卵巢肿瘤1文档资料.ppt

卵巢肿瘤,卵巢肿瘤是妇科常见的肿瘤临床特点：可发生于任何年龄，以2050岁最为常见组织学形态复杂：因为卵巢的胚胎发生学有其特殊性，表现在：1、卵巢的组织结构具有潜在的富于发展的多能性；2、卵巢来自胚胎生殖嵴，男女同源，以后方分化；3、卵巢在胚胎发育时期和泌尿系统非常接近，部分中肾组织可迷路进入卵巢。至今无早期诊断方法、晚期疗效差、死亡率高。,根据病变在声像图的改变可分为：囊性、混合性、实质性肿块 并可根据其内部细节，反映其病变组织的大体结构，进而可判断其病理性质。,卵巢囊肿的临床表现：1、下腹不适感 2、盆腔肿物 3、月经紊乱 4、腹痛 5、压迫症状 6、恶病质,卵巢非赘生性囊肿的超声诊断 非赘生性卵巢囊肿是生育年龄妇女卵巢增大最常见的原因，亦为常见的卵巢疾病，并非为真性的卵巢肿瘤，而是一特殊性囊性结构，可来自卵巢的卵泡或黄体（月经期、妊娠期及滋养细胞瘤），是一种潴留性囊肿，多能自行消失。此外，尚有造成内膜异位于卵巢内形成的巧克力囊肿、类瘤样的卵巢冠囊肿及输卵管积水等等。,一、卵泡囊肿 卵泡成熟后，移向卵巢边缘，成熟的卵泡长大至1.82.5cm，可以排卵。如果卵泡成熟后不破裂或闭锁，卵巢持续增大，使卵泡腔液体储留就会形成卵泡囊肿。多发生在生育期。卵泡囊肿外观如水泡，突出于卵巢表面，常为单发性，囊壁光滑，壁薄透明，内充满清亮的黄色液体。一般大小为13cm直径，偶可达56cm。此种囊肿大多数无临床症状，逐渐自然吸收。,超声图像：卵巢内出现圆形无回声区，边缘清晰光滑，常突出于卵巢表面，内径13cm，很少大于5cm者，在定期随诊探测中，可见囊肿无回声区自行缩小或消失。彩色多普勒超声检测囊肿周围血管呈中等血流阻力。,纵切面：月经第16天，子宫上方见一单纯囊肿，直径约3cm，内含清亮液,二、黄体囊肿 黄体囊肿最为常见，在月经周期及妊娠期均可见到。正常黄体囊肿开始时直径仅1.21.7cm，以后逐渐消失。妊娠早期黄体继续增大而形成妊娠黄体囊肿，直径可达5cm大小，个别可增至10cm者，一般在妊娠3个月可自行消退。黄体囊肿发生破裂时，可引起腹痛及内出血，症状与异位妊娠破裂相似。但追问病史，一般无停经史和阴道出血，尿妊娠试验阴性。声像图表现：卵巢内出现圆形无回声区，边缘清晰光滑，壁薄，常突出于卵巢表面，内径1.3cm，很少大于5cm者，在定期随诊探测中，可见囊肿无回声区自行缩小或消失。彩色多普勒超声检测囊肿周围血管呈中等血流阻力。,早孕可见胎囊，其上方见一小黄体囊肿,三、黄素化囊肿 是在病理情况下发生的，为滋养细胞疾患合并的一种特殊卵巢囊肿。由大量绒毛膜促性激素刺激引起，常为双侧性、多囊性，分隔，表面凹凸不平，壁薄，内含清亮液体，大小差异悬殊。常与滋养细胞疾病伴行，如葡萄胎患者5060合并黄素化囊肿。声像图表现：卵巢切面内出现圆形或椭圆形无回声区，多为双侧性，壁薄，边界清晰，亦可呈分叶状。内有多房性间隔光带回声。囊肿大小不一，一般为35cm。随滋养层细胞肿瘤治疗后，囊肿可自行消退。彩色多普勒超声可探及囊壁上存在的新生血管。