ckd患者的cvd及高血压李学旺PPT文档.ppt

内容,CKD的概念及分期CKD是世界范围内的公共卫生问题CKD 是CVD及 CVD 事件的高危因素，较CKD患者的ESRD更为常见CKD患者的高血压及其治疗结论,June 18 2010,1,CKD 的定义,肾损害3个月，伴/不伴GFR的降低，表现为下列之一有病理异常或有肾损害的指标，包括血、尿检查异常，或影像学检查异常GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾损害,K/DOKI（KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative）：American Journal of Kidney Diseases,February 2002,CKD的分期,K/DOKI（KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative）：American Journal of Kidney Diseases,February 2002,CKD概念的历史,2002年，NKF/KDOQI，首次正式提出了慢性肾脏病（CKD）的定义，分期，涵盖了慢性肾病临床评估，分级以及危险分层等各个方面。2004-2006年，经过KDIGO的再次修改及确认，CKD成为对各种原因所致慢性肾脏疾病（病程三个月以上）的统称目前被普遍应用于各种肾脏病及非肾脏病的国际学术期刊，并被录入国际疾病分类代码（ICD）第9版，成为正式疾病的分类名词。,CKD概念的意义和价值,该体系统一了疾病的命名，便于推广使用和促进医生，护士，患者及家属，研究者及法律制定和政府决策者进行交流。自指南发布以来，对于CKD的关注程度得到大幅提升，CKD分期系统对于公共卫生政策产生了深远的影响。CKD已成为全球性的公共卫生问题这一理念被广泛接受建立CKD的公共健康模型，建立不同分期的防治计划，尤其是早期识别和防治,CKD概念和分期的意义和价值,关于肾脏疾病的科学研究的数量呈指数性增长，而统一的CKD定义和分期也是的各研究之间可以进行比较和循证医学荟萃分析。而鉴于eGFR预测公式在该体系中的重要性，关于eGFR预测公式的研究也取得了重大的进展基于该CKD分期体系进行的若干项流行病学研究，提供了世界范围内不同国家和地区CKD的发病率，,CKD概念和分期的意义和价值,改变临床医生的态度和行为过去：绝大多数早期CKD患者被漏诊现在：越来越多心内科，内分泌医生逐渐形成肾功能评估与延缓肾功能减退的观念肾内科医生对CKD患者CVD的关注,CKD 分期的修订,内容,CKD的概念及分期CKD是世界范围内的公共卫生问题CKD 是CVD及 CVD 事件的高危因素，较CKD患者的ESRD更为常见CKD患者的高血压及其治疗结论,June 18 2010,9,10,CKD 是全球范围的公共卫生问题,11,CKD 是全球范围的公共卫生问题,中华肾脏病杂志，2007，23(3):147-151；中华肾脏病杂志,2006,22:67-71;Nephrology Dialysis Transplantation 2007 22(4):1093-1099;,CKD 在美国的流行(AJKD 2002),GFR(ml/min)90,2006.American College of Physicians.All Rights Reserved.,CKD各期的比例,CKD的发生及其预后的危险因素,Levey et al:Ann Intern Med 2003,139:137-147,CKD的两种主要并发症：肾衰竭和CVD死亡,Levey A S et al.Ann Intern Med 2003;139:137-147,June 18 2010,15,进展和逆转：CKD预防的新概念,Conceptual Model for CKD2002 KDOQI Guidelines,Conceptual Model for CKD(revised)Levey AS.Am J Kidney Dis 2009,内容,CKD的概念及分期CKD是世界范围内的公共卫生问题CKD 是CVD及 CVD 事件的高危因素，较CKD患者的ESRD更为常见CKD患者的高血压及其治疗结论,June 18 2010,17,CKD患者的高CV死亡率,18,CKD患者发生CV事件及死亡的数量 远超过进展到ESRD的患者数量,对39,550例CKD 3-4期的患者(Scr 1.320.35)平均随访3.83年(最长达7年),Peralta CA,et al.J Am Soc Nephrol 2006;17:2892-2899Keith DS et al.Arch Intern Med 2004;164:659-663,白种人,121086420,0.67,1.22,10.94,10.31,5.25,4.08,ESRD,CV EVENTS,All Cause Mortality,年龄校正患者比率（每100病人年）,西班牙裔,Patients%,0,10,20,30,40,50,1.1,19.5,1.3,24.3,19.9,45.7,2,3,4,K/DOQI CKD 分期,ESRD,DEATH,对27,998例CKD患者进行为期最长66个月的随访,eGFR下降及其危害(Kaiser Permanente Renal Registry),Go,et al.NEJM;2004;351;1296-1305,20,中国CKD中CV事件调查,侯凡凡等.