上消化出血课件文档资料.ppt

临床中，遇到疑似消化道出血病例时，要想到6个方面的问题。,第一，呕血还是咯血或其它部位出血，是上消化道出血还是下消化道出血；第二，病情重不重，有休克吗？是否正在出血？是否需要实施抢救；第三，出血具体部位；,第四，造成出血的原发病是什么；第五，要做哪些有关检查；第六，如何着手治疗；,一、如何确定急性上消化道出血,临床表现：呕血、黑便、发热、全身表现,呕血：1 出血部位多在幽门以上；2 幽门以下部位若出血量多，血液返流入胃也可引起呕血；3 呕血的性质主要决定于出血量及其在胃内停留的时间；,4 出血量少，且在胃内停留时间长，由于胃酸作用吐出物呈咖啡渣样棕黑色 5 出血量多则成暗红色或鲜红色；6出血量很大时呕吐呈喷射样，为鲜红色，可造成窒息。,黑便：1 出血量在50-100ml以上时则可出现柏油样黑便2 幽门以下出血常引起黑便3 如幽门以上出血量少，血液在胃内不引起呕吐反射，则全部血液流入肠内排出4 黑便病者可无呕血，但呕血病者几乎全有黑便,5 上消化道出血时，血中血红蛋白的铁与肠内硫化物结合成为硫化铁，大便呈柏油样黑色，有恶臭6 上消化道出血时，粪便的颜色主要决定于出血的量及其在肠道停留的时间，其次是出血位置的高低7 有的病人因衰竭虽有出血，需相当长时间才能排出暗红色大便或黑便,体温升高：1 在中量和大量上消化道出血病例，于24小时内体温可升高，多在38.5以下，持续数日至一周不等，可能是由于血容量减少、贫血、循环衰竭等因素致使体温调节中枢不稳定2 血分解产物的吸收,全身表现：1出血小于400ml，循环血容量轻度减少，很快被脾储存的血，以及组织液补充2成人出血量在500ml以上时才出现临床症状3 少数急性上消化道出血者早期并无呕血及黑便，表现为软弱、乏力、苍白、心悸、脉搏细快、出冷汗、血压下降、休克等急性循环衰竭征象，一定时间后才排出血便,4 需排除感染、中毒、过敏、心源性致病因素5 确定上消化出血前必须排除口腔、牙龈、鼻咽等部位出血,二、如何确定急性上消化道大出血,er,急性消化道大出血,消化道短时间内大量出血称急性大量出血，在短时间内出血量达到1000mL或全身血容量的20%时称大出血。临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍或休克，也有以体位改变引起低血压，脉搏的变化（即病人由卧位改为坐位或直立位时脉搏加快10-20次/min，收缩压下降20mmHg）作为急性大出血的诊断标准，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命。,三、评估出血量、出血速度及出血持续或停止,出血量相关数值,每日出血量510ml 大便OB(+)50100ml 黑粪胃内储积血量在250300ml可引起呕血一次出血量400500ml可出现心、血管反应短期出血1000ml或全身血容量的20%，可出现周围循环衰竭表现,出血量和速度的综合判断,综合判断排出体外的血量血容量减少所致的周围循环表现特别对脉搏血压的动态观察血红蛋白、红细胞压积的下降急性失血量超过血容量1/5，慢性失血量超过血容量的1/3，可显示循环衰竭的症状体征,急性上消化道出血症状轻重与出血量及出血速度有关，具有下列情况者，提示出血量大或出血速度快,1 病人需卧床才不头晕2 心率超过120次/分3 收缩压低于90mmHg或较基础血压降低25%以上,4 每立方毫米血液红细胞数低于200万-300万，Hb7g5 急性大出血、血容量减少时首先出现临床表现是心率加快，其次是血压下降，RBC总数、Hb量下降较迟，故早期不能根据后两者估计失血的程度,出血停止/持续的判断,出血停止：心率、脉搏、血压恢复正常；临床症状明显好转；肠鸣音不再亢进；胃管抽吸液的颜色由血性变清；隐血试验转阴；血尿素氮恢复正常。,出血停止/持续的判断,出血持续：心律又复增快，血压下降；反复呕血或黑便增多，稀薄便，甚至呕鲜红色血，解暗红色粪便虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明 显改善；红细胞计数，血红蛋白等持续下降，网织细胞计 数持续升高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次 增高。,四、确定出血部位,（一）病史（通过病史确定）1.多年慢性上腹痛或溃疡病史，提示出血可能来自胃十二指肠。2.肝炎、黄疸、血吸虫病、长期嗜酒病史常提示食道胃底静脉曲张破裂出血。3.胆道蛔虫、胆道结石、化脓性胆管炎是胆道出血主要原因。4.溃疡出血多发生在溃疡活动期，故出血多见于症状发作和加重时，且多见于冬春季。,5.右上腹剧烈疼痛后出现呕血、便血、有利于胆道出血诊断。6.出血之后而上腹痛仍无明显缓解常见于胃癌，有缓解常为溃疡。7.门脉高压、食道、胃底静脉破裂出血突然发作，血色新鲜喷涌而出。8.伴有吞咽困难的呕血，多源于食管癌和食管溃疡。9.药物类所致出血常突然发生，用药时间长剂量大且有相应疾病。,（二）体检（通过体检确定）1.是否有肝掌蜘蛛痣是否有腹水，阳性者常提示肝硬化门脉高压食道胃底静脉破裂出血。