眩晕症李毅宁文档资料.pptx

眩晕概述,发病率高，是一组综合征，病因复杂，诊断有一定困难。是人体空间定向障碍和平衡功能失调导致的一种自身或外物的运动幻觉，常表现为发作性的自身或外物的旋转、倾斜、摇摆、沉浮、翻滚感觉。体位变动或睁眼常可使眩晕症状加重，患者因平衡障碍而站立不稳、独立行走困难。可出现自主神经症状：恶心呕吐、出汗、面色苍白。亦可称为“真性眩晕”。头晕-可以是间歇性的也可以是持续的，以头重脚轻和摇晃不稳感为主，多于行走时明显，没有运动感。头昏昏沉感、不清醒感、头重头闷感，多伴头痛、精神差、乏力等，并无外境或自身旋转的运动幻觉，症状与情绪及劳累有明显关系，常见于神经症或慢性躯体疾病。,平衡功能人体维持静息状态和正常空间活动的能力。眩晕与平衡的关系：眩晕是主观症状，平衡失调是客观表现。与眩晕、平衡有关的解剖基础前庭系统、视觉、本体感觉（深感觉）,眩晕的发生机制,视觉、本体感觉和前庭系统是发生位向感觉的基本器官。视觉体验得以认识周围物体的方位，以及本身与外界物体间的关系。本体感觉的传导，使人时时刻刻了解自身的姿态、位置及运动的范围、幅度。前庭器官的感受，使人能辨识肢体的运动方向，判断躯干的方位。躯体的重心一旦发生转移，肢体一旦发生运动，平衡立即发生变化，于是视觉、本体感觉、前庭感受器立即将信号传入中枢神经，在脑干网状结构内进行整合，使三者的感觉冲动协调无悖，产生正常的位向体验。三个部位的病变都可能引起眩晕。,前庭系统,从末梢前庭感受器大脑前庭中枢 整个神经通路,耳,内耳解剖,内耳位于颞骨岩部的骨质内，由构造复杂的弯曲管道组成，故称迷路。内耳分为骨迷路和位于其内的膜迷路，两者之间的空隙为外淋巴间隙，充满外淋巴液，膜迷路为一封闭的管道系统，管内充满内淋巴，司平衡、听觉的感受器位于膜迷路内。,内耳（迷路）,骨迷路结构：耳蜗、前庭（包括椭圆囊和球囊）和半规管,膜迷路是套于骨迷路内的封闭的膜性管道，形态与骨迷路相似，分为椭圆囊、球囊、膜半规管及膜蜗管，包括司平衡和听觉的感觉器官。,前庭感受器1 位于椭圆囊和球囊的囊斑以及3个半规管壶腹内的壶腹塉上,前庭感受器2 球囊、椭圆囊斑及3个半规管的壶腹塉内细微结构可见毛细胞,前庭通路1,前庭通路2,前庭通路3,前庭器官传入的感觉信息主要用以维持头部稳定及保持躯体平衡和姿势。前庭信息传至脑桥前庭神经核，经换元后发出神经冲动，信息传至5个部位：前庭脊髓束-控制、协调肌肉运动小脑调节协调维持肌张力和姿势的肌肉活动网状结构、迷走神经核自主神经症状眼外肌协调眼球、头、颈运动，眼震大脑皮层-中央后回、岛叶、颞顶叶皮质,前庭系统总结,3个半规管之壶腹嵴/前庭的椭圆囊斑和球囊斑里的毛细胞受到刺激后产生神经冲动，沿前庭神经一级神经节二级神经节(位于延髓的前庭神经核)前庭脊髓束、网状脊髓束、内侧纵束、小脑、动眼神经核等(产生姿势调节反射和前庭眼反射)大脑前庭代表区（颞顶叶、岛叶）前庭的周围部：前庭感受器及前庭神经前庭的中枢部位：前庭神经核及中枢通路前庭系统主要由椎基底动脉系统供血,内耳迷路供血椎基底动脉迷路动脉（内听动脉）,眩晕诊断的临床思路,接诊以头晕为主诉的病人，临床医生常根据病变器官分类：耳源性眩晕包括中耳和内耳疾病；血管性眩晕；中枢性眩晕；颈性眩晕；视性眩晕；心血管性眩晕；精神性眩晕。