,双侧卵巢内黄素化囊肿,四、多囊卵巢综合征 多囊卵巢综合征又称施李综合征，多见于1730岁妇女。为月经调节机制失常所致，是与内分泌有关的疾病。临床表现.(1)月经失调 主要表现为月经稀发/月经过少/和闭经.但少数也有表现为月经过多.(2)多毛和肥胖 体内雄激素过多,可表现为多毛和肥胖.其毛发分部有如男性化分布,入上唇,乳头旁,腹中线,肛门周围及四肢等部位有毛发增多,阴毛粗,浓而黑.不过有大约1/3的病人并无此表现.(3)不孕 患者诉不孕,主要与月经失调和无排卵有关.妇科检查子宫可略小或正常大小，如合并子宫内膜增生过长或子宫内膜癌时，子宫可略增大。双侧卵巢可扪及，比正常大13倍，包膜厚，较坚韧。化验检查 血清FSH（卵泡刺激素）一般处于低水平.而LH（黄体生成激素）则偏高.lh/fsh3.血清睾酮水平升高,超声检查 多囊卵巢的声像图表现（1）卵巢体积增大.形态饱满,长径可以大于4cm,可以达到5cm.包膜明显增厚,回声增强.。（2）卵巢切面内可见数个大小不等的圆形无回声区，多数小于5mm，最大一般不超过1cm，卵泡之间互相挤压，排列杂乱无章，每一个切面数目多在10个以上。（3）经阴道超声检查可见卵巢髓质回声异常：a髓质面积增大，占据卵巢的主要部分，卵泡被挤向卵巢周边。b髓质回声明显增强与卵泡形成明显对比。c 卵泡之间明显增强的髓质，似卵泡壁增厚，卵巢呈蜂窝状改变。d 有时可见陶氏腔和结肠旁沟少量积液所致的无回声区。多囊卵巢综合征超声诊断新标准：卵巢体积总面积及卵巢髓质面积比，卵巢髓质面积总面积（S/A）0.52可诊断为多囊卵巢诊断。,A、为耻骨联合上横切面示右侧卵巢内有多个圆形无回声区,B 为纵切面示子宫内膜及卵巢内多个圆形无回声区,卵巢囊性畸胎瘤,良性囊性畸胎瘤（成熟畸胎瘤）又称皮样囊肿，是最常见的卵巢肿瘤之一。占卵巢肿瘤的1020，占畸胎瘤的95以上。通常由2个胚层或3个胚层的多种成熟组织所组成。可以发生在任何年龄，3050岁者占50以上，在儿童中也常见。无特异临床症状，如有囊肿蒂扭转或恶性者可出现症状。未成熟畸胎瘤又称恶性畸胎瘤，其发病率远较囊性者少，约占所有卵巢肿瘤的0.2。患者多为年轻妇女。肿瘤的良、恶性及恶性程度取决于组织分化程度，而不决定于肿瘤质地。,一、病理 良性囊性畸胎瘤直径一般在510cm，常为单侧，双侧占1017，肿瘤体积中等，圆形、长圆或不规则结节状，表面光滑，囊感。切下搁置后内含物凝固，逐渐变硬。切面为单房或多房，其中充满皮脂样物混合有毛发。内壁可厚薄不均，常突起结节，毛发由此而生，囊内还可有牙齿骨骼。良性畸胎瘤亦有实性者，但较少见。良性畸胎瘤恶变者约为5，多发生于绝经后妇女，任何一种组织成分均可恶性而形成各种恶性肿瘤。恶性畸胎瘤的瘤体一般较大，呈实性或半实性。切面瘤组织质软如脑髓样，可见出血、坏死、脂类毛发等物。,卵巢囊性畸胎瘤特异声像图为:脂液分层。团状强回声，后方声衰减。斑片状、颗粒状强回声，后伴声影。充满瘤体均匀强回声。类肠道样强回声，后方声衰减，后缘不清，多切后扫查具球体感。