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U-CRP,超敏C反应蛋白,感染 IL-1 IL-6 TNF-TGF-INF-激素肝脏新陈代谢状态 CRP,C-反应蛋白（c-reactive protein，CRP）,C反应蛋白（CRP）是一种急性时相反应蛋白，是肝脏在身体发生急性炎症时产生和释放的一种急性期反应物，可作为急性炎症标志物。,C反应蛋白生化特性,CRP与补体Clq及FcTR的相互作用使其表现出很多生物活性：包括宿主对感染的防御反应；对炎症反应的吞噬作用和调节作用；与受损细胞、凋亡细胞及核抗原的结合，使其在自身免疫病方面也起着重要作用。,感染发生后4-6小时升高，每8小时增加一倍1-2天到达峰值，最高可达正常值的100-1000倍CRP的水平和持续时间与感染的严重程度成正相关半衰期19小时，炎症消除后急速下降,超敏CRP的临床应用：心血管炎症,5/7/2023,美国疾病控制预防中心（CDC）,美国心脏协会（AHA）,心血管炎症疾病的标志物,Adapted from Ridker PM.Circulation.2003;107:363-369.,常规反应蛋白,CRP作为一般感染的检测指标：,常用感染指标WBC、ESR、CRP 比较,PCT,常用的诊断方法,病源学检查（血培养）-检出率低，低于35%，且费时,实验室指标（WBC，CRP，IL-6等）-特异性和灵敏度低,临床症状和体征（体温，心率，呼吸等）-没有特异性,新指标？,血清降钙素(CT)的前肽物质分子量：14.5 kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性,11号染色体上的单拷贝基因,转录,甲状腺滤泡细胞,内源多肽酶,降钙素原 PCT,分解,细胞内特殊蛋白酶,降钙素,正常情况下,降钙素原前体,快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，2-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减 半衰期约20-24 小时，可以快速反映治疗效果,在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化,在早期诊断和疾病监测方面，PCT有着自然的优势!,对某些恶性疾病患者的发热是否由于细菌感染引起的早期诊断,Schttrumpf S.et al.,CID 2006,43:468-473,感染引起 药物引起 肿瘤引起,PCT,CRP,Gendrel et al-Clinical Infectious Diseases-1997,细菌/病毒感染的鉴别诊断,PCT levels 0.5 ng/ml indicate viral meningitis,与CRP相比，PCT有着更好的浓度落差,在儿科患者中，PCT区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎,脓毒症（Sepsis）,病 因,全身炎症反应综合症(SIRS),脓毒症的定义,ACCP/SCCM Consensus Conference 1992“Sepsis is the Systemic Inflammatory Response caused by an infection”“脓毒症 是由感染引起的全身炎症反应综合症(SIRS)”,脓毒血症/败血症SIRS+感染,Chest 1992;101:1644-55,脓毒症的发展,Systemic Inflammatory Response Syndrome全身炎症反应综合征（满足以下2个或以上条件）体温 38 or 90/min呼吸急促 20min or HRventilation(CO2 12,000 or 10%未成熟中性白细胞,Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable,Toronto,Ontario,Canada,对脓毒症的诊断、预后及治疗监测各生物学指标的评估性能,诊断,预后,监测,无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测PCT都体现出最优异的性能,M Hatherill et al.Arch Dis Child 1999;81:417-21,AUC PCTAll Pat.0.96 36 Months0.92,Sepsis diagnosis in pediatric ICU儿科ICU中脓毒症的诊断,175 Children(PICU),PCT 0.96,CRP 0.83,WBC 0.51,对各年龄段、处于危急状态的儿科脓毒症患者,PCT比CRP、WBC有着更好的诊断优势,*德国重症学会脓毒症诊断指导方针,PCT 2 ng/ml 表明脓毒症非常有可能升级为败血性休克,脓毒症中PCT的使用(ICU),PCT水平每天下降 30-50%,感染已经控制,连续几天PCT水平每天下降30-50%,每24小时复查PCT，直至水平降至0.5ng/ml,PCT水平维持在高水平，或持续升高,感染没有控制,进一步诊断性检查，如果需要调整脓毒症的治疗措施,复查PCT(12-24小时),复查PCT(12-24h),严重外伤中细菌感染的诊断和监控,从凝固酶阴性葡萄球菌发展出来的血液感染,42岁男性患者：严重外伤并带有粉碎性骨折和挤压综合征在ICU住院,（1）如果用于测定PCT的血样是研究初期提取的，那么6 12 小时再检测一次以进一步确诊；（2）对于入院已经服用抗生素的患者，PCT 0.25ng/ml 建议停用已经使用的抗生素。