨折患者816例；其中494例（60.5%）为老年骨盆骨折，包括稳定性骨折125例（25.3%）、旋转不稳定性骨折288例（58.3%）、垂直不稳定性骨折81例（16.4%）。Wagner等38,39描述了老年FFP,侧方应力导致的前环骨折特点为一侧或双侧耻骨上下支骨折，骨折端多为侧方移位，骨盆后方软组织结构（如盆底、觎骼韧带）保持完整，因此发生垂直不稳定和耻骨支冠状面骨折移位的风险较低。临床问题3老年FFP是否需要动态评估？推荐3需要动态评估骨折的部位和移位程度（推荐分级：1B）o老年FFP患者存在骨质疏松、关节间隙狭窄和韧带的钙化，因此在翻身、搬运或提拿物体时应力会集中于骨质薄弱区域导致再发新鲜骨折或造成原有骨折再移位。对既骨、骼骨的不全骨折或无移位的后环骨折，随着骨折线吸收动态评估有助于减少漏诊和及时调整治疗策略。文献证据：Rommens和HOfmann29报告采用保守治疗的148例老年FFP患者中，21M14.2%）出现原有骨折再移位或再发新鲜骨折，其中13例继续采用保守治疗后骨折愈合、8例改变治疗策略而采用微创手术后骨折愈合。Ueda等40发现老年FFP的高危因素包括女性、重度骨质疏松和持续性疼痛因此建议对老年FFP患者需要动态评估。如创伤后疼痛持续68周或进行性加重，则建议重新评估33。临床问题4老年FFP的常见骨折部位?推荐4老年FFP多为前环、后环同时骨折（推荐分级：1A）。骨盆是由骨骼和韧带构成的环形结构，老年FFP多为前环、后环同时发生骨折，常见骨折部位为前环的耻骨联合两侧皮质骨与松质骨交界区与后环的t氐骨翼骨折。X线片评估老年FFP时,前环损伤容易发现，但并存的后环损伤易漏诊。单纯前环或后环骨折非常少见。文献证据：解剖学研究发现，移位的前环骨折常合并后环损伤，表现为t氐骨翼骨折或t氐骼韧带损伤41。ROmmenS和HOfmann33开展了一项单中心研究，共纳入老年FFP患者148例，其中前后环同时骨折118例（79.7%）、双侧后环均骨折36例（24.3%）。Rommens等12回顾性研究245例老年FFP骨折患者,其中单纯前环骨折44例（18.0%）、单纯后环骨折3例（1.2%）、前后环同时骨折198例（80.8%）o临床问题5老年FFP的鉴别诊断有哪些？推荐5需要鉴别由腰能部退变、外伤、炎症或肿瘤等疾病引起的下腰痛（推荐分级：2C）老年FFP多为低能量损伤，临床症状隐匿，表现各异，尤其是骨盆机能不全性骨折主要症状是腰部、臀部、腹股沟区或会阴部的慢性疼痛，需要与慢性下腰痛、腰觎部退变性关节炎、肿瘤、长节段融合术后下腰痛进行鉴别。证据概述：老年FFP多有急性外伤史、骨折部位疼痛，尤其前环耻骨联合两侧疼痛明显，活动后疼痛加重、制动后疼痛缓解。查体局部压痛、血肿、青紫和骨盆挤压分离试验阳性等42,43。绝大部分患者需要卧床制动，但也有部分患者可以行走，体位变换时疼痛加重。骨盆机能不全性骨折多无明确的外伤史，长期慢性咳嗽、打喷嚏等生理活动均可导致应力性骨折，骨折病程长、疼痛部位广，与慢性下腰痛、腰舐部退变性关节炎、腰舐区肿瘤、局部放疗和腰椎长节段融合术后应力集中导致的慢性腰痛等鉴别困难，结合CT和MRI等影像学检查有助于鉴别3,29,33。临床问题6对疑似老年FFP的患者，临床医生应选择哪些影像学检查？推荐6推荐拍摄正位、出口位、入口位骨盆X线片和CT冠状面、矢状位面重建（推荐分级：2B）oX线检查仍是诊断老年FFP最常用的影像学检查方法。