卵巢囊性畸胎瘤声像图多变，其形成特征性声像图物质为:脂质、骨质、手发。,声像图与病理标木进行对照分析:脂液分层征是由脂样物和液体形成;细密排列的线状回声由毛发形成;团状强回声及声衰减由毛发团、脂质角化球形成;斑片状、颗粒状强回声后伴声影由肾质、牙齿类物形成;较小的肿瘤其内均匀强回声为充满脂质所致;声像图形似肠道样强回声.后方衰减.完整形态显示不清多为较多毛发混杂于脂质中所致。,畸胎瘤实体解剖图,二、临床表现 一般无症状，肿瘤较大，压迫邻近器官，有蒂扭转的倾向。如发生蒂扭转则出现急腹症的临床表现。1、症状（1)下腹不适:（2)压迫症状：肿瘤压迫膀胱引起尿频、排尿困难，压迫直肠引起下坠感及大便不畅；（3)腹部 包块：肿瘤增至中等大时，常感腹胀或腹部扪及肿块，并逐渐长大，肿块边界清。（4)疼痛：肿瘤发生蒂扭转，破裂、感染或恶变时以腹痛为主，多为下腹痛，也可为绞痛。2、体征 腹部肿块：可于腹部触到大小不一的肿块，边界清晰。妇科检查更容易触及.,超声表现：肿瘤直径一般在5-10cm，园形，表面光 滑，常为单房 内容物：主要含外胚层组织，包括皮肤、皮脂腺、汗腺、毛发，部分有牙齿及神经 组织，此外可见中胚层组织，如脂肪、软 骨等，内胚层组织少。,1、类囊型：囊壁较厚，内为密集而反光强的光点,2、“短线征”：囊内含粗重短光条，反光较强，散在分布或呈短条状平行分布。,3、面团征 脂类颗粒粘集在一起成一大光团或不规则光块，粘在内壁上,4、发团征（瀑布征）脂团内含发团，表现团上方为半弯月型反光强回声，后方衰减伴声影，有时团状物浮在液面上。,5、脂液分层征 囊内有液平面，上方为脂类物，下层为液体，脂液分层,6、难辨型 囊内物与肠管回声相似，混在肠管内容易漏诊,7、复杂性 囊内结构很复杂，可有光点，脂液分层，强光块、发团征、面团征等，可为良性，但如果出现实性块区，则回声复杂多见于恶性畸胎瘤,声像图表现错综复杂，除一般卵巢囊肿特征外，具有一些特殊声像1、类囊型 肿瘤呈圆形或椭圆形，囊壁较厚，光滑，多为单房，内含密集光点，反光较强，囊内有时可见星花状光点悬浮于液性暗区中。这时可称“星花征”。推动和加压时弥散型分布的光点可随之移动。有时在底部可见薄层无回声带。2、面团征 囊内液性暗区中出现一个或数个反光强的光团，多为圆形，也可有不规则光块，是由毛发与皮脂裹成的团块，可附着于囊壁上或悬于液性暗区中。,纵切面 大囊肿，壁较厚而清楚，内含密集光点，其靠后壁处见一较大面团样反光强结构即面团征,3、囊内脂液分层征 肿瘤内有一水平分界线，其上方为均匀密集光点，反光强，此为一层脂类物（因脂类密度小，多位于上方）；下层常为清亮液性暗区，有时亦可见液内漂浮少量光点，界限清晰，两层之间为脂液分层平面。有的肿瘤表现上方为液性暗区，下方为均匀密集光点。较大的囊肿其液平面可随体位变动而变化。探头挤压囊时，有时可见混均。停止挤压平稳，脂液分层恢复。若变动体位两层的关系改变。,脂液分层征(fat-fluid level sign)内部：强回声水平线上部：均质密集光点下部：液体无回声区振动：光点漂浮波动因脂层比重轻故漂在上层。