,眩晕诊断的临床思路,周围性眩晕临床常见疾病1,良性发作性位置性眩晕即耳石病除焦虑症外，最常见，病因不详，变性的耳石碎片漂浮于半规管的内淋巴液中，碎片移动时推动内淋巴，牵引壶腹嵴使其末梢受刺激而兴奋，引起眩晕发作。头部移动至某一特定位置时激发出短暂的眩晕及眼震，常没有耳鸣、听力减退，可伴有恶心呕吐、出汗，症状为发作性，持续时间短，位置固定后很快停止。反复重复诱发眩晕的位置后患者眼震程度及眩晕严重程度减弱（疲劳现象）。手法复位。梅尼埃病被诊断的几率非常高，实际上它并不常见，许多患者可能就是良性位置性眩晕。易患年龄30-50岁，病因尚不明确。由迷路积水引起，常因精神紧张、劳累、受寒等诱发，发作无定时，可数日至数年发作一次，发作前有耳内胀闷感，每次发作持续数分钟至数小时不等，头位改变或睁眼后加重，耳鸣和听力减退呈波动性，即间歇期可恢复，但发作愈多恢复愈差，因迷路功能由于多次水肿、缺血、缺氧受到破坏，可最终导致听力丧失，眩晕常可终止。治疗上应注意控制食盐和水分摄入。听神经瘤早期出现耳聋、耳鸣，且逐渐加重，当瘤体长大时压迫内耳动脉可出现眩晕及突聋。内听道CT检查协诊。,周围性眩晕临床常见疾病2,前庭神经元炎病前两周左右多有上呼吸道病毒感染史。眩晕症状可突然发生，伴恶心呕吐，无耳蜗症状，两三个月后症状完全缓解，愈后少有复发。迷路卒中有血管病危险因素，老年人内听动脉闭塞，突然严重的眩晕、恶心呕吐伴耳鸣和听力下降，可能发生迷路功能永久性丧失。耳鼻喉科会诊行相关检查前庭功能检查如冷热变温试验、眼震电图等；听觉功能检查如纯音测听、声阻抗检查等。,中枢性眩晕临床常见疾病,详见神经病学神经内科会诊,位置性眩晕,当头部处于一特定位置时出现眩晕、眼震，可伴有恶心呕吐出汗等，多无耳鸣及听力减退，在反复重复诱发眩晕的位置时，眼震及眩晕程度会迅速减弱，称“疲劳现象”，位置性眩晕可为周围性也可为中枢性，周围位置性眩晕有迷路耳石病（良性位置性眩晕），中枢位置性眩晕有第四脑室肿瘤或囊虫等，颈椎病也是引起位置性眩晕的常见病症。,颈性眩晕,颈部突然活动时（转头、仰头）出现交感型颈椎病椎动脉型颈椎病-内耳迷路或前庭神经核缺血,非系统性眩晕,前庭系统以外的全身各系统疾病：没有典型眩晕的运动性幻觉，即无自身或外物旋转感，常表现为头昏、眼花、头重脚轻、轻度站立不稳、或醉酒样感。很少有恶心呕吐出汗的自主神经症状，多无眼震（除外眼病的眼性眼震）。全身系统疾病：心血管疾病高血压心律失常、感染、代谢尿毒症、非耳毒性药物过量、血液系统贫血、神经症（焦虑患者自觉的头昏头晕并妨碍社会功能）。眼病：眼肌麻痹（由于复视或眼球震颤导致眼性眩晕，常在遮蔽患眼或闭眼后症状消失），屈光不正。深感觉障碍：睁眼或白天时症状轻，闭眼或夜间症状重。查体发现深感觉障碍和感觉性共济失调，多见于后索病变：脊髓痨、慢性酒精中毒、糙皮病、恶性贫血。,运动病（晕动病）,在特定环境条件（海上涌浪起伏冲击、空中气流剧烈波动、航空器飞特技动作、宇宙空间重力消失机体受激状态发生改变、陆上颠簸旋转）下，造成运载工具（船舶、航空器、航天器、汽车、火车、坦克等）或特殊设备（秋千、转椅、滚轮、浪桥等）的不规则摇荡、振动、颠簸、旋转等运动，产生复杂的前庭刺激（不同方向的角加速、直线加速度、Coriolis加速及重力）及非前庭刺激（视觉、听觉、嗅觉、内脏器官移位及深部本体感觉等），当这些综合作用的复杂、不良刺激强度过大、时间过长、超过机体有关中枢生理耐受限度时，即可引起一系列植物神经功能紊乱的反应，出现各种症状和体征。