,考虑使用PCT来追踪病程,建议使用抗生素,PCT反映抗生素治疗疗效治疗有效患者的PCT水平下降,Christ-Crain M et al.Chest 2004,126(4):708s,第8天更换有效抗生素后PCT水平下降,作为临床医生，能用PCT做什么？,Diagnose a bacterial infection 诊断细菌感染-determine likelihood for its presence 明确感染存在的可能性-improve clinical assessment 改善临床状态的评估Prognostic Assessment in infections 在感染方面的征兆性评估-consider its course 考虑病情的过程Antibiotic Stewardship 抗生素的使用定位-complement current guidelines for LRTI 当前LRTI诊断指南的补充“Magic bullet”in Sepsis?脓毒症中的“魔术弹”？-PCT is a Marker&Mediator PCT仅仅是一个生物学指标,针对细菌感染，PCT仅仅是一个生物学指标所有的临床诊断及治疗策略的制订都必须结合患者的临床症状综合判断,PCT应用科室,导致PCT异常的情况,非特异性PCT诱因-可能的假阳性结果包括:手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天出生48小时以內的新生儿（21ng/ml）免疫刺激药物(OKT3,TNFa,IL-2.)严重烧伤血液透析（1.5ng/ml）中暑,PCT略微增加/假阴性感染早期(6-12 小時后重新检测!)之前进行过有效的抗生素治疗非典型性肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体)局部感染(肾炎、腹腔内感染等),外科术后、大面积创伤、烧伤等患者 PCT浓度变化,此类患者一般在48-72小时以内，PCT血清浓度会明显上升，但是72小时以后、如果患者没有出现细菌性感染，那么PCT血清浓度会急剧下降。因此，对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般采用在48小时左右先进行一次PCT检测，然后在72小时以后（第4天或第5天）再检测一次PCT浓度，如果PCT呈现进行性降低，再一定程度可说明患者并没有出现感染迹象，但是如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每隔12天可进行PCT监测。,新生儿的PCT参考范围,在刚出生的前两天PCT值有一个生理学的增长。因此，适用于早产儿和新生儿的参考范围不同。在刚出生的前两天内参考范围在几小时即发生改变。但是，在刚出生的48小时内，患有早期脓毒症的新生儿的PCT值也明显高于健康的新生儿。成年人的参考范围从出生后3天起适用。,新生儿的正常范围（覆盖所有测量值的95）,脓毒症新生儿 Vs 健康的新生儿,18岁男性，从中非（马里）旅游回来；正常健康的青年人，无基础疾病；送到急诊部时，有发烧、头痛、腹痛症状，无腹泻。初诊报告：血压=115/70,(正常)心率=70/mn(正常)体温=40C(高)身上有昆虫咬伤,典型病例1脓毒症诊断的临床病例,调查的第一次结果WBC:15,500 x 103/microL(高)CRP:222mg/L(高)疟疾检测:阴性胸部X-射线:正常尿分析:阴性腹部超声图:正常腰椎穿刺:正常,初步诊断很有可能是细菌感染，但是没有明确的感染源；PCT数值:168 ng/mL（非常高）PCT检测确认了细菌感染，所以开始使用抗生素，病人住院接受观察。计划第二天将病人转到传染病部门。,脓毒症诊断的临床病例,从急诊部转入传染病部之前检查生命特征：但是，情况恶化了：血压:85/60 mmHg(非常低)心率:80/mn(高)取消转入传染病部门，开始实施紧急治疗-对可疑伤寒症采用液体复苏和抗生素治疗。立即转入重症护理部并将诊断改为重度脓毒症。三天后，血培养呈阳性：产脓链球菌最终诊断：从皮肤起源的重度脓毒症,较高的PCT检测结果表明病人出现脓毒性症状，而且极有可能是重度脓毒症,脓毒症诊断的临床病例,典型病例2非细菌感染,男性，72岁主诉：不明原因发热2个月，从二级医院转入三级医院。体温：38.5，WBC：13600/mm3,crp95mg/l,胸部X线显示右下肺片状阴影。入院前在二级医院因肺炎使用抗生素治疗6周，症状未控制，转院后测PCT小于0.5ng/ml，给予患者糖皮质激素治疗。1周后，症状消退，胸部X线显示右下肺片状阴影已消失，可以排除细菌性肺炎。,谢谢！,