,大囊肿内见有流动混悬液，图中出现液面，上方为脂层下方为液面，因脂层比重轻故漂在上层。,4、发团征（瀑布征或垂柳征）由于大量毛发裹着皮脂造成在肿瘤中出现一圆形光团，其上方呈月牙形反光强回声，后方回声衰减并伴明显声影，似瀑布样回声。,大囊肿内充满反光强脂类光点并见有黑色声影为发团征,囊肿内充满反光强光点与光条，其中央见一发团征并伴声影,5、线条征 肿瘤无回声区内可见多条短线状强回声，平行排列，浮在其中，可随体位移动；当肿瘤内全为毛发所充满，且油脂物甚少时，如鸟巢状。声像图表现为仅肿瘤前表面为增强回声或呈弧形强光带，后方伴声影，肿瘤后壁及轮廓不清，此种征象超声探测时易漏诊，应结合临床触诊，仔细观察，与肠气鉴别。,卵巢畸胎瘤 左卵巢畸胎瘤，可见明显的脂液分层和线条征,6、壁立乳头状 肿瘤囊壁可见隆起的结节强回声，似乳头状，其后可伴有声影。7、难辨型 当肿瘤内充满毛发时，声像图表现为肿瘤表面呈弧形强回声，后方伴声影，肿瘤两侧壁及后壁模糊不清，与周围肠管回声很相似，藏在肠中很容易忽略，须仔细查找。,囊性畸胎瘤多位于子宫底部，常带蒂，且密度大，有一定重量。故易发生蒂扭转，引起急腹症，其发生率为917。,恶性畸胎瘤 此种恶性畸胎瘤常为较大的偏实性或实性肿块，具有畸胎瘤的声像图特征。壁厚，但不均匀，形态不规则，内部可有粗大分隔或乳头状实性不规则软组织团块，也可见强回声团其后方伴有声影（骨骼、牙齿组织），内部回声杂乱。增厚的囊壁或分隔上及实性团块内可见丰富血流信号，常合并腹水。短期内迅速增大者，如年轻妇女在肿瘤内找到反光强光团、发团骨骼、牙齿或液中散在强的粗重光点则应考虑到恶性畸胎瘤的可能。,囊性畸胎瘤声像图表现虽然多种多样，但仍具有其特点，较易辨认。但是，应注意难辨型易漏诊，该肿瘤常位于子宫的两侧，或盆腔较低的位置，与周围肠管的回声极相似，稍不注意就可能忽略。其与肠管的鉴别在于肠管的横断面呈弧形强回声，而纵切面为长条形强回声。难辨型畸胎瘤则从各方向扫查均为弧形强回声。检查中还可嘱患者做深呼吸，这时可见到肿瘤有轻微的转到，与周围肠管活动不一致。,患者.女.33岁,体检时发现卵巢肿物3天.查体:宫体后方偏右侧可触及一个边界清晰团块.患者既往体健 超声检查可见如图,患者改变体位后检查,团块边界清晰，包膜、轮廓完整、光滑。囊壁厚薄不均，边缘光整。内呈现均质、密集细小光点，完全布满囊腔。团块后方可见一实性肿块。没有腹水及盆腔积液，子宫声像图位见异常！不支持恶性肿瘤。它比较符合畸胎瘤的“星花征”.:囊内充满粘稠的油脂物,呈现出均质密集的细小光点.并伴有强回声光点,飘游于其间.推动和加压时,其内弥散分布的光点可随之移动.另从这几张图上看，第四张以前肿块内部的高回声在后方，而第五张开始，高回声在前方，这是患者变动了体位，说明脂液分层征的表现（肿块随体位有明显的变化）。畸胎瘤的组织成份外胚层是成熟畸胎瘤的主要成份。毛发、油脂、骨质、头节、神经组织、甲状腺组织、肠管。团块以单房的多见。