骨盆X线片可诊断前环的耻骨支骨折，但因骨质疏松、肠道内容物、骨折移位不明显等原因，后环的t氐骨翼压缩骨折、舐骨横形骨折易漏诊。证据概述：由于腹部软组织和腹腔内容物的遮挡、骨折无移位或者移位不明显，导致骨盆X线片漏诊后环骨折。文献推荐采用骨盆CT扫描,尤其是冠状面、矢状面重建，可更好地显示骨盆后环骨质的连续性，有助于准确评估骨盆稳定性41。Rommens和Hofmann33报告245例FFP影像学检查，196例（80%）前环骨折患者合并后环骨折，建议所有骨盆骨折均应行CT扫描。冠状面CT有助于显示舐骨翼的骨折，矢状面CT对靓骨横形骨折、靓骨压缩骨折和靓骨的骨折脱位等更有诊断价值。CT扫描和重建有助于发现后环骨折；而MRl对确诊后环的软组织损伤更有价值；骨扫描可评估耻骨支骨折，当骨盆后环损伤时放射性示踪剂摄取量增加18,20。文献报道老年FFP常用的影像学检查仍然是X线和CT扫描应动态评估,随时调整治疗方案34。临床问题7何种情况下采用MRl或骨扫描诊断老年FFP?推荐7没有明确外伤史、长时间持续性疼痛，X线及CT检查无法确诊时推荐采用MRl或骨扫描（推荐分级：2B）。MRI和骨扫描对检测骨挫伤和骨小梁微骨折非常灵敏，当常规X线片或CT扫描仍无法解释临床症状时，推荐采用MRl或骨扫描。证据概述：LyderS等44报告对使用X线和CT不能解释的下腰部或腹股沟区疼痛者推荐行骨盆MR检查。MRI诊断骨盆骨折的敏感性接近IOO%,可以鉴别病理性骨折、炎症疾病和转移性肿瘤引起的疼痛。老年FFP骨扫描的灵敏度为96%、特异度为92%;但由于MRI的普及和无创等优点，骨扫描不作为必需的检查45。临床问题8Tile分型和Young-Burgess分型是否适用于老年FFP?推荐8不推荐Tile分型和Young-Burgess分型指导老年FFP的治疗（推荐分级：1A）老年FFP的分型需要兼顾解剖特点、损伤机制和骨盆环的稳定性。Tile分型和Young-Burgess分型是基于高能量损伤机制和骨盆不稳定程度的分型，不适用于老年FFPo证据概述：老年人骨盆的解剖特点为舐骨翼骨皮质变薄、骨小梁吸收和骨髓脂肪化，另外一个表现为韧带钙化和关节间隙变窄46,47。侧方应力集中于觎骨翼和耻骨联合两侧皮质骨与松质骨交界区46,47,48。最常见的骨折部位为舐骨翼压缩骨折和耻骨联合两侧皮质骨与松质骨交界区的骨折。由于骨盆解剖结构和损伤机制与高能量损伤导致的骨盆骨折不同，所以Young-Burgess分型和Tile分型并不完全适用于老年FFP48o临床问题9老年FFP常用的分型？推荐9推荐采用FFP分型评估指导老年FFP的治疗（推荐分级：1A）。老年患者骨质与全身情况具有特殊性，因此骨盆骨折稳定性的判断标准是否与年轻患者相同尚待商榷。FFP分型是基于老年FFP形态和骨盆稳定性，是临床判断骨折稳定程度以及指导治疗方案的常用分型方法。证据概述:Rommens和HOfmann33回顾性分析了2007至2013年收治的由低能量损伤导致的老年骨盆骨折患者245例，根据影像学形态特点和骨折的稳定程度提出了一种基于X线片和CT多平面重建的老年骨盆骨折分型，即FFP分型。FFP分型分为轻度不稳定（FFPI型，前环骨折、后环未骨折）、中度不稳定（FFPn型,前环骨折、后环单侧骨折但无移位）、重度不稳定（FFPnI型，前环骨折、后环单侧骨折且移位）、极度不稳定（FFPIV型，前环骨折、双侧后环骨折）四型。