矫治办法是经常进行旅行锻炼以提高平衡器官和神经系统对不规则运动的适应能力。此外，经常参加有助于调节人体位置平衡的体育锻炼，如做原地深蹲起、前后滚翻、荡秋千、登软梯、打球、游泳等也可提高平衡器官对不规则体位改变的适应能力。,西医治疗,病因明确后对因治疗：卒中、药物性等。缓解症状常用药物：1、前庭抑制剂：缓解急性期症状，用于眩晕持续数小时或频繁发作者，因剧烈自主神经反应而需要卧床休息者。抗组胺药：苯海拉明、地芬尼多、异丙嗪。抗胆碱能药（还能扩张微血管改善内耳循环、抑制腺体分泌而止吐）：特别适合恶心呕吐严重者：阿托品、654-2。镇静剂：特别适合伴有恐惧、焦虑情绪：安定类。2、血管扩张剂：改善内耳和脑组织血供，特别适用于伴有耳鸣、耳聋和脑动脉硬化者：倍他司汀、钙拮抗剂：尼莫地平、西比灵，银杏叶制剂、前列地尔等。3、镇吐剂：胃复安-锥体外系副作用。梅尼埃病饮食要限盐（1.5g/日）并给予利尿剂双克、安体舒通；对耳石病（良性位置性眩晕）采用耳石手法复位治疗-耳鼻喉科会诊。改善脑细胞代谢、促进神经功能恢复、B族维生素。,眩晕的中医辨证论治,肝火上炎：多因恼怒、情志过极而发作，其来也暴，头晕头昏胀痛甚则发作即眩晕欲倒，急躁易怒，面赤火升，口苦咽干，目赤或目糊多眵，耳鸣耳聋，可伴呕恶，舌红苔黄燥，脉弦数。治疗处方以清肝热：山栀、黄芩、龙胆草、夏枯草、羚羊角、青黛之类，便秘者用酒炒大黄泻热平肝，肝热生风故需平息肝风加菊花、桑叶、钩藤、羚羊角；肝络风火相煽，上攻于脑，气血逆于高巅，常用镇摄潜阳之品如赭石、磁石、珍珠母、龙骨牡蛎、铁落之类。仿泻青丸之意可于处方中加入羌防芎归诸风药以上行巅顶。肝火上炎多伴肝阴亏耗的病机，故处方中可加入当归、白芍、地黄、玄参之类。故处方大致以清肝热、平肝、熄风、镇摄潜阳、补肝阴润肝燥为主。,眩晕的中医辨证论治,肝阳亢逆：多因肝阴不足、肝阳上亢或肾阴亏耗，不能涵养肝木，以致肝阳亢逆，上扰清窍，发为眩晕，头胀脑鸣或头脑空痛，阳亢化风故肢麻颤动，肝木冲逆阳明故呕恶，目涩目糊、口干、心悸心烦，少寐多梦、手足烦热、舌红少苔脉弦细数皆为阴亏阳亢、虚火内扰之象。治疗宜滋肾柔肝、育阴潜阳之品，如生熟地黄、玄参、首乌、龟板、女贞子、枸杞、白芍、钩藤、菊花、桑叶、珍珠母之类。心悸少寐加枣仁、琥珀末等，肢体麻木加桑枝、地龙等，若兼抽搐可加蜈蚣全蝎。以上二者，肝火上炎证与阴虚阳亢证常合并出现，往往难以截然分开，在辨证中审度，如肝火上炎偏重则以清泻肝火为主，育阴潜阳为辅，如阴虚阳亢居多则以育阴潜阳为主，泻肝火辅之；二者均衡者，则泻肝火育阴潜阳平均用之。肝气郁则易发为肝火，如前证兼胸满胁痛喜叹息，脘闷纳呆等肝气郁滞证，宜加入疏肝之品如柴胡、郁金、川楝子、青皮等，用疏肝药时切忌刚燥辛烈之品以防伤阴化燥助火。,眩晕的中医辨证论治,肝血虚夹热：面色黧黑，形体消瘦，头痛眩晕，目干涩，耳鸣，心烦易怒，夜寐易惊多梦，肢体麻木，爪甲不荣，掌心热，妇女月经量少或经闭，舌干，脉细数或弦数。四物汤加酸枣仁、木瓜酸以补肝，郁李仁润燥。加风药白芷、荆芥穗、天麻等以引药达巅顶。