中华医学杂志 2005;85(7):458-463,605040302010 0,5.6,卒中,心血管疾病发生率（%）,中国多中心队列试验：5省市7中心1239例慢性肾脏病患者调查结果,糖尿病及CKD对心血管合并症的影响5%Medicare sample,by Diabetes and CKD status,1999-2000,%Stroke/TIA,%ASHD,%Amputation/PVD,%Heart Failure,KDOQI 所有 CKD 都必须考虑为CVD的高危因素,National Kidney FoundationAm J Kidney Dis 2002;39(2Suppl 1):Sl一S266.,KDOQI 所有 CKD 都必须考虑为CVD的高危因素,National Kidney FoundationAm J Kidney Dis 2002;39(2Suppl 1):Sl一S266.,所有的慢性肾脏病患者都应被认为是心血管疾病的最高危因素，无论其传统的CVD因素如何,蛋白尿定义,CKD中蛋白尿的重要意义,蛋白尿形成的机制,肾小球内囊压力肾小球通透性,肾小球内皮和全身血管内皮结构,内皮通透性,白细胞迁移,内皮粘连,白细胞附着,临床证据MAU和全身血管内皮病变是同步的,6.Deckert et al.,Diabetologia,1989.32:219-226;24.Pedrenelli et al.,Lancet,1994.344:14-18,N Do Dinc Dinc Dn 尿蛋白 300 mg/24h,MAU与TER*呈正相关,TER:Transendothelial Escape RateVWF:von Willebrand Factor antigen 糖蛋白，血管内皮受损时释放至血管中的浓度增高,12.5107.552.50,TERALBUMIN,p0.0001,MAU和全身血管内皮病变是同步的,MAU与VWF血浆浓度呈正相关,MAU与冠状动脉粥样硬化程度正相关,7.Deveci,OC et al.Angiology 2010;61;184-191,糖尿病,非糖尿病,300,A,B,ACR mg/g,ACR mg/g,200,100,0,0,20,40,60,80,100,120,140,160,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,200,200,100,0,300,Gensini 评分,Gensini 评分,r=0.584,r=0.545,使用Gensini评分系统评估冠心病严重程度,ACR：尿白蛋白和肌酐比值,Microalbuminuria,Albuminuria(Proteinuria),mg/day,CV Risk and Vascular Dysfunction,CV Risk and Presence of RenalDysfunction and Vascular Dysfunction,Normal,2型糖尿病中，蛋白尿预测中风及CHD事件,P0.001,40,30,20,10,0,Stroke,CHD Events,80,60,40,20,0,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1,Survival Curves For CV Mortality,Overall:P0.001,C,B,A,Incidence(%),Months,Miettinen H et al.Stroke.1996;27:2033-2039.,B:U-Prot 150300 mg/L,A:U-Prot 150 mg/L,C:U-Prot 300 mg/L,0,U-Prot=Urinary protein concentration.,100,RENAAL研究，2型糖尿病中，基础蛋白尿是心脏事件的决定因素,CV Endpoint,Heart Failure,0,2,4,6,Hazard ratio,5.25,Albuminuria(g/g),0,2,4,6,.5,2.0,2.95,4.4,5.25,Albuminuria(g/g),.5,2.0,2.95,4.4,Hazard ratio,De Zeeuw et al;Circulation 2004,(adjusted for all conventional risk factors),2006.American College of Physicians.All Rights Reserved.,De Zeeuw D,et al.Circulation.2004;110:921.,40,%with CV endpoints,30,20,10,0,0,12,24,36,48,Month,CV Endpoint,40,%with CV endpoints,30,20,10,0,0,12,24,36,48,Month,Heart Failure,0%,30%,0%,30%,RENAAL:Cardiovascular End Points by 6-Month Changes in Albuminuria,2006.American College of Physicians.All Rights Reserved.,CVD死亡,微量白蛋白尿与CVD及NON-CVD死亡的关系,Level of Kidney Function Is an Independent Risk Factor For CV Risk,N=15,350Mean follow-up=6.2 yearsAge-45-64,Stage of Kidney Disease N,Stage 2(GFR-60-89)7,665,Stage 3&4(GFR-15-59)444,1.0,1.25,1.75,1.5,2.0,1.38,1.16,Manjunath G et.al JACC 2003;41:47-55,0.75,Go,A.S.et al.N Engl J Med 2004;351:1296-1305,GFR与5年CVD事件之间的关系,GFR15-59 n=444 RR 1.38GFR60-89 n=7665 RR 1.16GFR每降低10ml/min RR 1.05,CKD 