之后，他们根据FFP分型指导了148例老年FFP的治疗,包括FFPI型30例（20.3%FF型73例（49.3%FIn型9例（6.1%FIV型36例（24.3%）。其中Ill例（75%）采用保守治疗、37例（25%）采用手术治疗，最终验证FFP分型是一种适合于老年FFP的分型方法29。此后大量的文献采用了FFP分型评估骨盆稳定程度和指导治疗措施18,21,37,38。临床问题10老年FFP的急救处理措施？推荐10长期使用抗血小板或者抗凝药物的老年FFP患者推荐伤后24h内监测血流动力学和生命体征（推荐分级：2B）。随着老年人罹患心脑血管疾病的增加，越来越多的老年人长期使用抗血小板或者抗凝药物，老年FFP后可能合并血管损伤或者弥漫持续的渗血，导致血流动力学不稳。证据概述：Rommens和HOfmann33对245例老年FFP患者进行了5年的随访研究，结果发现无一例合并致命性的出血。他们认为老年FFP为低能量损伤，很少合并血流动力学不稳定。DietZ等42分析了老年FFP合并大出血患者8例，其中4例伤前长期使用抗凝药物，低能量损伤致骨折无移位或轻度移位。血管造影结果显示合并闭孔动脉和脑内动脉破裂2例，合并臀上动脉、阴部外动脉、腹壁下动脉和骼外动脉各1例。休克时间为伤后（5±27.7）h（范围272h）,4例患者由于血流动力学不稳而死亡。因此，他们建议对长期口服抗凝或抗血小板药物的老年FFP患者，伤后24h内应监测血流动力学和生命体征。临床问题11老年FFP的早期处理原则？推荐11推荐早期制动、控制疼痛和预防卧床相关并发症（推荐分级：1B）。老年FFP患者多伴中重度疼痛，临时制动稳定骨盆和多模式镇痛能缓解疼痛。疼痛控制首选口服NSAIDs药物,效果不佳时可以联合使用阿片类药物，高龄或胃肠道溃疡患者联合使用抑酸类药物预防消化道出血。高龄患者需要预防肺炎、泌尿系感染、压疮和深静脉血栓形成等卧床相关并发症。证据概述：有效控制出血是降低死亡率的首要环节，但由于损伤机制、骨折特点和骨质疏松，老年FFP急救一般无需使用骨盆”U型钳、不建议应用外固定架固定或急诊行血管造影等29,49,50。对血流动力学稳定的患者应稳定骨盆、控制全身疼痛和预防深静脉血栓形成等卧床相关并发症，早期无痛的功能锻炼可预防下肢深静脉血栓形成51,52。临床问题12老年FFP的保守治疗指征？推荐12保守治疗适用于I、II型FFP,但应动态评估（推荐分级：2B）老年FFP的治疗原则应基于患者的全身情况、骨折部位、骨折移位程度、疼痛评分和持续时间等。I、型FFP移位不明显，骨盆环整体稳定，推荐保守治疗。包括卧床休息，控制疼痛和可耐受疼痛下早期活动，逐步练习床上移动和部分负重，预防深静脉血栓形成及卧床引起的相关并发症。动态评估骨折移位和骨盆环稳定程度，并据此调整治疗方案。证据概述：Scheyerer等53报告了177例骨盆骨折患者，其中I型骨折全部采用保守治疗，但X线片容易漏诊后环骨折，因此建议对I型骨折推荐轴位CT扫描，了解骨盆后环是否骨折。型骨折为后环无移位的骨折，多数学者选择保守治疗，卧床制动直至骨折愈合54。动态复查骨盆X线片和CT片，如发现新发骨折或骨折移位增加、临床疼痛强度未减弱甚至增加，以及活动明显困难者，应考虑选择手术治疗55。临床问题13老年FFP的手术治疗指征?推荐13m、IV型FFP和保守治疗失败的型FFP推荐手术治疗(推荐分级：2B)。老年FFP的手术目的是减少卧床相关的并发症和恢复骨盆的稳定性，因此手术适应证为不能耐受长期卧床、骨盆前后环骨折合并骨盆不稳定者。