病理：卵巢成熟畸胎瘤.,卵巢实质性肿瘤,一、病理类型和声像图的一般表现1、病理类型 卵巢实质性肿瘤较囊性肿瘤少见，但种类较多，约15为良性，卵巢实质性肿瘤种类较多，超声显像检查时，仅能从这些肿瘤大体病理结构所致的物理界面反射特征提示诊断。根据某些规律性的特征，结合临床所见，可提示为某种病变可能，但切忌贸然作出病理组织学的诊断。,4、卵巢实性或偏实性肿瘤的超声诊断：良性：卵巢纤维瘤、布伦纳瘤（卵巢纤维上皮瘤）、卵泡膜细胞瘤 恶性：颗粒细胞瘤、内胚窦瘤、无性细胞瘤、未成熟畸胎瘤、卵巢透明细胞癌,2、声像图的一般表现 在分析卵巢实质性肿瘤图像特征时，其主要指标包括（1）肿瘤的形态轮廓。（2）边缘特征（3）内部回声的强弱与分布（4）后方回声以及肿瘤所在的位置与子宫等周邻关系。实质性肿瘤由于其内部组织结构声学特征不同，表现为：均质性高回声：纤维瘤、腺纤维瘤等。均质性低回声：肉瘤、卵泡膜瘤等。实质非均质性有腺癌、实质性畸胎瘤。但各种实质性肿瘤有出血、坏死时，可表现为混合性的图像。实质性恶性肿瘤常为双侧性，晚期多出现腹水征象。,（一）卵巢纤维瘤 卵巢纤维瘤是卵巢实质性肿瘤最常见的一种，发生率占全部卵巢肿瘤的25。多见于中年以上妇女。可以发生胸腹水，如合并腹水及胸水就称麦格氏综合征。肿瘤切除后，胸腹水可消失。1、病理 肿瘤多为单侧，大小不定。圆形或分叶状，可以极小，亦可极大，多为中等大小。外观灰白色，实性，表面光滑，质硬。由纤维母细胞及纤维结缔组织间质构成。切面见组织排列呈旋涡状。可有退变小囊区。当肿瘤生长到一定程度时，可能压迫卵巢门部的淋巴管和血管，使血管受阻，脉管内静水压增高，从而使液体由管内渗出到腹腔内形成腹水。如肿瘤不断机械性地刺激腹膜，使腹膜渗出亢进。亦可能形成腹水。,声像图表现：常为单侧，中等大小。轮廓清晰，边缘较规则，有明显包膜光带。形态呈多个结节状或圆形。内部为实性点状回声，以均匀的低回声为主，后方轻度回声衰减，肿块大时则衰减明显。较大的肿瘤因伴有液化和粘液变形，可在实性回声区内出现不规则的无回声或低回声区，伴有钙化时可出现声影。常可见退行小囊，有时可见大的退行囊。肿瘤质地愈质密，声像图上回声愈低，有时误诊为囊性，但后方伴声影可鉴别。约1-5%合并胸腹水-麦格氏综合征。,患者生产后三个月，发现肿物与腹水。横斜切面：左侧见子宫，其右上方见一实性肿物均匀回声较衰减，瘤体周围有腹水。病理证实为卵巢纤维瘤,卵巢转移瘤：来源广泛，几乎任何部位的原发性恶性肿瘤都可转移至卵巢。约占全部卵巢恶性肿瘤1560。主要来自胃肠道、乳房及子宫内膜的原发肿瘤（胃肠道肿瘤对卵巢有明显的亲和力，常选择性的通过腹腔转移到卵巢）。由胃肠道及乳房转移者称：库肯勃氏瘤 好发年龄4050岁（说明在卵巢生理功能活跃时，癌细胞易在此种植、转移和生长）。,1、病理 自消化道来的转移癌因表现为一种特殊形态，被称为印戒细胞型粘液腺癌，又称为库肯勃格氏瘤。几乎均为双侧性，多为手拳大小，瘤质实性，中等硬度，表面光滑无粘连，较大者表面可呈脑回状或分叶肾形，在盆腔内无粘连。