肝血虚常夹热可以加清热药如栀子、知柏等。,眩晕的中医辨证论治,肾精不足：肾阴虚：眩晕耳鸣，目昏、腰膝酸软无力，形体消瘦，咽干口燥，五心烦热或颧赤盗汗，健忘遗精，妇女经少经闭，精神萎靡，足跟痛，舌红脉弦细或细数。治以左归丸。肾阳虚：眩晕耳鸣，面色无华，精神萎靡，腰膝酸软，四肢不温，畏寒尿频或便溏，尿清自汗，阳痿遗精，舌淡胖嫩苔滑，脉沉弱。治以右归丸或八味地黄丸加磁石、赭石、珍珠母镇潜摄纳。阴阳两虚地黄饮子。,眩晕的中医辨证论治,气血不足：头昏晕，心悸怔仲，少寐多梦，健忘，食少便溏，倦怠乏力或见崩漏便血，舌淡脉细弱。治以归脾汤。中气不足清阳不升者，头晕目眩，视物不清，耳鸣耳聋，面白少神，困倦乏力，气短，食不知味，纳减便溏，舌淡嫩苔白，脉虚弱或无力，补中益气汤、益气聪明汤。血虚眩晕者，眩晕，面色无华，心悸怔仲，神疲乏力，形体瘦怯，唇舌爪甲色淡无华，或目干涩，视物昏花，脉细弱舌淡，宜人参养荣汤，八珍汤。,眩晕的中医辨证论治,痰饮：伤寒论之苓桂术甘汤证、金匾要略之泽泻汤证。朱丹溪谓“无痰不作眩”。1）痰饮上泛，清阳蔽阻：胸闷，恶心呕吐，膈下辘辘有声，眩悸不止，头重额痛，多寐，四肢倦怠，舌苔白腻滑润，脉象濡或沉缓。宜二陈汤或温胆汤。如痰饮夹外风者，眩晕呕兼自汗，项强畏风，脉象浮，宜二陈汤加祛风之品如防风、羌活、川芎、细辛、白芷、天南星。临床此类病人多痰湿体质，体肥胖，头晕项强自汗，四肢重，畏风，脉浮缓，苔白腻，用本方化痰湿和胃祛风颇为有效。如脾虚不能运化，痰湿内生，目胀，腹满，便溏，倦怠短气，头眩晕者，健脾祛宜六君子汤益气痰。如水饮上逆，眩晕，呕吐频繁，吐清水涎沫，舌苔白，薄而腻，脉象沉或濡滑，宜小半夏汤降逆化饮和胃。有属脾胃阳虚水停心下，水气上逆隔阻清阳者，临床表现:心下逆满，悸动，气上冲胸，起则头目昏眩，或见小便少，脉象沉紧，舌胖嫩苔白腻，宜苓桂术甘汤。有水饮停于心下，清阳受阻，浊阴上冒，出现头目昏眩，发作时欲倒，舌滑润胖大，脉沉弱或沉紧，宜用泽泻汤补脾利水除饮法治之。有属脾胃虚弱，痰湿内生，头眩烦闷，恶心吐逆，身重，四肢厥冷不能安卧，此为“痰厥”，宜半夏白术天麻汤。,眩晕的中医辨证论治,痰热：口苦尿赤，心烦恶心欲吐，头目眩晕，胀痛，舌苔黄腻，脉象弦滑，宜化痰泄热，用温胆汤加黄连、黄芩，呕吐重者加代褚石以降逆止呕。热痰内结，眩晕耳鸣，心烦懊丧，胸满膈热，口干喜冷，大便秘结，小便赤热，或咽噎不利，粘痰似胶，咯之不出，咽之不下，脉滑实，宜泄热化痰，滚痰丸主之。,眩晕的中医辨证论治,气血瘀阻：多因头部外伤重力打击，脑部气血瘀阻，循行障碍，亦有情志抑郁或患怒伤肝，肝气郁滞，气机不利，血瘀气滞，眩晕头痛。临床表现:多有外伤史，头痛眩晕，心悸不宁，胸闷气短，健忘，精神疲倦，面色青暗，舌质暗有瘀斑或舌紫等。宜血府逐瘀汤加山甲、三七，如口干舌燥有热者加天花粉、知母、丹皮等清热生津之品。如外伤头晕痛，舌暗或有瘀斑者，宜用活络效灵丹加川芎、桃仁、红花、地龙行血活血止痛之剂。如眩晕甚者可加珍珠母、生赭石等镇肝潜阳之品。外伤头眩晕痛、大便秘者，可用复元活血汤行血化瘀泻热通便法治之。外伤眩晕，除用活血化瘀法外，亦可以潜阳平肝法合用，相互协同，疗效较佳。,谢 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