微创手术复位固定应兼顾患者全身情况、CharISOn合并症指数(Charlsoncomorbidityindex,CCI)s骨盆不稳定性、骨折移位程度、局部软组织情况、透视技术和手术团队的条件等。证据概述：随着影像学技术、3D打印技术、导航技术、机器人辅助手术技术以及骨盆骨折微创复位技术的推广应用，骨盆骨折的微创手术日臻成熟56。手术治疗目的是功能复位，稳定骨盆，缓解疼痛，减少卧床时间51。因此，对骨盆环不稳定的老年患者，即HI、IV型FFP和保守治疗失败的U型FFP,微创复位、前后环同时固定是治疗的趋势34,55,56。老年FFP多无移位或者移位不明显,功能复位、微创固定是早期行无痛功能锻炼的基础，常规的微创复位和固定技术大多都适用。临床问题14老年FFP应采用哪种闭合复位技术？推荐14对老年FFP推荐使用手法复位或者骨盆微创复位架复位(推荐分级：2B)闭合复位是老年FFP微创手术治疗的前提。老年FFP移位不明显，骨盆环结构不强求解剖复位，因此手法复位多可以达到功能复位的目的。对移位明显的骨折，推荐使用骨盆微创复位架复位。仰卧位有利于麻醉和术中监护，全透视手术床和配套的透视设备有助于骨盆微创复位架复位。证据概述：目前最为成熟的经皮微创复位技术有Starr复位架57和解放军总医院设计改良的多维度骨盆复位架58。使用的原理是将骨盆和复位架固定于手术床上，以健侧骨盆为基准，髓臼上半针牵引解除骨折端绞锁，LC-半针逆骨折移位方向牵引、旋转等多维度复位患侧骨盆。还可以辅助球头顶棒、股骨牵引等辅助复位。骨盆正位、入口位和出口位透视评估复位效果，复位后置入通道螺钉或钢板、内支架固定59,60,61。临床问题15老年FFP微创手术术前准备的意义？推荐15规范的术前准备可以提高微创复位固定的安全性和有效性（推荐分级：2B）术前灌肠、仰卧位、全透视手术床、透视机和透视角度等细节都会影响透视影像的质量。规范的术前肠道准备、标准的透视技术和团队系统培训可以提高手术效率，缩短手术时间，提高手术疗效，减少手术并发症。证据概述：老年FFP多无移位或仅轻微移位，手术目的为功能复位、精准透视下微创固定以缓解疼痛和早期活动。推荐仰卧位于全透视手术床上，上肢伸直、外展于臂板，下肢可连接牵引装置57,58。术中影像评估尤为重要，铺单时应尽量避免使用巾钳等金属物9。临床问题16标准透视技术对老年FFP微创手术的重要性？推荐16标准的透视技术是老年FFP微创手术的基础（推荐分级：2B）后环常用的透视位置包括：骨盆正位、侧位、入口位、出口位、舐器关节入口位、舐骼关节出口位和椎弓根轴位等。前环常用透视位置包括：闭孔出口位、髓骨入口位、脑骨翼正位。LC-Il螺钉常用透视位置有Le-Il长轴像、泪滴位、闭孔斜位、髓骨斜位。证据概述：骨盆正位像有助于评估骨盆环复位的质量及前柱、后柱螺钉置入位置。骨盆侧位像有助于确定削髓螺钉入点以及判断舐骼螺钉有无切出靓骨前皮质。骨盆入口位有助于评估骨盆环前后方向的移位程度、舐骼螺钉是否位于舐骨前侧皮质和觎管之间的骨性通道。骨盆出口位有助于评估骨盆环垂直方向的移位程度、舐髓螺钉是否位于舐骨翼和削骨椎体的骨性结构。经舐髓关节入口位可自上而下俯视舐器关节，显示舐器关节间隙，用于观察靓髓关节移位程度以及复位情况，特别是舐骼关节侧方和前后方的移位。靓器关节出口位，即在骨盆出口平面正视舐器关节,可评价t氐脑关节、靓骨翼、骨盆向头侧移位的程度以及靓髓关节复位情况。闭孔斜位显示骨盆前柱、能臼后壁以及骨盆后柱的下半部分。