2.上消化道出血伴有可触及的大胆囊提示胆道出血或壶腹周围、十二指肠癌出血。3.中上腹包块，左锁骨上淋巴结肿大，常提示胃肿瘤出血。4.遗传性毛细血管扩张症出血往往可发现皮肤及明显黏膜出血扩张。,五、急性上消化道出血的原因,急性上消化道出血的病人，大都可查出明确出血病灶，但也有少数虽经详细检查仍不能验明出血部位。,根据资料急性上消化道出血最常见的几种疾病排列如下：十二指肠球部溃疡、门脉高压症、胃溃疡、急性胃炎、胃癌。,病因,（1）多为上消化道病变所致 最为常见：消化性溃疡（应激性溃疡、急慢性炎症所致溃疡）。其次：上消化道肿瘤（癌、息肉、间质瘤、淋巴瘤等）以及急 慢性上消化道粘膜炎症（NSAID）。少见：Mallory-Weiss综合征(食管贲门粘膜撕裂综合征)、血管病变：血管畸形、血管瘤、遗传性毛细血管扩张症和Dieulafory溃疡（胃黏膜恒径动脉破裂出血）、食管裂孔疝等。,病因,（2）少数为肝胆胰疾患：壶腹周围肿瘤、胰腺疾病：炎症、肿瘤等。肝脏胆道疾病：结石、寄生虫、肿瘤、脓肿或血管病变。,病因,（3）全身疾病 感染：流行性出血热、钩端螺旋体病、钩虫病等。凝血障碍：血液病、白血病、再障、紫癜、血友病、淋巴瘤等。结缔组织疾病：淀粉样变、结节病、血管炎等。应激相关性胃粘膜病变。尿毒症。,六、化验检查,各项肝功能检查，包括血氨检查，异常者要考虑肝病导致食管胃底静脉破裂出血。尿与血浆胃蛋白酶增高，有利于溃疡病出血诊断。凝血谱、血小板计数、血细胞检查有助于出血性疾病所致上消出血诊断。,血象变化 Hb、RBC计数有利于出血量估计 a.大出血后因周围血管收缩和红细胞重新分布等生理调节，Hb、RBC、血球压积可暂无变化 b.不久大量组织液渗出血管内，Hb、RBC稀释而数值下降，这种补偿在出血数小时到数天，平均在出血后32小时，血红蛋白可稀释到最大程度。,c.血细胞的恢复依靠细胞再生，因此需要数星期之久。d.出血后WBC，通常不超过12000 e.网织红细胞可检出血后1272小时，于周围血中看到增多，这是骨髓对大量出血的反应，表现为晚幼红细胞和网织红细胞增多，在45天可达515%。如两周后仍有增多提示继续出血。,肠道性氮质血症 上消化道大量出血后，由于血液蛋白的消化产物在肠中吸收可引起氮质血症，一次出血后的数小时内，血中尿素氮即可增加，于2448小时内达到最高峰，一般在34日内降至正常，如无严重脱水、水电解质紊乱、肾功能不良，血尿素氮增高时间超过4天，则表示出血量大或继续出血不止。,肾性氮质血症 在失水、电容量下降、休克状态下，由于组织缺血缺氧，肾血流量、肾小球滤过率和肾排泄功能均降低，因而出现氮质血症，在上消化道出血伴发氮质血症的病例，如有下列情况，应考虑氮质血症主要由于急性肾功能衰竭所引起（肾前性）。,a.休克或休克病史 b.大量呕血而仅少量黑便 c.高度脱水，足量补液后，仍伴有尿少或无尿 d.在无反复或持续出血的情况下氮质血症持续至96小时或更长者,七、器械检查,（一）X线检查（误诊率10%50%）一般均在出血停止后一段时间才做检查 右前斜位可发现球后溃疡 颈低位或俯卧位腹部加压，食管吞钡检查可 发现食管裂孔疝（二）床边超声检查 对肝硬化、脾大、门脉高压所致出血，胆道出血，胃肿瘤均有帮助。,（三）胃镜检查 是上消出血的主要诊断手段，是诊断胃癌、溃疡、胃粘膜病变、食管病变、十二指肠病变的主要方法，但在出血量大时易影响视野妨碍诊断，（四）选择性动脉造影 出血量越大，速度越快，诊断越容易，动脉出血速率0.5ml/分才能见到造影剂外溢，有诊断价值，也有出血动脉栓堵的治疗价值。（五）放射性核素显像,八、治疗,（一）抗休克支持疗法 1.建立可靠、通畅的输液通路 2.及时补充血容量、输全血 3.纠正酸碱平衡、水电解质紊乱，保证一定尿 量,（二）止血剂及血管活性药物 1.静脉用药V-K1等 2.胃腔内用药（白芨、云南白药）3.冰盐水灌洗（816mg去甲肾上腺素溶于100200mg冰生理盐水中，注入胃腔内）4.垂体后叶素：20u加入200ml葡萄糖液中2030分钟内静脉点滴 5.生长抑素（善宁、施他宁）持续静脉点滴 6.心得安静脉点滴 7.胃质子泵抑制剂奥美拉唑 40mg bid或tid,（三）内镜下局部止血 1.电凝止血 2.电灼止血 3.激光光凝止血 4.微波组织凝固止血法 5.热探头止血法 6.内镜下注射治疗 7.EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术,（四）选择性血管造影介入治疗 在动脉内插入导管，注入造影剂，可观察到造影剂从出血部位溢出 还可选择性作动脉栓塞 对于食道下段曲张静脉破裂出血，还可经皮肝穿刺门静脉插管达胃左动脉，然后注入栓塞剂止血,（五）手术治疗出血出血超过48h不能停止 24h内输血1500ml不能维持血容量,病因诊断期,紧急治疗期,加强治疗期,第一阶段,第二阶段,第三阶段,九、诊治流程,治疗时机：患者入院648小时内 治疗目标：控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估 