患者的心血管疾病入院率,CKD患者的CHF 入院是非CKD的5倍CKD患者缺血性心脏病是非CKD的2-2.5倍CKD患者心律紊乱入院是非CKD的2倍,CKD是心血管合并症的重要危险因素,CKD患者中CVD 事件是较进入到ESRD更为常见的慢性肾脏病是CVD的危险因素CKD中的CVD 是可治疗和可预防的,Levey A S et al,National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease:Evaluation,Classification,and Stratification,Ann Intern Med 2003;139:137-147,June 18 2010,40,内容,CKD的概念及分期CKD是世界范围内的公共卫生问题CKD 是CVD及 CVD 事件的高危因素，较CKD患者的ESRD更为常见CKD中的高血压及其治疗结论,June 18 2010,41,高血压的流行与GFR的关系,来自JNC-7的资料,随着CKD的进展，高血压的患病率增高,高血压与CKD的相互关系,高血压是CKD的原因和严重合并症。严重的高血压会加速CKD的进展，增加和加速严重的晚期心脏血管合并症，猝死等。约50%到75%GFR 60 mL/min/1.73 m2(CKD Stages 3-5)的患者伴发高血压。,Bakris et al.Am J Kidney Dis.2000;36:646-661.,GFR(mL/min/y),-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,95,98,101,104,107,110,113,116,119,平均动脉压(mm Hg),r=0.69;P.05,未治疗高血压,140/90,130/85,9 项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究,BP与GFR下降的关系,高血压是导致CKD患者走向ESRD的重要因素,Klag MJ,et al.N Engl J Med.1996;334(1):13-18,理想血压正常非理想血压 临界高血压高血压1期高血压2期高血压3期高血压4期,时间(年),0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18,4.03.53.02.52.01.51.00.50.0,全因引起的终末期肾病(%),血压不同ESRD发生率不同MRFIT研究(N=332544),高血压的患病率及知晓率、治疗和控制情况,CKD患者高血压患病率高于无CKD者，无CKD患者血压控制达标率高于CKD患者,CKD患者的抗高血压治疗,抗高血压治疗的目的是降低血压、减缓肾脏疾病的进展，降低CVD的危险性。大量的循证医学结果都提示，抗高血压治疗可减缓肾脏疾病的进展速度，降低CKD中CVD的危险性。即使是对没有高血压的CKD患者，也可减缓肾脏疾病的进展速度。,降压治疗对血压和肾功能的影响,平均动脉压mmHg,蛋白尿ug/min,治疗开始,-24,-18,-12,-6,0,6,12,18,24,30 月,Parving et al,Lancet 1983,肾小球滤过率ml/min/1.73m2,UK Prospective Diabetes Study Group.BMJ.1998;317(7160):703-13.,UKPDS:强化降压，显著减少临床事件,强化降压，微血管事件显著降低,强化降压更优,非强化降压更优,/,758例严格降压,目标血压：150/85mmHg，平均144/82mmHg390例非严格降压治疗180/105mmHg，平均154/87mmHg。中位随访时间：8.4年,降压与肾脏保护的关系降压治疗新观点,血压能否达标是有无肾脏保护作用的关键，如能将血压控制达目标值即能有效保护肾脏降压水平的一致，可带来相似的肾保护系统血压的降低，可减少蛋白尿、改善肾小球滤过率、降低肾损害的发生在血压达标的前提下，进一步降低血压可更多获益血压的下降比降压药物的种类更为重要,CKD降压药物的使用原则,降压比降压药物更为重要联合用药，GFR越低，降压药物需要的种类越多特殊的药物对特殊的高血压有好处,2007年ESC/ESH指南首次明确量化了降压外的保护作用的大小,与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小（仅占5%-10%）。,Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536,血压控制目标值,血压控制的目标值对于糖尿病、非糖尿病以及肾移植CKD患者，有或无蛋白尿的患者，其标准都是130/80mmHg,单独与联合用药,单独用药仅能使少数患者达标大多数患者需要两种及以上药物才可达标以两种药物低剂量的联合，有必要时再增加对血压轻度升高、总体心血管风险偏低者，可选单一用药，而血压2、3级者，或总体心血管风险高或极高者要选用两种药物联合使用,Materson et al.Am J Hypertens.1993;8:189-192.,0,20,40,60,80,CCB,受体阻滞剂,利尿剂,1受体阻滞剂,ACEI,2受体阻滞剂,安慰剂,50%有效,治疗有效被定义为经过1年治疗后DBP 95 mm Hg,治疗有效患者百分比（%）,接受单药治疗高血压患者40%60%存在治疗不足,收缩压(mm Hg),平均使用的降压药物个数,1,UKPDS144,ABCD132,MDRD127,HOT139,AASK127,研 究,2,3,4,IDNT 140,*,Abbott K et al.J Clin Pharmacol.2004;44:431-438 Lewis EJ et al.N Engl J