对后柱螺钉的置入、骸臼后壁和前柱骨折复位评估非常有价值。Sl椎弓根轴位像可显示靓骼螺钉置入的通道和安全区域。闭孔出口位显示螺钉在冠状面耻骨支上下皮质间的方向和长度。髓骨入口位显示螺钉在轴位耻骨支内外板间的走行方向。骼骨斜位像和LC-Il长轴像用于判断LC-II螺钉和INFlX熊骨钉在通道内垂直方向的走行和长度。泪滴位有助于确定LC-螺钉和INFIX骼骨钉的进钉点。脑骨翼正位像用于判断LC-螺钉和INFIX骼骨钉在骼骨内外板间的走行方向62,63。临床问题17老年FFP微创固定技术有哪些？推荐17应用经皮通道螺钉、微创钢板螺钉、INFlX和骨水泥强化技术早期固定不稳定型老年FFP（推荐分级：2B）。老年FFP微创手术固定方法主要包括：经皮通道螺钉固定系统、INFlX内固定架、微创前环桥接钢板、经皮后方髓骨间钢板和骨水泥强化技术等。微创手术固定需要对骨盆解剖数据的系统理解、配套的手术工具和内固定物的选择、高质量的术中透视和手术团队的系统培训I。证据概述：Routt等63率先报告了仰卧位下经皮t氐髓螺钉置入技术，开创了骨盆后环损伤经皮微创手术的先河。继而经皮LC-通道螺钉、耻骨支螺钉等技术应运而生。这些经皮置钉技术的可行性及有效性随后被大量研究证实，为微创手术奠定了坚实的基础58,64,65。但采用通道螺钉固定术后螺钉松动的风险较高，可采用骨水泥加强螺钉的牢固性66,67,68。有报道采用能骨成形术治疗舐骨脆性骨折时在骨折裂缝区域注入少量水泥，通过骨水泥和骨小梁的交叉，可恢复骨折端稳定性并缓解疼痛66。临床问题18骨水泥增强技术是否适用于老年FFP?推荐18骨水泥增强技术有助于提高内固定的初始稳定性（推荐分级：2B）。因骨质疏松而致螺钉松动脱出、内固定失败的并发症发生率明显增多。骨水泥增强技术采用向螺钉通道内注入骨水泥的方法强化了螺钉的内固定效果，提高了内固定的强度。证据概述：Kim等66采用舐髓螺钉固定老年FFP患者IlO例，其中19例（17.3%）术后发生螺钉松动,认为舐髓螺钉位于Sl椎体中央的松质骨区、DaniSn区骨折等是松动的高危因素。采用尽可能长的通道螺钉、锁定解剖钢板和骨水泥增强技术是预防术后内固定松动的常用技术。骨水泥强化技术分为：预先在钉道内注入骨水泥后再置入普通螺钉；特殊设计的中空侧孔螺钉置入后使用推注装置经中空管道注入骨水泥，骨水泥经螺钉侧孔弥散入骨质中实现强化。不同于削骨椎体成形术，骨水泥注入螺钉末端的松质骨区域而非骨折间隙，可增加螺钉的把持力；但需要注意操作时应采用影像学监视，以防骨水泥渗漏68,69。临床问题19老年前环FFP常用的固定技术？推荐19常用INFIX固定老年前环FFP,具有微创、力臂长、力学稳定等优点（推荐分级：20o常用的前环内固定技术包括耻骨联合钢板、前环桥接钢板、INFlX内固定架和前柱螺钉等。INFIX是常用的前环固定方式，连接杆位于比基尼线，弧度稍大于腹部外形，可避免压迫股神经血管束，并减少术后并发症。证据概述：由于前环骨折线位置靠近耻骨联合和骨质疏松等，因此不推荐单纯使用前柱螺钉固定70,71,72。耻骨联合钢板：适用于单侧或双侧耻骨支骨折，取Pfannenstiel切口或正中纵行直切口，采用长的重建钢板或锁定钢板固定于耻骨联合上方30。前环桥接钢板：切口包括两侧髓骨翼前方及中间的Pfannenstiel样切口，不必显露耻骨联合;钢板塑形后经皮下通道插入，可固定于两侧骼骨翼及中间的耻骨体73,74。