切面为实性，质密粉红色，可见薄包膜，可有退行小空囊，腔内有粘液样或胶样物质。与纤维瘤不易区分。,2、临床表现 患者常有消化道的症状，如胃痛胃胀或腹泻，黑便伴腹部肿块，腹部肿块往往生长迅速，晚期病人常出现腹水。3、超声诊断（1）多为双侧性实性肿瘤，较大时则二瘤多在子宫上皮靠拢似哑铃状，中央有界限。（2）二瘤包膜不清但有清晰轮廓，较规则，多呈肾形或保持卵巢原形，边缘略不规则。边界回声清晰、完整。当肿瘤边界不清或出现多个团块时表面肿瘤已向周围转移。（3)内部呈弥漫性分布的强弱不等的回声或较均匀，内有边界清晰的圆形无回声区，大小不等，呈散在分布。后方回声有轻度的增强效应。（4）下腹常探及腹水暗区。彩色超声显示肿瘤内部血管分布较原发性卵巢恶性肿瘤明显减少，血管阻力降低不明显。结合原有胃肠道或乳腺肿瘤的病史和临床症状与体征，则可提示其诊断。,图中可见两个圆形实性肿物，互相靠近，反光较强，内有退化小囊。,图中见两个较大肿瘤互相紧靠，各瘤中出现大退行性囊。,鉴别诊断 卵巢转移性肿瘤应与卵巢其它实质性肿瘤相鉴别。1、前者生长发展块，有癌肿史或原发癌部位的相应症状。后者一般生长慢，未能找到原发病灶部位。2、前者无明显包膜光带，后者多有包膜光带。3、前者多为双侧，后者多为单侧。4、前者除盆腔脏器转移易发生广泛转移，后者可穿破瘤壁向外突出，但无广泛性转移现象。5、前者腹水增长快伴有包裹形成，后者可出现麦格氏综合征。,临床意义 卵巢是最好发肿瘤的器官之一，原发于卵巢的肿瘤多达三、四十种，预后不一，对机体影响较大。临床缺乏特异性症状和检查手段，而超声检查可作为其首要检查手段。应用超声检查可确定卵巢肿瘤的大小、位置、性质、形态及与子宫和盆腔的关系，通过对肿瘤形态学的改变及声像学的分析，紧密结合临床表现特点，可鉴别肿瘤的良恶性，初步确定病理类型。还可帮助确定卵巢癌转移的部位，如肝实性占位、腹腔淋巴结肿大等。由于卵巢组织结构复杂，病理变化亦复杂，对卵巢实性肿瘤的诊断要慎重，一定要密切结合临床。由于原发性和转移性卵巢肿瘤之间有不同的分期、不同的治疗和预后，因此确定卵巢肿瘤是原发还是转移非常重要。如果不能发现或诊断卵巢转移癌，则需二次手术，或失去手术机会导致死亡。有38转移到卵巢的肿瘤是在原发灶之前发现，这些病例可无原发灶症状和体征，正确诊断卵巢转移癌可避免二次手术。,女，35岁、下腹痛1个月，近2个月消瘦5kg，月经正常，近两天有大便带血。做肠镜检查发现直肠远端有不规则狭窄环。下腹部检查如下,子宫左侧包块,子宫大小形态正常，子宫右侧包块,少中量腹水，肝左外叶一高回声结节，腹膜后未见明显淋巴结肿大,这例就应该是很典型的卵巢转移性肿瘤:库肯勃瘤了.1.病人做肠镜检查发现直肠远端有不规则狭窄环大便带血,妇科症状不明显,考虑有直肠肿瘤且是原发肿瘤2.B超检查病人子宫双侧均见实质性肿块,边界清楚较规则,内部回声不均匀可见边界较清晰的无回声区,后方回声有增强效应,还可见腹水征.3肝左叶高回声结节考合并肝脏转移.考虑：直肠癌，双侧卵巢转移性癌，肝转移性癌，腹水,