治疗手段：以药物治疗为主（PPI、生长抑素和抗菌药物联合用药）,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,紧急治疗期,急性上消化道出血急诊诊治流程,注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术,初步诊断,出现下列周围循环衰竭征象可初步诊断为急性上消化道出血：,注意：应当排除某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血 服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引起粪便发黑,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,呕血、黑便及头晕、面色苍白心率增快、血压降低等,紧急处理,常用药物,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,抑酸药物,临床上常用PPI和H2受体拮抗剂（H2RA）,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,生长抑素,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,用法,生长抑素用法,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,生长抑素类似物,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,上联：忆往昔峥嵘岁月先要钱后要命下联：看今朝新药时代既省力又省心横批：善宁止血,3.出血的预后,2.有无活动性出血,1.病情严重程度,病情紧急评估,从以下三个方面进行评估：,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,病情紧急评估,1)病情严重程度的评估：病情严重度与失血量呈正相关,休克指数是判断失血量的重要指标:,注：休克指数=心率/收缩压；1 mmHg=0.133 kPa,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,病情紧急评估,2）是否存在活动性出血的评估：临床上出现下列情况考虑有活动性出血:,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,病情紧急评估,3）出血预后的评估：Rockall评分系统,注：a收缩压100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率100次/min；b收缩压100 mmHg，心率100次/min；c 收缩压100 mmHg,心率100次/min；积分5分为高危，34分为中危，02分为低危。,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,治疗时机：入院48小时内治疗目的及方法：行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗,病因诊断期,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,急性上消化道出血急诊诊治流程,病因诊断1.重视病史及体征.2.内镜检查是病因诊断中的关键,应尽早在出血后2448小时内进行 3.内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管造影、胃肠钡剂造影或放射性核素扫描,经验性诊断评估+治疗,否,是,病因诊断期（48 h内）,急诊内镜检查,注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术,病因诊断,急诊内镜检查是上消化道出血病因诊断的关键检查应尽早在出血后2448h内进行无法行内镜检查明确诊断的患者，医生可进行经验性诊断评估及治疗目前推荐的经验性治疗为质子泵抑制剂（PPI）+生长抑素+抗菌药物（+血管活性药物）联合用药,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,加强治疗期,治疗时机：入院后3-7天治疗目标:病因治疗，预防早期再出血的发生。病因明确后，可根据不同病因采取不同的治疗手段。临床推荐采用以药物联合内镜治疗为主的综合治疗方法。,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,加强治疗期,诊断明确后的治疗与处理：,气囊压迫止血：仅作为过渡性疗法，以获得内镜或介入手术止血的时机,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,治疗原发病和随访,治疗后病情再次评估：,加强治疗期,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,谢谢！,