INFIX内固定架：沿双侧LC-Il螺钉通道经套筒置入8-10cm椎弓根螺钉至皮下，将连接棒经皮下连接两侧椎弓根螺钉锁紧即可；适用于侧方挤压前环的不稳定耻骨支骨折,稳定性优于外固定架，与双钢板固定相当，患者术后满意度较高75,76；但术中需注意避免损伤股外侧皮神经，钉棒应置于Scarpa筋膜层,避免对股神经和血管束造成压迫。逆行耻骨支螺钉：适用于高位的耻骨支骨折；进针点位于耻骨结节，在闭孔出口位和耻骨入口位透视监视下导针和螺钉位于耻骨上支的髓腔，避免穿透耻骨皮质或进入骸关节。临床问题20老年FFP常用的后环固定技术？推荐20后环微创固定方式包括舐器螺钉、钢板螺钉系统、器骨间固定系统，取决于后环骨折部位、移位程度和骨盆的不稳定程度(推荐分级:2B)。根据老年骨盆解剖特点和损伤机制，后环骨折多发生于t氏骼关节两侧的t氐骨翼和髓骨。FFP分型Ina和IVa型骨折多采用骼腹股沟入路的外侧窗复位及钢板或通道螺钉固定髓骨；mb和IVb型骨折根据舐骼关节脱位情况选择靓髓螺钉固定脱位的靓髓关节，或选择骼腹股沟入路的外侧窗复位钢板固定靓器关节；me和IVC型骨折，单侧靓骨骨折多选用微创或背侧入路复位舐髓螺钉或后路钢板固定,双侧舐骨骨折推荐后方骼骨间钢板和骨盆后环微创可调式接骨板(minimallyinvasiveadjustableplate,MIAP)固定,其独特的解剖设计解决了后方脑骨间重建钢板需预弯及不可调节长度等问题。证据概述：FFP分型中Ua、IlIa型骨折多采用器腹股沟入路外侧窗复位钢板或通道螺钉固定；bsIb型骨折,因骨折线波及舐骼关节，故可选择骼腹股沟入路外侧窗复位钢板螺钉固定或经皮舐骼螺钉固定77,78,79,80。IDc型单侧麟骨骨折多选用微创或背侧入路复位舐骼螺钉或后路钢板固定81。将MIAP（一种可调节长度的后方骼骨间钢板）两侧的“Z”形侧板与后方器崎内侧面贴合，上方板置于骼后上棘固定、下方板置于舐骨背侧上方固定；将带套筒的连接杆置入皮下隧道，与两侧形板连接，透视下通过伸长或缩短连接杆可复位固定骨盆后环82。闭合复位经皮舐骼螺钉固定是老年FFP后环最为常用的固定技术77,83,也是维持后环稳定的一种安全有效的方法84,85。对完全性骨盆后环损伤采用两枚单侧舐器关节螺钉固定或穿靓骨t氏骼关节螺钉固定，均可增加固定强度86,87,后者较前者固定效果更佳88。需要说明的是，与单侧舐骼关节螺钉固定比较穿能骨靓骼关节螺钉固定不会造成额外的疼痛及功能损害89,90。对舐骨发育异常者，在导航辅助下置入螺钉较常规置钉精确性显著升高91,92。临床问题21老年骨盆机能不全性骨折的诊断与治疗？推荐21老年骨盆机能不全性骨折发病隐匿，诊断困难，推荐微创手术和骨水泥增强技术早期固定（推荐分级：20。老年骨盆机能不全性骨折是一类特殊的老年FFP,由于骨盆骨质疏松、骨矿盐含量降低及弹性抵抗力减弱，慢性咳嗽等持续反复的机械应力或维持正常生理活动的肌肉牵拉等慢性积累性损伤均会造成骨皮质或骨小梁细微骨结构断裂。证据概述：老年骨盆机能不全性骨折通常隐匿起病，临床表现为持续性后背或臀部疼痛，疼痛通常随活动加重，休息和制动后好转。X线诊断准确率仅为20%38%,CT敏感性约为75%,而MRI和骨扫描有助于确诊后环骨折线。骨盆机能不全性骨折时损伤与修复合并存在，急性损伤的MRI表现为大片骨髓水肿，Tl低信号和T2高信号。修复期由于新生骨和骨小梁压缩，MRI显示骨折线为低信号或者混杂信号。冠状面MRI有助于发现平行靓骼关节的纵行骨折线，矢状面显示舐骨体部横形骨折线。