Med.2001;345:851-860.,(N=758),(N=237),(N=432),(N=6262),(N=1146),(N=540),CKD高血压需要3种以上降压药物联合用药,*不包括研究药物,Mean Change in Sitting DBP at Trough With Losartan,Low-Dose HCTZ,or Both,*P 0.001 vs other treatments Adapted from MacKay JH,et al.Arch Intern Med.1996;156:278-285.DBP=diastolic blood pressure;HCTZ=hydrochlorothiazide,0-5-10-15,3 6 9 12 weeks,PlaceboHCTZ 12.5mgLosatan 50mgLosatan 50mg HCTZ 12.5mg,舒张压变化mmHg,阿替洛尔 苄氟噻嗪氨氯地平 培哚普利,CCB联合ACEI降压疗效优于阿替洛尔苄氟噻嗪,163.9,94.5,mm Hg,60,80,100,120,140,160,180,时间(年),基线,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,4.5,5,5.5,137.7,136.1,79.2,77.4,Mean difference 1.9,Last visit,Mean difference 2.7,SBP,DBP,164.1,94.8,ASCOT:61%的入选患者伴有微量白蛋白尿与活性药物相比,氨氯地平培哚普利显著降低新发肾损害危险15%,CCB联合ACEI更有效降低新发肾损害,发生肾功能损害患者比例(%),Dahlf B et al.Lancet 2005:366;895-906.,(年),125,130,135,140,145,150,0,6,18,24,30,42,12,36,ACEI/HCTZ N=5733,氨氯地平/ACEI N=5713,129.3 mmHg,130mmHg,mm Hg,患者人数,Kenneth Jamerson et al.57th annual scientific session of ACC,第30个月时差值 0.7 mmHg p0.05,氨氯地平/ACEI联合治疗更有效控制血压,(月),NICE-combi研究血压下降情况,50,100,150,mmHg,治疗前,治疗后,153,140,治疗后,156,149,治疗前,收缩压,治疗前,治疗后,97,89,治疗后,97,93,治疗前,舒张压,130mmHg,80mmHg,硝苯地平控释片ARB组,ARB单药加量组,P0.05,P0.05,J Hypertens 23:445453,NICE-Combi：硝苯地平控释ARB组血压更低，更有效降低 UAE,75,25,中位数,P0.05,P0.05,NS,NS,8周,16周,ARB加量（n=52）,拜新同联合ARB（n=49）,61.9,40.5,67.6,62.3,0,50,100,150,200,UAE（mg/g Cr）,注 UAE：尿白蛋白排泄率,J hypertens.2005;23:445-453.,降压药物的选择-常用的五大类降压药,噻嗪类利尿剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)血管紧张素受体阻滞剂（ARB)倍他阻滞剂五种药物单独或联合使用用于起始或维持治疗,Adapted from Mancia et al.2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension.J Hypertension 2007;25(9):1751-62,Diuretics,ACE inhibitors,Calciumantagonists,AT1-receptorblockers,-blockers,-blockers,Preferred Combinations,抗高血压药物的联合应用,66,Controversial Combinations,血透患者抗高血压治疗目标值,血透患者的血压控制应考虑到临床情况，适应症及反指征血透患者的高血压治疗的靶目标值透析前和透析后分别为140/90 mmHg和130/80mmHg血压14090以下可减少LVH及死亡,透析患者的血压控制,透析的充分性与血压控制有关 液体状态的控制和药物使用两个方面同等重要接受长时间血透，高尿素清除率，很好的5年生存率98不需抗高血压治疗,透析患者抗高血压的药物治疗,透析病人控制高血压的药物与非透析的CKD患者类似应强调多药联合推荐晚上给药，以降低夜间血压的波动，减少早晨用降压药而造成的透析过程中的低血压,内容,CKD的概念及分期CKD是世界范围内的公共卫生问题CKD 是CVD及 CVD 事件的高危因素，较CKD患者的ESRD更为常见CKD中的高血压及其治疗结论,June 18 2010,70,结论,慢性肾脏病是世界范围内日益增长的公共卫生问题CKD导致任何年龄的高血压和CVD的发病率均会显著增加CKD 中的心血管疾病是可以预防和治疗的联合用药是CKD患者降压行之有效的方法,June 18 2010,71,THANKS！,糖尿病是 ESRD的最主要的病因,Primary Diagnosis for Patients Who Start Dialysis,Glomerulonephritis,13%,Other,10%,United States Renal Data System.Annual data report.2000.,No.of patients,Projection,95%CI,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,r2=99.8%,243,524,281,355,520,240,No.of dialysis patients(thousands),