骨折线的典型MRl表现为：觎骨椎体出现横形透光线与两侧靓骨翼垂直骨折线相连。骨扫描对诊断觎骨骨折的灵敏度最高，一般在损伤后6-72h可见典型的表现为”H“形或“蝶”形的放射性浓聚区93,但不作为常规检查项目。老年骨盆机能不全骨折常用的治疗方法为前环微创固定、后环骨水泥强化螺钉技术和靓骨成形术。临床问题22舐骨成形术的手术适应证和主要并发症？推荐22舐骨成形术手术适应证为无移位或者可以闭合复位的舐骨机能不全性骨折和舐骨新鲜骨折，其主要并发症为骨水泥渗漏（推荐分级:t氐骨成形术可以快速缓解疼痛,恢复伤前活动，减少卧床相关并发症。经皮靓骨成形术在骨折裂缝区域注入少量水泥，通过骨水泥和骨小梁的交叉恢复骨折端稳定性，从而快速缓解疼痛。削骨n、In区骨折的骨水泥渗漏到椎间孔或椎管的风险更大，骨氐骨I区骨折的骨水泥渗漏率较低。证据概述：GibbS和DOShi94认为骨水泥注入SLS2靓骨翼和椎体可有效增强t氐骨的完整性和稳定性，术后可即刻下地活动，减少下肢深静脉血栓形成、肺炎、肌肉萎缩等卧床相关并发症。多数学者建议采用俯卧位，于影像引导下在舐孔和舱骼关节之间穿刺，到达舐骨翼骨折线注入46ml骨水泥，骨水泥渗入骨折间隙和周围松质骨内，即刻增加骨折端的稳定并缓解疼痛，术后10年随访疼痛缓解率高达94%舐骨成形术的主要并发症包括骨水泥渗漏、血肿、感染、腰靓干或神经根损伤，以及骨水泥取出困难、增加内固定再次置入的难度等91,94。临床问题23老年FFP药物治疗？推荐23推荐规范化抗骨质疏松药物治疗，双瞬酸盐类药物是抗骨质疏松药物治疗的首选药物（推荐分级：2B）o所有老年FFP患者均应尽早、序贯、长期抗骨质疏松治疗。双膝酸盐类药物因安全、有效、依从性佳等而被临床广泛应用。证据概述：老年FFP属于老年衰弱综合征的局部表现。YOder等95通过系统回顾了113例老年FFP患者的X线片、CTsMRl和骨扫描，发现骨盆发生退行性变主要表现为骨单位体积量减少、两侧舐骨翼骨皮质变薄、松质骨小梁吸收、骨髓脂肪化及形成力学的薄弱区域。因此，他们认为有骨质疏松症、既往骨盆放疗史、合并类风湿关节炎、长期使用类固醇药物史和绝经是老年FFP的高危因素。药物治疗包括抗骨吸收药物和促骨合成药物。抗骨吸收药物有双瞬酸盐类（包括阿仑瞬酸钠、利塞瞬酸钠、伊班瞬酸钠和嘤来瞬酸）、选择性雌激素受体调节剂、激素类药物及地舒单抗等95。促骨合成药物以甲状旁腺激素类似物（特立帕肽）为主。其中临床常用的药物包括双瞬酸盐类、重组人甲状旁腺激素和地舒单抗96,97,98。所有抗骨质疏松治疗均应建立在每日正常钙和维生素D摄入的基础上，以确保抗骨质疏松治疗的效果。药物治疗指征为既往脆性骨折病史、双能X线吸收仪（dual-emissionX-rayabsorptiometry,DXA）测量骨密度T值-2.5或T值介于和2.5之间并合并以下情况之一：发生过肱骨上段、前臂远端或骨盆骨折；骨折风险预测简易工具计算未来10年髓部骨折概率3%;任何主要部位骨质疏松性骨折概率20%使用抗骨质疏松药物治疗可以显著降低脆性骨折风险99z100o四、指南制订方法(-)方法学本指南的制订符合美国医学科学院(InstitutionofMedicineJOM)、指南研究与评价工具(AppraisalofGuidelinesResearchandEvaluation,AGREE)及世界卫生组织指南制订手册对于临床实践指南构建的概念与过程框架。本指南的制订过程严格按照预先的计划书开展，指南的报告过程参考卫生实践指南报告标准(ReportingItemsforPracticeGuidelinesinHealthcare,RIGHT)o(二)指南的适用人群本指南适用于疑似或明确诊断为老年FFP患者。(三)指南的使用者我国二、三级医疗机构的专科医务人员，包括骨科医生、老年病科医生、风湿科医生、疼痛科医生、康复科医生及相应专科护士，以及保健机构的医务人员。(四)指南的发起单位本指南由中华医学会骨科学分会创伤骨科学组和中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组组织，国家骨科与运动康复临床研究中心、解放军总医院骨科医学部、河北医科大学第三医院骨科发起并负责制订，骨科领域的方法学专家提供指南制订的方法学和证据评价支持。启动时间为2021年2月13日，定稿时间为2021年12月30日。（五）计划书与指南注册本指南已在国际实践指南注册平台（www.guidelines-;IPGRP-2022CN266）注册。在开展指南制订工作前完成计划书的撰写工作。（六）利益冲突声明与处理所有参与指南制订的成员均对本指南有关的任何利益关系进行了声明，并填写了利益声明表。（七）临床问题的产生与重要性评价临床问题的形成过程严格按照指南临床问题形成方法进行并结合DelPhi法的循证思维。主要步骤包括：拟定咨询条目及提纲、确定专家组成员、多次函询及条目修订、调查结果的统计分析及反馈。本指南工作组通过第一轮开放性问卷调查收集116份问卷共计58个临床问题，调研对象为全国多个省市、不同级别医院的各级医生；而后对收集到的临床问题进行汇总，最终得到46个临床问题。接下来进行第二轮调查，即对临床问题的重要性进行评估（每个临床问题的重要性分为五个等级，即非常重要、比较重要、一般重要、不太重要以及不确定），通过对每个重要性级别进行赋值和汇总，最终将40个临床问题进行了重要性排序。之后通过第三轮讨论，对重要临床问题再次解构、删减和综合，并最终确定了纳入本指南的23个临床问题。（八）临床问题遴选与证据检索针对纳入的临床问题，按照循证医学文献检索格式对临床问题进行解构。根据解构的临床问题进行证据检索：检索数据库，包括中国知网、维普科技期刊数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库、PubMedxEmbaSe和CoChraneLibrary数据库。检索研究类型，优先检索5年内已发表的系统评价、荟萃分析及RCT以及队列研究、病例对照研究等。证据不足或证据等级较低时，增加检索5年以前发表的系统评价、荟萃分析、RCT以及队列研究、病例对照研究等。检索使用预先设计策略进行，并通过Cochrane协作工具对所有合格的文献进行方法学质量的严格评估，检索时间为建库至2021年3月20Ho草拟指南正文前对最近发表的证据开展进一步检索，更新检索的时间为2021年12月20日。（九）证据质量评价及推荐意见形成针对系统评价和荟萃分析使用系统评价的方法学质量评价工具进行方法学质量评价；针对随机对照试验使用Cochrane风险偏倚评价工具评价；针对观察性研究使用纽卡斯尔-渥太华量表对相应类型的研究进行方法学质量评价。本指南采用的文献等级评定标准参照推荐意见分级的评估、制订及评价（GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation,GRA